タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

SL3-1-1
肝 解 剖
千 葉 県 がんセンター 消 化 器 外 科
○… 趙 明 浩 , 山 本 宏 , 貝 沼 修
今 日 ,… 肝 臓 内 視 鏡 手 術 はその 適 応 および 術 式 を 拡 大 させながら 爆 発 的
に 普 及 してきており,… 近 い 将 来 ,… 開 腹 手 術 を 凌 駕 する 手 術 が 展 開 して
くることすら 予 想 される.…しかし 内 視 鏡 手 術 の 欠 点 はいうまでもなく
触 診 ができないことであり,…また 術 中 超 音 波 検 査 も 開 腹 手 術 ほどの 自
由 度 はない.…したがって 術 前 に 腫 瘍 の 局 在 や 周 囲 のグリソンや 肝 静 脈
を 含 めた 局 所 解 剖 を 十 分 に 把 握 しておくことが 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 を 安 全
に 試 行 する 必 須 条 件 である.…Couinaudに 代 表 される 肝 区 域 分 類 は 従 来
屍 体 肝 で 検 討 されてきた.… しかし 今 日 ,…MDCTやMRIなどの 目 覚 まし
い 進 歩 により 生 体 肝 をあらゆる 角 度 から3 次 元 で 検 討 することが 可 能
となった.… 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 での 肝 下 面 を 拳 上 (あるいは 胆 嚢 と 円 靭 帯
を 頭 側 に 牽 引 )して 肝 門 を 展 開 したScopeからの 視 野 を 想 定 した 場 合 ,…
やはり 尾 側 からの3 次 元 画 像 を 検 討 することが 有 用 と 考 えられる.… 尾
側 からの 門 脈 3 次 元 画 像 は 左 右 対 称 をなしており, 胎 生 期 の 肝 の 左 右
対 称 を 生 後 も 保 持 していることが 垣 間 見 える.…つまり 門 脈 本 幹 が 左 右
門 脈 に 分 岐 し, 左 門 脈 が 外 側 に 走 るG2と 腹 側 に 立 ち 上 がるUPに 分 岐
する.… 右 門 脈 も 外 側 の 後 区 域 枝 と 腹 側 の 前 区 域 枝 に 分 岐 する.…UPから
左 右 門 脈 ,… 前 区 域 枝 が 弓 型 (ventral…arch)を 形 成 している. 肝 門 部 胆
管 はこの 門 脈 のventral…archの 腹 側 を 走 行 し,… 稀 に 南 廻 りの 例 外 はあ
るが,… 基 本 的 にはB2,…B4,…および 後 区 域 枝 ,… 前 区 の 背 側 枝 はUPおよび 前
区 域 の 頭 側 を 乗 り 越 えて 走 行 する.… 胆 管 の 合 流 形 態 には 多 くの 変 異 が
あるが, これらの 変 異 はグリソン 鞘 内 で 起 こっている.… 肝 静 脈 も3 本
の 主 肝 静 脈 ( 左 中 右 肝 静 脈 )が 基 本 で,… その 間 をumbilical…fissure…vein
とanterior…fissure…vein…(V8)が 走 行 ,… 外 側 をsuperficial…veinが 走 行 す
る.… そして 門 脈 分 岐 と 肝 静 脈 合 流 が 鋳 型 のように 噛 み 合 っている.… こ
れらの 基 本 形 と 個 々の 症 例 の 形 態 を 把 握 し,… さらにiPadに 代 表 される
タブレットの 術 野 への 持 ち 込 み 等 により 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 への
navigation…surgeryが 期 待 される.
SL3-1-2 肝 エネルギーデバイス( 自 動 縫 合 器 の 使 用 法 も 含 む)
九 州 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科 ( 第 二 外 科 )
○… 池 田 哲 夫 , 真 野 洋 平 , 戸 島 剛 男 , 森 田 和 豊 , 橋 本 直 隆 ,
増 田 稔 郎 , 池 上 徹 , 吉 住 朋 晴 , 調 憲 , 前 原 喜 彦
【 背 景 】 腹 腔 鏡 下 の 肝 や 膵 臓 切 除 術 は 低 侵 襲 な 手 術 手 技 として 世 界 的
に 急 速 に 普 及 している。しかし 実 質 臓 器 の 切 離 に 用 いているEnergy…
Device 及 び 切 断 縫 合 器 は 本 来 、 血 管 や 消 化 管 などの 管 腔 臓 器 の 閉 鎖
と 切 断 を 目 的 に 開 発 された 器 具 である。【 目 的 】 現 在 、 使 用 可 能 な 主
なEnergy…Device 及 び 縫 合 切 離 器 の 特 徴 を 実 験 的 に 明 らかにし、 適 切
な 選 択 と 使 用 方 法 を 検 討 することによって、 肝 や 膵 臓 など 実 質 臓 器 の
切 離 に 適 した 器 具 の 開 発 に 役 立 てること。【 使 用 器 具 】 食 用 ブタの 肝
および 膵 切 離 を 現 在 使 用 している、1.… 従 来 からのMonopolarと 電 圧 を
制 御 可 能 にした 高 周 波 電 気 装 置 。2.…Bipolarと 把 持 組 織 の 温 度 制 御 機
能 を 有 した 高 周 波 電 気 装 置 。3. 超 音 波 凝 固 装 置 。4.…Linear 型 機 械 吻 合
器 を 用 いておこない、 出 血 制 御 能 、 凝 固 時 の 中 心 及 び 周 囲 の 温 度 と 拡
散 の 程 度 、 胆 管 および 膵 管 の 切 離 部 の 耐 圧 能 、 周 囲 組 織 への 影 響 およ
び 組 織 学 的 な 検 討 した。【ブタ 肝 切 離 の 方 法 】30Kg 程 度 の 食 用 ブタを
用 いて 腹 腔 鏡 下 に4つの 肝 葉 の 抹 消 1/3 程 度 の 部 分 を 単 一 の 器 具 を 用 い
て 切 除 を 施 行 。【 単 一 器 具 での 肝 切 離 の 結 果 】いずれのEnergy…
Deviceでも 主 に 肝 静 脈 周 囲 での 出 血 の 制 御 が 不 可 能 であり 切 除 を 完
遂 できなかった。 制 御 できない 原 因 として、 組 織 との 粘 着 と 炭 化 、そ
して 出 血 が 起 こると 更 に 熱 せられた 血 液 が 器 具 に 粘 着 し 本 来 の 機 能 を
発 揮 できなくなり、 大 量 の 出 血 につながったと 考 えられた。【 出 血 時
の 対 処 法 】 術 中 に 肝 切 離 に 用 いる 肝 実 質 凝 固 器 具 としてはa.… 肝 実 質 に
突 き 刺 して 使 用 する 針 型 のRadiofrequencyな 器 具 。b.… 生 理 食 塩 水 を
滴 下 するMonopolar 高 周 波 装 置 。があるが 出 血 時 の 制 御 には 血 液 を 可
能 な 限 り 吸 引 し 圧 迫 止 血 しながら、bの 生 理 食 塩 水 を 滴 下 しながら 周
囲 組 織 を 凝 固 し 最 終 的 に 血 管 を 封 印 する 方 法 が 有 効 であった。【まと
め】 肝 切 離 は 病 変 の 部 位 と 大 きさによって 切 離 面 積 が 異 なり、 切 離 器
具 には 凝 固 ( 封 印 ) 能 、 切 離 速 度 と 周 囲 の 組 織 の 損 傷 程 度 の3つの 因 子
が 重 要 と 考 えられ、 理 想 的 な 器 具 の 開 発 が 望 まれる。
SL3-1-3
腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 基 本 的 手 技 とトラブルシュー
ティング
東 邦 大 学 外 科
○… 大 塚 由 一 郎 , 金 子 弘 真
肝 腫 瘍 に 対 する 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 (LH)は、 根 治 性 と 低 侵 襲 性 を 提 供
しうる 新 たな 外 科 的 治 療 の 選 択 肢 として 今 後 ますますの 普 及 が 見 込 ま
れる。LHを 安 全 に 行 うためには 外 側 区 域 切 除 や 境 界 明 瞭 な 病 変 に 対
する 肝 下 領 域 での 部 分 切 除 など、 好 ましい 適 応 症 例 ・ 術 式 における 基
本 技 術 の 習 得 が 必 須 である。 最 近 では 肝 頭 背 側 領 域 での 切 除 や 外 側 区
域 切 除 以 外 の 系 統 切 除 などへも 適 応 拡 大 が 試 みられているが、 好 適 応
でのLHに 比 し 術 野 確 保 や 視 野 展 開 、スタッフ 間 での 協 調 動 作 、 手 術
器 具 の 選 択 と 出 血 制 御 など、 全 てに 至 りより 高 い 精 度 が 求 められる。
一 方 で 術 中 トラブルに 遭 遇 することも 増 え、それらを 克 服 していくた
めの 的 確 なシューティングも 欠 かせない。LHで 起 こりうる 主 なトラ
ブルは 脈 管 損 傷 である。それらの 回 避 あるいは 対 処 についてのポイン
トを 挙 げる。1.… 手 術 をより 具 体 的 にプランニングし、 使 用 物 品 は 万 全
に 準 備 する。2.… 手 術 器 具 にAll…in…oneなものはないが、“ 術 者 の 手 ”と
しての 器 具 の 特 徴 を 十 分 理 解 し、 同 時 にそれらを 過 信 しない。3.… 硬 変
肝 では、Pre-coagulationも 用 い、 出 血 を 未 然 に 防 ぐ 努 力 をはらう。4.…
肝 離 断 面 の 両 側 を 直 視 できるよう 術 野 を 展 開 し、 必 要 であればトラ
カール 追 加 や、カメラ 用 トラカールの 位 置 変 更 を 考 慮 する。5.… 肝 内 外
でのグリソン 脈 管 や 肝 静 脈 の 分 枝 ・ 根 部 の 処 理 では、 鉗 子 やテーピン
グなどで 必 ず 脈 管 の“ 裏 をとる”。6.… 出 血 時 は 止 血 綿 やガーゼなどで
まず“ 圧 迫 ”し、 背 側 から 鉗 子 などで 肝 を 拳 上 し 出 血 量 をコントロー
ルしたうえで 凝 固 ・クリップ・ 縫 合 などの 判 断 をする。7.… 同 時 に 複 数
の 出 血 を 生 まないよう 注 意 する、などである。これらは 開 腹 術 となん
ら 変 わりはないが、 術 者 ・ 助 手 間 での 協 調 作 業 の 多 い 鏡 視 下 手 術 では、
より 認 識 を 共 通 していく 必 要 がある。さらに8.… 止 血 、 術 野 展 開 、
Surgical…margin 確 保 のためのHand…assistやHybrid 手 技 によるバック
アップも 有 効 なリカバリー 策 であるが、 時 を 逸 せず 導 入 する 判 断 が 大
切 である。 症 例 の 蓄 積 とともに、トラブルを 未 然 に 防 ぐ 努 力 と 生 じた
場 合 の 多 くの“ 引 き 出 し”が 安 全 なLHの 完 遂 ・さらなる 質 の 向 上 ・
適 応 拡 大 へと 導 くと 考 える。
SL3-1-4 肝 教 育 ( 術 式 の 定 型 化 を 含 む)
岩 手 医 科 大 学 外 科
○… 佐 々 木 章 , 新 田 浩 幸 , 高 原 武 志 , 伊 藤 直 子 , 長 谷 川 康 ,
藤 田 倫 寛 , 若 林 剛
1991 年 に 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 が 報 告 されたが、 安 全 性 、 侵 襲 性 などの 点
から 普 及 するには 至 らず、 限 定 された 施 設 で 実 施 されていた。1996 年
にAzagraらが、 肝 良 性 腫 瘍 に 対 する 腹 腔 鏡 下 肝 外 側 区 域 切 除 術 を 報
告 して 以 来 、 肝 臓 外 科 と 内 視 鏡 外 科 に 熟 練 した 施 設 で、 腹 腔 鏡 下 肝 切
除 術 が 報 告 されるようになった。われわれは、1997 年 に 転 移 性 肝 癌 に
対 して 腹 腔 鏡 下 肝 外 側 区 域 切 除 術 を 開 始 、その 後 に 手 技 を 定 型 化 し、
2012 年 2 月 までに 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 143 例 、 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 切 除 術
136 例 を 施 行 した。2008 年 に 開 催 された 国 際 コンセンサス 会 議
「Louisville…Statement…2008」の 開 催 を 契 機 に 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 が 注
目 され、 世 界 で 急 速 に 普 及 するようになった。そして、わが 国 では、
2010 年 に 肝 部 分 切 除 術 、 外 側 区 域 切 除 術 が 保 険 収 載 され、その 適 応 は
拡 大 されている。 特 に 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 は、 従 来 の 開 腹 手 術 と 比
較 して 体 壁 破 壊 を 最 小 にできる 点 、 繰 り 返 す 治 療 の 可 能 性 がある 肝 癌
に 対 して 患 者 への 負 担 が 少 ない 点 から 低 侵 襲 な 手 術 法 であり、 今 後 の
さらなる 普 及 が 期 待 される。 当 教 室 では、 術 式 別 に 使 用 器 具 ・ 機 器 の
統 一 、 手 術 手 技 において 術 者 ・ 助 手 の 役 割 を 定 型 化 し、 若 手 外 科 医 を
教 育 している。 今 後 は、 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 普 及 にともない、 若 手 外
科 医 が 開 腹 下 に 肝 切 除 術 を 修 練 する 機 会 も 減 少 することが 予 測 される。
本 講 演 では、 定 型 化 された 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 ( 亜 区 域 切 除 術 、 外
側 区 域 切 除 術 、 葉 切 除 術 )、 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 切 除 術 の 手 技 を 含 め、 若
手 外 科 医 に 対 する 教 育 を 述 べる。
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