タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P97-6 腹 腔 鏡 補 助 下 膵 体 尾 部 切 除 を 施 行 した 径 6cmの 膵 内 分
泌 癌 の 一 例
高 島 平 中 央 総 合 病 院
○… 江 下 恒 統
近 年 膵 腫 瘍 に 対 しても 良 性 または 良 悪 性 境 界 病 変 を 中 心 に 腹 腔 鏡 下 手
術 の 報 告 が 増 加 しているが、 広 く 普 及 しているとは 言 えない。 今 回 膵
内 分 泌 腫 瘍 に 対 して 腹 腔 鏡 下 手 術 を 施 行 したので 報 告 する。 患 者 は65
歳 の 女 性 で、 健 康 診 断 の 腹 部 超 音 波 検 査 で 膵 腫 瘍 指 摘 され 紹 介 となっ
た。 腹 部 造 影 CTで 膵 体 部 に 早 期 層 で 濃 染 される6cmの 富 血 管 性 腫 瘍
を 認 め、 非 機 能 性 内 分 泌 腫 瘍 と 診 断 した。 膵 内 分 泌 腫 瘍 の 良 悪 性 の 鑑
別 は 術 前 には 困 難 であるが、2cmを 超 える 腫 瘍 は 悪 性 の 可 能 性 があり、
径 6cmの 本 例 は 悪 性 の 可 能 性 が 十 分 にあるためD2 郭 清 が 必 要 と 考 え
られた。 膵 体 部 腫 瘍 の 場 合 、その 郭 清 範 囲 は 鏡 視 下 でも 標 本 とen…
blockに 取 れる#11、#18を 除 くと 全 て 正 中 に 存 在 し(#14,12,8)、 腹
腔 鏡 下 手 術 では 摘 出 のための 小 切 開 創 が 必 要 な 事 から、7cmの 小 切 開
創 が 必 要 な 本 例 では、その 創 からD2 郭 清 可 能 と 考 えられ、 腹 腔 鏡 補
助 下 脾 合 併 膵 体 尾 部 切 除 をD2 郭 清 で 施 行 した。 術 後 経 過 良 好 に7 日 目
に 退 院 した。 病 理 はwell-differentiated…adenocarcinomaで、3 年 経 過
した 現 在 再 発 を 認 めていない。 膵 内 分 泌 腫 瘍 に 対 する 腹 腔 鏡 下 手 術 は
一 つの 選 択 肢 と 考 えられた。
P97-7 主 膵 管 途 絶 を 来 したセロトニン 陽 性 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍
の1 切 除 例
浜 松 医 療 センター 外 科
○… 田 村 浩 章 , 西 脇 由 朗 , 福 島 久 貴 , 池 松 禎 人
症 例 は50 歳 代 、 男 性 。 高 血 圧 症 にて 内 服 加 療 を 受 けていた。 近 医 で 施
行 された 腹 部 超 音 波 検 査 で 膵 管 拡 張 を 認 め、 造 影 CTにて 膵 頭 部 に 造
影 効 果 を 有 する 径 7mm 大 の 腫 瘤 を 認 めたため 精 査 加 療 目 的 にて 当 院
を 受 診 した。 理 学 所 見 では 黄 疸 や 腹 痛 はなく 腹 部 は 平 坦 、 軟 で 圧 痛 は
なかった。 血 液 検 査 では 炎 症 所 見 はなく 肝 胆 道 系 酵 素 、アミラーゼ 値
およびHbA1cは 正 常 であった。 腫 瘍 マーカーはCEA、CA19-9ともに
正 常 であった。 内 分 泌 ホルモンはインスリン4.1μU/ml、ガストリン
130pg/mlと 正 常 であった。 腹 部 超 音 波 検 査 では 拡 張 した 主 膵 管 の 膵
頭 部 側 途 絶 部 に 低 エコーの 小 病 変 が 疑 われた。MRIでは 脂 肪 抑 制 T1
強 調 像 で 膵 頭 部 に 径 6~7mm 程 度 の 円 形 に 近 い 低 信 号 病 変 が 疑 われた。
腹 部 造 影 CT 検 査 では 膵 頭 部 の 主 膵 管 に 近 接 して 径 7mm 程 度 の 造 影 効
果 を 有 する 腫 瘤 を 認 め、 主 膵 管 は 同 部 位 から 尾 部 にかけて7mm 程 度
に 拡 張 しており 周 囲 膵 実 質 の 著 明 な 萎 縮 を 伴 っていた。ERCPでは 主
膵 管 は 膵 頭 部 で 比 較 的 急 峻 に 狭 窄 ・ 途 絶 していた。 膵 腫 瘤 はPETで
は 描 出 されなかった。 遠 隔 臓 器 に 腫 瘍 性 病 変 は 認 めなかった。 以 上 よ
り 膵 内 分 泌 腫 瘍 を 第 1に 疑 い、 幽 門 輪 切 除 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行
した。 摘 出 標 本 の 病 理 学 的 検 索 では 膵 頭 部 の 主 膵 管 近 傍 に 径 6mmの
腫 瘍 を 認 め、 腫 瘍 は 線 維 化 を 伴 って 索 状 から 小 胞 巣 状 に 浸 潤 増 殖 し 主
膵 管 に 狭 窄 を 来 していた。 免 疫 染 色 ではクロモグラニンA、シナプト
フィジン、CD56およびセロトニンで 陽 性 であった。リンパ 節 転 移 は
なく、リンパ 管 侵 襲 、 膵 内 神 経 浸 潤 もなかったが 軽 微 な 静 脈 侵 襲 を 認
めた。 以 上 より 高 分 化 型 神 経 内 分 泌 腫 瘍 と 診 断 した。 本 症 例 は 膵 頭 部
の 主 膵 管 近 傍 から 発 生 したと 考 えられる 径 6mmのセロトニン 陽 性 膵
神 経 内 分 泌 腫 瘍 の1 切 除 例 であり、 線 維 化 を 伴 った 腫 瘍 が 浸 潤 性 に 広
がり、 結 果 として 主 膵 管 に 狭 窄 を 来 したと 考 えられた。 主 膵 管 の 狭 窄
を 伴 い 造 影 効 果 を 有 する 膵 小 腫 瘍 性 病 変 ではセロトニン 陽 性 膵 神 経 内
分 泌 腫 瘍 の 可 能 性 を 考 慮 する 必 要 がある。
P97-8 主 膵 管 完 全 閉 塞 のためERCP 時 にガイドワイヤーが 膵
管 から 逸 脱 した 小 型 膵 頭 部 内 分 泌 腫 瘍 の1 切 除 例
京 都 第 二 赤 十 字 病 院 外 科
○… 小 林 利 行 , 森 村 玲 , 岡 島 航 , 原 田 恭 一 , 坂 木 桃 子 ,
山 田 圭 吾 , 松 村 博 臣 , 藤 信 明 , 大 垣 雅 晴 , 谷 口 弘 毅 ,
竹 中 温
はじめに:ERCPは 膵 ・ 胆 道 系 疾 患 の 診 断 および 治 療 に 有 用 であり 広
く 施 行 されているが、 膵 炎 ・ 消 化 管 穿 孔 などの 合 併 症 をきたす 可 能 性
のある 侵 襲 の 大 きい 検 査 である。 合 併 症 が 起 こった 場 合 、 開 腹 時 期 の
判 断 や 周 術 期 管 理 に 難 渋 する 場 合 がある。 今 回 術 前 のERCP 時 にガイ
ドワイヤー 膵 管 から 逸 脱 した 症 例 に 対 して 待 機 的 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除
を 行 い 炎 症 にて 難 渋 した 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 :63 才 女
性 。 既 往 歴 : 糖 尿 病 、 高 血 圧 、アルコール 多 飲 歴 あり。 尿 路 結 石 で
CT 施 行 された 際 に 偶 然 主 膵 管 の 拡 張 を 指 摘 された。MRCPでは 膵 頭
部 で 主 膵 管 が 途 絶 し、 末 梢 膵 管 の 拡 張 を 認 めたものの、 閉 塞 部 周 囲 に
腫 瘤 像 を 指 摘 することができなかった。EUSでは6mmに 拡 張 した 膵
管 の 乳 頭 側 に 径 8mmの 低 エコー 域 を 認 めた。 膵 癌 の 可 能 性 を 否 定 で
きず、ERCPを 施 行 した。 主 膵 管 は 完 全 閉 塞 しており、 主 膵 管 閉 塞 部
の 突 破 を 試 みた 際 にガイドワイヤ-が 膵 管 から 逸 脱 し、 約 2 週 間 の 治
療 を 要 した。 膵 液 細 胞 診 では 確 診 が 得 られず、PET/CTを 施 行 した。
膵 頭 部 ~ 体 部 の 背 側 部 分 に 軽 度 集 積 (SUV=3.4)を 認 めたが、 膵 頭 部 で
は 腫 瘍 と 穿 孔 後 の 炎 症 と 鑑 別 が 困 難 であった。 通 常 型 膵 管 癌 疑 いとし
て 外 科 的 切 除 の 方 針 とした。 術 式 :SSPPD、D2。5 時 間 53 分 。 出 血 量 :
2496g。 輸 血 :RCC8U、FFP6U。 手 術 所 見 :ERCP 後 49 日 目 。 膵 周 囲
および 後 腹 膜 にはけん 化 した 組 織 が 多 数 認 められ、V 周 囲 でも 炎 症 に
よる 癒 着 が 高 度 であったため、 癒 着 剥 離 の 際 に 出 血 量 が 増 加 し 手 術 は
難 渋 した。 病 理 所 見 :chromogranin 染 色 陽 性 であり、 高 分 化 型 内 分
泌 癌 (TS1(10mm),…T1,…n1)と 診 断 した。 考 察 :…ERCP 後 に 膵 損 傷 をき
たした 症 例 で 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 する 場 合 、なるべく 炎 症 を 消 褪
させてから 手 術 を 施 行 したいが、 悪 性 疾 患 であることを 考 慮 すると1
日 も 早 い 手 術 が 望 まれる。 安 全 に 手 術 が 施 行 できると 判 断 する 明 確 な
指 標 はなく、 今 後 も 検 討 が 必 要 である。まとめ: 主 膵 管 が 完 全 閉 塞 を
きたしたためにERCP 時 にガイドワイヤーが 膵 管 から 逸 脱 した 小 型 膵
頭 部 内 分 泌 腫 瘍 の1 切 除 例 を 経 験 した。
P97-9 約 4 年 の 経 過 で 緩 徐 に 主 膵 管 拡 張 を 来 たした 膵 頭 部 非
機 能 性 神 経 内 分 泌 癌 の1 例
新 潟 県 立 がんセンター 新 潟 病 院 外 科
○… 小 海 秀 央 , 土 屋 嘉 昭 , 野 村 達 也 , 金 子 耕 司 , 神 林 智 寿 子 ,
松 木 淳 , 丸 山 聡 , 中 川 悟 , 瀧 井 康 公 , 薮 崎 裕 ,
佐 藤 信 昭 , 梨 本 篤
症 例 は39 歳 男 性 。2007 年 検 診 の 腹 部 エコーにて 主 膵 管 拡 張 を 指 摘 され、
以 後 緩 徐 に 主 膵 管 拡 張 が 進 行 するため、2011 年 6 月 精 査 加 療 目 的 に 当
院 を 紹 介 受 診 した。アルコール 摂 取 は 機 会 飲 酒 程 度 で 膵 炎 の 既 往 はな
い。 自 覚 症 状 は 認 めず、 血 液 所 見 でも 糖 尿 病 はなく、 各 種 腫 瘍 マーカー
も 正 常 であった。CTでは 主 膵 管 全 体 に 著 明 な 拡 張 および 膵 体 尾 部 の
膵 実 質 の 萎 縮 を 認 めるほか、 腫 瘤 としてははっきりしないが 膵 頭 部 に
造 影 される 境 界 不 明 瞭 な 領 域 を 認 めた。MRIでは 膵 頭 部 にT1W1 低 信
号 、T2W1 等 信 号 で 早 期 から 持 続 濃 染 する15mm 大 の 領 域 を 認 めた。
径 40mm 大 に 拡 張 した 主 膵 管 内 に 結 節 性 病 変 はなく、また 明 らかな 膵
胆 管 合 流 異 常 は 認 めなかった。FDG-PETでは 膵 を 含 めて 異 常 集 積 は
認 めなかった。なおERCP、EUSは 嘔 吐 反 射 が 非 常 に 強 いため 施 行 さ
れなかった。 膵 管 拡 張 の 原 因 を 特 定 できないが、 膵 腫 瘍 を 否 定 できず、
また 膵 管 拡 張 による 膵 実 質 の 萎 縮 および 機 能 低 下 を 来 たしうるため 手
術 適 応 とした。 開 腹 所 見 では 膵 頭 部 に 固 い 腫 瘤 を 触 知 し、 術 中 エコー
で 膵 頭 部 の 主 膵 管 の 腹 側 に 接 して15mm 大 の 低 エコー 性 腫 瘤 が 描 出 さ
れ、ソナゾイドエコーでは 内 部 に 豊 富 な 血 流 を 認 めた。 他 に 明 らかな
転 移 所 見 は 認 めなかった。 膵 頭 部 腫 瘍 による 壁 外 性 の 主 膵 管 圧 迫 が 主
膵 管 拡 張 の 原 因 と 判 断 し、 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 した。
病 理 組 織 検 査 では 膵 実 質 から 膵 管 周 囲 に 浸 潤 する 腫 瘍 で、 免 疫 染 色 で
はchromogranin…A 陽 性 、synaptophysin 陽 性 であり、 高 分 化 型 神 経 内
分 泌 癌 、NETG2と 診 断 された。 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 では、 通 常 型 膵 管
癌 に 比 して 膵 管 の 狭 窄 や 拡 張 を 来 たすことは 少 なく、 本 例 のように 長
い 時 間 経 過 で 著 明 な 主 膵 管 拡 張 を 認 めた 例 は 稀 である。 本 症 例 では 体
外 式 エコー、CT、MRIでは 腫 瘍 の 存 在 の 確 定 には 至 らず、 術 中 エコー
で 腫 瘍 の 存 在 を 確 認 できた。EUSが 施 行 できていればEUS-FNAも 含
めて 術 前 から 診 断 を 確 定 でき、さらに 膵 管 拡 張 が 軽 度 の 段 階 から 腫 瘍
の 存 在 を 確 認 できた 可 能 性 がある。
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