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Establecimiento de Guías de Práctica para los requisitos locales 351
sistemáticas. (iii) Grupos de expertos son convocados y
las directrices son revisadas según los comentarios recibidos.
(iv) El consenso se alcanza en algunas áreas; y
donde el desacuerdo ó la incertidumbre permanecen y
más investigación es necesaria, los desarrolladores describen
esta deficiencia.
Las estrategias de desarrollar las GP han sido
propuestas por diversos grupos en todo el mundo, un
resumen de ellas se describe en la Tabla 2.
¿Cómo clasifica la evidencia
científica a las recomendaciones
de las guías de práctica?
En 1979, el Grupo de trabajo canadiense sobre el Examen
Periódico de Salud hizo los primeros esfuerzos
para caracterizar el nivel de evidencia subyacente a las
recomendaciones de asistencia médica y su fuerza. Desde
entonces, una amplia variedad de métodos han sido
desarrollados para “clasificar” la fuerza de la evidencia
sobre las cuales son hechas las recomendaciones.
Los métodos de clasificación toman en cuenta el
diseño del estudio, los beneficios y daños y el resultado
(Grupo de trabajo canadiense, Grupo de trabajo de los
Servicios Preventivos de Estados Unidos, grupo de trabajo
GRADE, método de SIGNOS, taxonomía de SORT,
etc.). Una descripción de una estrategia para clasificar la
evidencia según la metodología del estudio es descrita
aquí:
• Nivel 1: La evidencia es extraída de revisiones
sistemáticas de ensayos clínicos controlados relevantes
(con meta-análisis cuando es posible)
• Nivel 2: La evidencia es extraída de uno ó varios
ensayos clínicos controlados aleatorizados bien
diseñados
• Nivel 3: La evidencia es extraída de ensayos
clínicos no aleatorios bien diseñados ó estudios
de cohorte bien diseñados ó informes de casos de
análisis (si es posible multicentro ó realizado en
diferentes momentos)
• Nivel 4: La evidencia es extraída de dictámenes
periciales y / ó líderes de opinión (apoyada de ser
posible por los informes de otras declaraciones de
consenso)
La evidencia puede convertirse en recomendaciones
(tipo A, B ó C) y la “fuerza de la evidencia y máximo
beneficio” (Clase A a Clase E), dependiendo que
tan aconsejable es el uso de un tratamiento específico
ó intervención (Clase A = muy aconsejable y Clase E =
evidencia insuficiente).
¿Cómo son evaluadas
las guías de práctica?
La calidad de las guías de práctica clínicas debe ser
evaluada y se han reportado diversos métodos para
conseguirlo. Hay tres etapas básicas de la evaluación:
(i) evaluación durante el desarrollo de las directrices y
antes de su plena difusión y aplicación (evaluación de
inicio); (ii) evaluación de los programas de asistencia
médica en los cuales las directrices desempeñan un papel
central (directrices de evaluación de programa); y
(iii) evaluación de los efectos de las directrices dentro
de ambientes definidos de asistencia médica (evaluación
científica).
La evaluación de las GP también incluye la
identificación de los posibles sesgos del desarrollo de la
guía y la garantía de que las recomendaciones son válidas
y factibles para la práctica. Este proceso de evaluación
tiene en cuenta los beneficios, daños y costos de
las recomendaciones, así como las cuestiones prácticas
unidas a ellas. Por lo tanto, la evaluación de las GP incluye
juicios sobre los métodos usados para su desarrollo,
el contenido de las recomendaciones finales y los
factores unidos a su aceptación.
¿Cómo se aplican
las Guías de Práctica?
El hecho de que la mayoría de las GP han sido publicadas
y luego olvidadas tiene que ver con la falta de
esfuerzos para su aplicación. La aceptación de las GP
requiere una amplia educación entre médicos, administradores
de asistencia médica, políticos, administradores
de beneficios y pacientes y sus familias. Por lo tanto,
las GP deben presentar una estrategia global e integradora
para su realización.
Una estrategia de implementación se basa en informar
y educar a los médicos sobre el contenido de las
directrices. Los enfoques impersonales que utilizan la
difusión únicamente del material escrito ó presentaciones
a grandes audiencias no han tenido mucho éxito. La
educación de una GP específica debe ser personalizada,
involucrar a líderes médicos respetados e incorporar un
alto grado de interacción entre el público objetivo y los
que presentan la información.