タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P89-9 乳 頭 形 成 術 の 検 討
山 形 大 学 第 一 外 科
○… 竹 下 明 子 , 平 井 一 郎 , 森 谷 敏 幸 , 渡 邊 利 広 , 福 元 剛 ,
木 村 理
Vater 乳 頭 部 は 解 剖 学 的 に 複 雑 な 場 所 であり, 乳 頭 部 病 変 の 手 術 は,
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 要 することが 多 い.しかし, 病 変 によっては 膵
頭 十 二 指 腸 切 除 術 では 侵 襲 が 過 大 であるため, 当 科 では 様 々な 乳 頭 部
の 病 変 に 対 して 乳 頭 切 除 および 乳 頭 形 成 を 行 なっている. 今 回 過 去 10
年 間 に 乳 頭 形 成 術 を 施 行 した10 例 について 検 討 した.【 症 例 】21~82
歳 ( 平 均 59.4 歳 )の 男 性 9 例 , 女 性 1 例 である. 疾 患 の 内 訳 は 乳 頭 部 癌 4 例 ,
腺 腫 3 例 , 乳 頭 炎 1 例 ,カルチノイド1 例 ,divisum…1 例 である. 乳 頭 部
癌 の4 例 はいずれもm 癌 であり,このうち2 例 は 術 後 の 病 理 組 織 検 査 で
癌 と 診 断 された.また, 術 中 迅 速 病 理 組 織 検 査 によって 全 例 の 切 除 断
端 陰 性 を 確 認 している.【 手 術 】 乳 頭 切 除 術 + 乳 頭 形 成 8 例 , 乳 頭 形 成
1 例 , 副 乳 頭 形 成 1 例 を 施 行 した. 手 術 時 間 は 平 均 311 分 , 出 血 量 は 平
均 124mlであった. 乳 頭 形 成 術 はまず 乳 頭 部 対 側 の 十 二 指 腸 壁 を 切 開
し, 胆 嚢 管 にAtom…tubeを 挿 入 して, 乳 頭 の 胆 管 開 口 部 を 確 認 する.
膵 管 の 開 口 部 を 確 認 し, 膵 管 tubeなどを 挿 入 してlumenを 確 保 してお
く. 挿 入 したtubeをガイドとして 腫 瘍 を 切 除 する. 乳 頭 形 成 は 胆 管 径
が 細 い 場 合 には 胆 管 を 切 り 上 げていき 十 分 な 太 さを 確 保 し 全 周 性 に 胆
管 粘 膜 と 十 二 指 腸 粘 膜 を 縫 合 する. 同 様 に 膵 管 粘 膜 と 十 二 指 腸 粘 膜 と
を 縫 合 し, 胆 管 粘 膜 と 膵 管 粘 膜 の 間 も2~3 針 縫 合 する. 胆 管 には 最 初
に 挿 入 したAtom…tubeをそのまま 留 置 し, 膵 管 には 膵 管 tubeなどを 挿
入 しlost…stentとしている.【 経 過 】 術 後 経 過 は 良 好 であり, 軽 度 の 肝
機 能 障 害 や 胃 排 出 遅 延 を 認 めた 症 例 でも 平 均 26 日 で 退 院 している. 長
期 経 過 としては 腫 瘍 性 病 変 に 対 して 乳 頭 切 除 術 および 乳 頭 形 成 を 行
なった8 例 のうち, 乳 頭 癌 症 例 2 例 に 再 発 を 認 め 経 過 観 察 しているが,
その 他 の6 症 例 に 再 発 は 認 めていない.また, 乳 頭 形 成 部 の 狭 窄 や 胆
管 炎 , 膵 炎 の 発 生 なども 認 めていない.【 結 語 】 乳 頭 形 成 術 は 症 例 を
適 切 に 選 択 することで, 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 回 避 することが 可 能 で
あり 有 用 な 術 式 と 考 えられる.
P89-10 十 二 指 腸 副 乳 頭 カルチノイドの1 例
豊 田 厚 生 病 院 外 科
○… 深 見 保 之 , 水 野 敬 輔 , 世 古 口 英 , 小 林 聡 , 渡 邉 博 行 ,
伊 藤 哲 , 冨 田 明 宏 , 大 西 桜 , 門 松 由 佳 , 白 月 遼 ,
塩 見 正 哉
【はじめに】 直 腸 GISTの 術 前 検 査 で 偶 然 発 見 された 十 二 指 腸 副 乳 頭
カルチノイドの 切 除 例 を 経 験 したので 報 告 する.【 症 例 】70 歳 の 男 性 で,
便 秘 を 主 訴 に 前 医 受 診 し 直 腸 壁 外 性 GISTと 診 断 され, 手 術 目 的 で 当
院 紹 介 となった. 造 影 CT 検 査 で 下 部 直 腸 を 圧 排 する70mm 大 の 骨 盤
内 腫 瘍 を 認 め 内 部 壊 死 を 伴 っていた.また 同 時 に 十 二 指 腸 乳 頭 側 に
15mm 大 の 造 影 効 果 を 伴 う 腫 瘍 を 認 めた. 直 腸 はEUS 下 FNAを 施 行 し
GISTと 確 定 診 断 された. 十 二 指 腸 の 腫 瘍 は 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 で
十 二 指 腸 副 乳 頭 に15mm 大 の 粘 膜 下 腫 瘍 を 認 め, 生 検 でクロモグラニ
ンA 陽 性 を 示 しカルチノイドと 術 前 診 断 した. 以 上 から 直 腸 GIST,
十 二 指 腸 副 乳 頭 カルチノイドの 診 断 で2 期 的 手 術 を 予 定 した.まずは
じめ 直 腸 GISTに 対 し 腹 会 陰 式 直 腸 切 断 術 を 施 行 し, 術 後 経 過 良 好 で
術 後 第 12 病 日 に 一 度 退 院 した. 続 いて 十 二 指 腸 副 乳 頭 カルチノイドに
対 しリンパ 節 郭 清 を 伴 う 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した.
【 結 語 】 十 二 指 腸 副 乳 頭 カルチノイドは 他 部 位 に 生 じたカルチノイド
に 比 べ,リンパ 節 転 移 の 頻 度 が 高 いと 報 告 されており, 系 統 的 リンパ
節 郭 清 を 伴 った 術 式 を 考 慮 すべきである.
P89-11 胃 全 摘 術 後 8 年 目 に 腹 腔 内 腫 瘤 を 契 機 に 診 断 された 憩
室 内 結 石 を 伴 う 十 二 指 腸 傍 乳 頭 憩 室 の1 例
日 本 赤 十 字 社 和 歌 山 医 療 センター 外 科
○… 横 山 智 至 , 桑 原 道 郎
【はじめに】 十 二 指 腸 傍 乳 頭 憩 室 は 存 在 しても 治 療 対 象 になることは
ほとんどないが, 胆 管 炎 ・ 膵 炎 などのLemmel 症 候 群 を 繰 り 返 す 場 合 , 憩
室 自 体 が 出 血 , 憩 室 炎 , 穿 孔 などの 合 併 症 を 伴 う 場 合 , 経 過 観 察 中 に 結 石
が 形 成 される 場 合 などは 手 術 適 応 となる. 今 回 我 々は, 胃 癌 術 後 の 経 過
観 察 中 に 腹 腔 内 腫 瘤 を 契 機 に 診 断 された 憩 室 内 結 石 を 伴 う 十 二 指 腸 傍
乳 頭 憩 室 の1 例 を 経 験 したので 報 告 する.【 症 例 】75 歳 男 性 .8 年 前 に 胃
癌 にて 胃 全 摘 , 脾 摘 術 施 行 .(por1,se,n0,stageII) 近 医 で 腹 部 超 音 波 検 査
にて 膵 頭 部 に 径 40mm 大 の 腫 瘤 を 認 め, 精 査 目 的 に 当 科 紹 介 .CT,MRIで
は 十 二 指 腸 下 行 脚 背 側 , 膵 頭 部 右 側 近 傍 に40mm 大 の 腫 瘤 を 認 めた.ま
た 腫 瘤 の 壁 外 圧 排 によると 思 われる 総 胆 管 拡 張 も 認 めた. 単 純 CTでは
低 吸 収 域 と 高 吸 収 域 とが 数 層 に 重 なった 同 心 円 状 を 示 していた.3 年 前
のCTでも 同 部 位 に20mm 大 の 同 様 の 病 変 を 認 めた. 自 覚 症 状 無 く, 血 液
生 化 学 検 査 でも 腫 瘍 マーカーの 軽 度 上 昇 を 認 めるのみであった. 断 端
神 経 腫 や 神 経 原 性 腫 瘍 など 緩 徐 な 増 大 傾 向 を 有 する 腫 瘍 性 病 変 などが
強 く 疑 われたが 確 定 診 断 には 至 らなかった. 最 終 的 に 胃 癌 再 発 を 含 め
悪 性 の 可 能 性 も 否 定 できず, 十 分 なインフォームドコンセントのもと
手 術 施 行 . 開 腹 所 見 では 腫 瘤 は 比 較 的 周 囲 と 境 界 明 瞭 , 弾 性 軟 で 内 部 に
硬 結 を 触 知 .また 膵 実 質 とは 連 続 しておらず, 十 二 指 腸 下 行 脚 背 側 と 直
接 連 続 していた. 腫 瘤 の 壁 を 一 部 切 開 し 内 腔 を 確 認 すると 黄 褐 色 調 の
胆 泥 を 含 む2cm 前 後 の 結 石 を 多 数 認 め, 乳 頭 部 を 直 接 確 認 できた. 以 上
より 憩 室 内 結 石 を 伴 う 十 二 指 腸 傍 乳 頭 憩 室 と 診 断 . 乳 頭 部 を 確 認 しな
がら 胆 管 , 膵 管 を 損 傷 しないように 憩 室 を 完 全 切 除 した. 胆 摘 術 施 行 後 ,
胆 嚢 管 より 術 中 胆 道 造 影 にて 胆 管 , 膵 管 等 の 狭 窄 の 無 いことを 確 認 し
手 術 終 了 した. 術 後 第 8 病 日 軽 快 退 院 した.【 結 語 】 術 前 診 断 が 困 難 であっ
た 憩 室 内 結 石 を 伴 う 十 二 指 腸 傍 乳 頭 憩 室 を 経 験 した. 本 症 例 では 胃 全
摘 術 後 のRoux-en-Y 再 建 によって 十 二 指 腸 がblind…loopとなり, 腸 管 内
容 とくに 胆 汁 がうっ 滞 し,このことが 十 二 指 腸 憩 室 内 における 結 石 の
形 成 機 転 およびそれに 伴 う 憩 室 増 大 に 関 与 したのではと 類 推 された.…
P90-1 MRCP 欠 損 像 の 偽 病 変 について: 特 に 総 胆 管 の 欠 損 像 を
中 心 に
社 会 保 険 桜 ヶ 丘 総 合 病 院 外 科
○… 石 田 航 太 , 石 井 雄 二 , 鈴 木 俊 雅
胆 膵 領 域 でMRIが 汎 用 されるようになったが、MRCPの 登 場 によると
ころが 大 きい。 従 来 のERCPに 比 較 し 非 侵 襲 であり、またDIC-CTの
ようなヨード 造 影 剤 を 使 用 する 必 要 もなく 安 全 性 が 確 保 された 検 査 法
である。また、 機 材 および 撮 影 法 などの 進 歩 に 伴 いMRCPの 精 度 は 増
してきたが、どうしても 偽 病 変 の 存 在 に 遭 遇 する。そこで 日 常 的 診 療
において 特 に 総 胆 管 結 石 の 診 断 にMRCPの 検 査 頻 度 は 高 いが、どのよ
うな 偽 病 変 が 存 在 するのかを 検 討 した。 平 成 21 年 11 月 から 平 成 23 年 11
月 までの 期 間 に 当 院 で 施 行 されたMRCP 検 査 は343 例 である。そのう
ち 他 の 検 査 法 との 組 み 合 わせにより 総 胆 管 における 偽 病 変 と 診 断 され
たのは12 例 (3.5%)であった。 代 表 的 なのは、 解 剖 学 的 変 位 に 関 連 し、
右 肝 動 脈 が 総 胆 管 の 後 方 を 横 断 したときに 生 ずる 圧 迫 による 陰 影 欠 損
像 を 呈 した5 例 ( 部 位 と 直 線 状 の 欠 損 像 で 鑑 別 )、またphnemobiliaによ
るものと 思 われる 欠 損 像 が4 例 、さらに 胆 汁 の 物 理 的 な 流 れによる 欠
損 像 と 考 えられた3 例 であった。 結 語 :MRCPの 偽 病 変 と 考 えられた
欠 損 像 について 当 院 で 施 行 された 症 例 から 検 討 した 結 果 、 前 述 した 三
つの 原 因 が 考 えられた。
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