タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

ES1-1-1
医 の 倫 理
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 金 沢 医 療 センター 外 科
○… 萱 原 正 都
最 近 の 医 療 界 では 生 殖 医 療 、 移 植 医 療 、 遺 伝 子 医 療 などに 関 して 多
様 性 のある 様 々な 倫 理 的 な 問 題 がみられる。 医 の 倫 理 は 生 命 倫 理 、 生
物 学 的 倫 理 と 関 連 しているが、 医 の 倫 理 は 医 療 行 為 の 本 質 的 な 構 成 要
素 である。 個 人 の 尊 重 、インフォームド・コンセント、 守 秘 義 務 など
の 倫 理 原 則 は 医 師 ・ 患 者 関 係 の 基 本 である。しかしながら、ある 状 況
のなかで 何 が 正 しい 方 法 かに 関 して、 医 師 、 患 者 、 患 者 家 族 、その 他
の 医 療 従 事 者 が 合 意 できないこともある。 治 療 を 第 一 義 とするとして
も、いかなる 治 療 を 選 ぶべきかについて、 判 断 を 要 する 状 況 が 増 えて
いる。 医 師 は 何 が 正 しい 行 動 かを 自 分 で 決 めなくてはならないし、 現
代 では 判 断 の 原 則 についての 公 開 性 が 求 められている。また、 医 療 と
相 性 の 悪 い 経 済 との 関 係 も 無 視 できない。 本 講 演 では 医 の 倫 理 に 関
する 総 論 について、1. 医 の 倫 理 の 特 徴 、2. 医 師 と 患 者 の 関 係 、3. 医 師
と 社 会 ・ 経 済 との 関 係 、4. 医 師 と 医 療 関 係 者 との 関 係 、5. 倫 理 と 医 学
的 研 究 などについて 述 べたい。 医 学 の 本 質 的 な 使 命 は 最 も 危 険 性 が 低
く、 最 小 の 対 価 で 患 者 と 社 会 に 最 大 の 恩 恵 をもたらすことであり、 患
者 にとって 大 きな 不 幸 は 無 知 な 医 師 によって 診 察 されることであるこ
とを 忘 れてはならない。
ES1-2-1
肝 ・ 胆 道 ・ 膵 癌 の 化 学 療 法 ・ 分 子 標 的 治 療
杏 林 大 学 腫 瘍 内 科
○… 古 瀬 純 司
肝 、 胆 道 、 膵 癌 の 治 療 戦 略 において、がん 化 学 療 法 の 役 割 が 益 々 大 き
くなってきている。 本 セミナーではこれらの 疾 患 に 対 する 化 学 療 法 に
ついて 分 子 標 的 治 療 を 含 めた 現 状 と 課 題 について 述 べる。 肝 癌 におい
ては、プラセボ 対 照 による 第 3 相 試 験 の 結 果 、ソラフェニブが 局 所 治
療 の 適 応 とならない 進 行 肝 細 胞 癌 に 対 する 標 準 治 療 として 広 く 用 いら
れている。 承 認 された 当 初 、 手 足 皮 膚 反 応 や 肝 障 害 などの 有 害 事 象 や
早 期 死 亡 など、 安 全 管 理 や 適 正 使 用 が 問 題 となったが、 早 期 の 副 作 用
対 策 やチーム 医 療 により 完 全 管 理 が 確 立 されてきている。さらに、
TACEや 切 除 などの 局 所 治 療 の 補 助 療 法 としての 適 応 拡 大 が 試 みられ
ている。 一 方 、 高 齢 者 やChild-Pugh…Bでの 適 応 など 課 題 も 依 然 多 い。
ソラフェニブに 続 く 多 くの 薬 剤 が 開 発 されているが、 未 だ 新 しい 薬 剤
は 出 てきていない。 胆 道 ・ 膵 癌 の 切 除 不 能 例 や 再 発 例 に 対 する 標 準 治
療 は 全 身 化 学 療 法 であり、 塩 酸 ゲムシタビン(GEM)がkey…drugとし
て 広 く 用 いられている。しかし、その 治 療 成 績 は 十 分 なものとはいえ
ず、 多 くの 新 しい 治 療 法 の 試 みが 行 われてきた。 膵 癌 では、GEM、
S-1、GEM+S-1(GS 療 法 )による 大 規 模 な 第 3 相 試 験 が 行 われ、GEMに
対 するS-1の 非 劣 性 が 証 明 されたが、GS 療 法 の 優 越 性 は 証 明 されな
かった。 分 子 標 的 薬 としてはGEM+エルロチニブが 承 認 されているが、
間 質 性 肺 炎 の 管 理 など 制 限 も 多 い。 新 しい 分 子 標 的 薬 として、 抗
IEGFR 抗 体 薬 などの 国 際 治 験 も 行 われており、 今 後 の 結 果 に 期 待 し
たい。 胆 道 癌 においては 大 規 模 な 第 3 相 試 験 の 結 果 、GEM+CDDP 併
用 療 法 (GC 療 法 )が 標 準 治 療 として 確 立 した。さらにS-1とGS 療 法 の 第
2 相 比 較 試 験 によりGSがより 有 望 と 報 告 され、 今 後 、GC 療 法 との 第 3
相 試 験 が 予 定 されている。 一 方 、 分 子 標 的 薬 の 開 発 は 海 外 でいくつか
行 われているが、 適 応 承 認 に 向 けた 臨 床 試 験 は 全 く 行 われていないと
いっても 過 言 ではない。 肝 ・ 胆 道 ・ 膵 癌 は 予 後 不 良 の 疾 患 であり、 従
来 の 化 学 療 法 では 限 界 がある。 新 しい 分 子 標 的 薬 の 開 発 ・ 導 入 による
予 後 の 改 善 が 期 待 される。
ES1-2-2
肝 癌 および 膵 癌 に 対 する 重 粒 子 線 の 現 状 と 展 望
放 射 線 医 学 総 合 研 究 序 重 粒 子 医 科 学 センター 病 院
○… 山 田 滋 , 篠 藤 誠 , 遠 藤 悟 史 , 安 田 茂 雄 , 今 田 浩 史 ,
鎌 田 正
重 粒 子 線 は 陽 子 線 のシャープな 線 量 分 布 と 中 性 子 線 の 強 力 な 殺 細 胞 効
果 を 有 する 放 射 線 である。 放 射 線 医 学 総 合 研 究 所 では1994 年 より 重 粒
子 線 を 用 いて 固 形 がんに 対 する 治 療 を 施 行 し、2012 年 1 月 までに 約
6500 例 の 治 療 を 実 施 してきた。その 治 療 結 果 から 従 来 放 射 線 抵 抗 性 で
あったがん( 腺 癌 系 や 肉 腫 系 )に 対 しても 極 めて 高 い 局 所 制 御 率 が 得 ら
れてきた。… 肝 細 胞 癌 に 対 する 重 粒 子 線 治 療 は1995 年 6 月 から 臨 床 試 験
が 開 始 され2011 年 2 月 までに403 例 が 治 療 された。15 回 →12 回 →8 回 →4
回 →2 回 の 順 で、これらの 分 割 法 の 安 全 性 と 有 用 性 が 確 かめられた。2
回 /2 日 照 射 法 で 治 療 し、6 月 以 上 経 過 した110 例 の 解 析 では、3 度 以 上
の 重 篤 な 急 性 期 障 害 は 認 められず、37GyEより 高 い 線 量 では3 年 局 所
制 御 率 88%と3 年 生 存 率 73%と 高 い 有 効 性 が 示 された。… 手 術 不 能 であ
る 局 所 進 行 膵 臓 癌 に 対 する 重 粒 子 線 の 臨 床 試 験 が2003 年 4 月 より 開 始
され、2012 年 2 月 まで38.4-52.8GyE/12… 回 /3 週 間 の 線 量 分 割 法 で47 例 に
治 療 が 行 われた。 本 試 験 から 正 常 組 織 障 害 は 極 めて 低 い 傾 向 であった。
局 所 制 御 率 は 高 い 効 果 が 示 されたが、 生 存 率 は 満 足 すべき 数 字 が 得 ら
れなかった。この 原 因 は、 肝 などへの 遠 隔 転 移 の 早 期 出 現 が 原 因 と 考
えられた。これよりGemcitabine(GEM)・ 重 粒 子 線 同 時 併 用 療 法 の 第
I/II 相 試 験 が2006 年 4 月 より 開 始 された。GEM1000mg/m2 併 用 群 でも
DLTの 発 生 率 は 低 く 順 調 に 線 量 増 加 が 行 われた。まだ 十 分 な 期 間 観
察 されていないが、GEM1000mg/m2+ 重 粒 子 線 45.6GyE 以 上 投 与 群 41
例 では2 年 生 存 率 が67%と 良 好 な 結 果 であった。 2003 年 4 月 より 開 始
された 膵 臓 癌 に 対 する 術 前 炭 素 イオン 線 治 療 臨 床 試 験 は8 回 /2 週 間 で
施 行 された。2009 年 8 月 までに25 例 に 対 し、30GyEから36.8GyEまで
線 量 増 加 をおこなった。 現 在 までのところ、 消 化 管 ・ 骨 髄 ・ 皮 膚 等 に
重 篤 な 副 作 用 を 認 めていない。 切 除 例 は20 例 (80%)で、 切 除 例 の5 年
生 存 率 は52%と 極 めて 良 好 な 結 果 が 得 られている。… 重 粒 子 線 は 肝 癌
および 膵 癌 において 患 者 に 過 大 な 負 担 をかけることなく 治 療 成 績 を 向
上 させることが 示 された。
ES1-2-3
膵 臓 がんの 集 学 的 治 療
国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院
○… 小 菅 智 男
膵 臓 がんは 切 除 可 能 であっても 長 期 予 後 が 不 良 であったため、 切 除
手 術 と 補 助 療 法 を 組 み 合 わせた 集 学 的 治 療 の 試 みが 古 くからなされて
きた。しかし、そのほとんどは 少 数 例 の 経 験 や 医 師 の 個 人 的 な 期 待 に
基 づくものであった。 効 果 や 有 害 事 象 を 総 合 して 患 者 の 利 益 になるか
どうかについては 検 証 するためにはランダム 化 比 較 試 験 (RCT)を 行
う 必 要 がある。しかし、 膵 臓 がんについては 切 除 手 術 の 症 例 を 多 数 集
積 することが 困 難 であったため、 信 頼 できるエビデンスはなかなか 得
られなかった。
膵 臓 がんの 集 学 的 治 療 に 関 する 最 初 のRCTは 米 国 のGITSGが1985
年 に 発 表 した 術 後 補 助 化 学 放 射 線 療 法 に 関 するものであった。この 試
験 では、5FUを 用 いた 術 後 化 学 放 射 線 療 法 が 有 効 とされたが、 臨 床 試
験 の 質 には 問 題 があった。その 後 も 補 助 療 法 に 関 するRCTの 実 施 数
は 少 なく、その 結 果 はまちまちであったため、 膵 臓 がんの 補 助 療 法 は
長 年 に 渡 って 標 準 治 療 として 確 立 しなかった。
この 状 態 を 変 えたのはゲムシタビンである。 非 切 除 進 行 膵 がんに 対
する 治 療 薬 としてゲムシタビンが5FUに 取 って 代 わったことを 受 け、
ゲムシタビンを 用 いた 補 助 化 学 療 法 について 臨 床 試 験 が 行 われた。ド
イツとオーストリアで 行 われたCONCO-001 試 験 ではゲムシタビンの
有 用 性 を 示 す 結 果 が 報 告 された。 日 本 でもほぼ 同 時 期 にJSAP-02 試 験
が 行 われ、CONCO-001 試 験 と 類 似 した 結 果 が 得 られた。これにより、
ゲムシタビン 単 剤 による 術 後 補 助 化 学 療 法 が、 切 除 可 能 膵 がんに 対 す
る 標 準 治 療 として 確 立 した。 術 後 補 助 療 法 に 関 しては 多 剤 併 用 化 学 療
法 についてのRCTが 数 多 く 行 われるようになってきた。 本 邦 では、
S-1の 位 置 づけを 検 証 するための 臨 床 試 験 が 行 われている。
膵 臓 がんの 補 助 療 法 として 確 立 したのは 今 のところ 術 後 補 助 化 学 療
法 のみである。 最 近 、 術 前 補 助 療 法 の 試 みが 数 多 くなされるようになっ
てきた。しかし、その 有 用 性 については 十 分 なエビデンスが 得 られて
いない。 倫 理 的 な 問 題 を 起 こさないためにも、 大 規 模 なRCTによる
検 証 が 必 要 である。 化 学 療 法 のほかには 免 疫 療 法 についての 検 討 が 進
められつつあり、その 成 果 が 期 待 されている。
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