タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P98-5 30 代 女 性 の 膵 SolidPseudopapillary
Neoplasm(SPN)に 対 し 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施
行 した2 例
三 井 記 念 病 院 消 化 器 外 科
○… 阿 部 勇 人 , 南 村 圭 亮 , 真 船 健 一
膵 Solid…Pseudopapillary…Neoplasm(SPN)は 若 年 女 性 に 多 い 良 悪 性 境
界 病 変 である。 我 々は 膵 体 尾 部 に 発 生 した30 代 女 性 のSPNに 対 し 腹 腔
鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 した2 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 1】
36 歳 女 性 。 健 診 の 胃 透 視 検 査 にて 胃 の 圧 排 像 を 認 め 外 来 受 診 。US/
EUS: 膵 尾 部 に3.8cmの 内 部 不 均 一 な 低 エコー 腫 瘤 、CT: 内 部 不 均 一
で 石 灰 化 を 伴 う 低 吸 収 の 腫 瘤 、MRCP: 嚢 胞 性 病 変 で 膵 管 に 異 常 所 見
なし。 膵 尾 部 のSPNを 疑 い、 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 施 行 。 病 理 結 果
では 厚 い 石 灰 化 した 被 膜 に 包 まれた 充 実 成 分 と 凝 血 を 容 れる 嚢 胞 成 分
が 混 在 する 腫 瘍 を 認 めた。 免 疫 組 織 化 学 的 にはNSE(+),α
1-antitrypsin(+),vimentin(+),chromograninA(-)であり、SPNと 診 断
した。 術 後 膵 液 瘻 (gradeB)を 認 めたが、ドレーン 管 理 にて 保 存 的 に
軽 快 し 術 後 53 日 目 に 退 院 となった。また 病 理 組 織 学 的 に 脈 管 侵 襲 を 認
めたが 術 後 6ヶ 月 で 再 発 を 認 めない。【 症 例 2】30 歳 女 性 。5 年 前 より 膵
尾 部 腫 瘍 を 指 摘 されていたが、 経 過 観 察 となっていた。 当 科 でのセカ
ンドオピニオン 受 診 ののち 手 術 希 望 となった。US/CT/EUS: 膵 尾 部
に3.4cmの 辺 縁 に 石 灰 化 を 伴 う 充 実 成 分 を 伴 う 嚢 胞 性 病 変 、MRI:
T1WI/ 高 信 号 T2WI/ 低 信 号 。SPN 疑 いとして、 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部
切 除 術 施 行 。 病 理 結 果 では 石 灰 化 した 被 膜 に 覆 われた 多 房 性 嚢 胞 性 腫
瘍 であり、 細 胞 異 型 に 乏 しい 所 見 であった。 免 疫 組 織 化 学 的 にはNSE
(±),α1-antitrypsin(±),vimentin(±),chromograninA(-),…
synaptophysin(-)であり、SPNに 矛 盾 しない 所 見 であった。 術 後 膵 液
瘻 (GradeA)を 認 めたが、 術 後 30 日 に 退 院 となった。【まとめ】 若 年 女
性 に 多 い 低 悪 性 度 のSPNに 対 する 腹 腔 鏡 手 術 は 低 侵 襲 でかつ 美 容 面 で
も 有 用 である。しかし、 自 動 縫 合 器 による 膵 切 離 の 安 全 性 は 報 告 され
ているものの、 本 2 症 例 のように 一 定 の 確 率 で 術 後 に 軽 症 の 膵 液 瘻 が
認 められるため、より 確 実 な 膵 切 離 法 が 求 められる。また、 脈 管 侵 襲
などの 再 発 のリスク 因 子 を 時 に 認 めることもあるため 慎 重 な 術 後 経 過
観 察 が 必 要 である。
P98-6 腹 腔 鏡 下 膵 中 央 切 除 術 (Lap-CP)の 手 術 手 技 について
日 本 医 科 大 学 外 科
○… 山 初 和 也 , 中 村 慶 春 , 松 本 智 司 , 田 尻 孝 , 内 田 英 二
【 緒 言 】 当 教 室 では、 低 侵 襲 術 式 として 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 を2004 年 に
導 入 し、 現 在 まで…87 例 に 施 行 しその 有 用 性 について 報 告 してきた。
今 回 低 侵 襲 術 式 であり、なおかつ 機 能 温 存 効 果 も 併 せ 持 つ 腹 腔 鏡 下 膵
中 央 切 除 術 (Lap-CP)に 対 する 我 々の 手 術 手 技 の 工 夫 点 について 報 告
する。【 適 応 】Lap-CPは、 膵 内 分 泌 腫 瘍 や 膵 嚢 胞 性 疾 患 などの 低 悪 性
度 腫 瘍 性 病 変 が、 膵 頸 部 から 膵 体 部 右 側 に 存 在 し、 核 出 術 の 適 応 がな
い 場 合 に 施 行 される。 浸 潤 性 膵 管 癌 に 対 する 適 応 はない。【 手 術 手 技 】
体 位 は 仰 臥 位 ・ 開 脚 で 固 定 され、トロッカーは5 本 (15mm 径 1 本 、
12mm 径 1 本 、5mm 径 3 本 ) 使 用 する。 網 嚢 前 壁 を 切 開 し、 膵 頸 部 と 膵
体 尾 部 の 前 面 を 露 出 する。 総 肝 動 脈 と 胃 十 二 指 腸 動 脈 起 始 部 を 露 出 し、
膵 頸 部 上 縁 から 遊 離 しておく。 膵 下 縁 は 膵 頸 部 から 膵 体 部 にかけて 幅
広 く 遊 離 し、 背 側 に 存 在 する 上 腸 間 膜 静 脈 と 脾 静 脈 を 十 分 に 露 出 した
のちに、 門 脈 前 面 に 沿 ってtunnelingを 施 行 する。 自 動 縫 合 器 を 用 い
て 膵 頸 部 を 切 離 し、 切 除 側 の 膵 断 端 を 前 方 に 挙 上 しながら 右 側 から、
膵 体 部 を 脾 動 静 脈 よりenergy…device( 主 に 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 )で 遊
離 していく。われわれは 吻 合 側 の 膵 切 離 も 自 動 縫 合 器 を 用 いて 行 って
いる。これにより 腫 瘍 細 胞 のseedingの 原 因 となりえる 膵 管 内 膵 液 の
腹 腔 内 飛 散 を 予 防 でき、また 膵 切 離 に 伴 う 出 血 を 軽 減 することが 可 能
となる。 膵 消 化 管 吻 合 は、 教 室 の 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (Lap-
PD) 手 法 と 同 様 に、 膵 切 離 断 端 の 直 上 に 約 4cmの 小 切 開 創 を 作 製 し 直
視 下 に 縫 合 する。 膵 管 にかかっているステープルを 取 り 外 し、 柿 田 変
法 で 胃 膵 吻 合 を 行 う。 膵 体 部 は 脊 椎 を 騎 乗 するため 比 較 的 前 方 に 位 置
し 腹 壁 からの 距 離 が 近 く、 吻 合 部 の 膵 断 端 から 脾 臓 側 に 向 かって
2-3cmに 渡 り 膵 後 面 を 遊 離 しておくことで、 小 切 開 創 からも 容 易 に 膵
断 端 にアプローチすることができる。 腹 腔 内 を 洗 浄 したのちに 閉 鎖 式
ドレーンを 留 置 し 手 技 を 終 了 する。【 結 語 】 本 術 式 は、 鏡 視 下 手 術 の
低 侵 襲 性 ・ 整 容 性 だけではなく、 機 能 温 存 効 果 も 併 せ 持 つ 有 用 な 術 式
である。 当 科 における 手 術 手 技 の 手 順 および 工 夫 点 を 報 告 した。
P98-7 若 年 女 性 に 発 生 した 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 に 対 して 腹
腔 鏡 下 膵 中 央 切 除 術 (Lap-CP)を 施 行 した1 例
日 本 医 科 大 学 外 科
○… 高 和 英 , 中 村 慶 春 , 山 初 和 也 , 松 本 智 司 , 吉 岡 正 人 ,
松 下 晃 , 清 水 哲 也 , 内 田 英 二
【 緒 言 】 教 室 では 現 在 まで 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (Lap-PD)、
膵 体 尾 部 切 除 術 、 膵 中 央 切 除 術 (Lap-CP)、 核 出 術 を 合 わせて91 例 に
施 行 してきた。その 中 でLap-CPは、 核 出 術 の 適 応 とならない 膵 頸 部
と 膵 体 部 右 側 の 低 悪 性 度 腫 瘍 に 対 する 機 能 温 存 術 式 として 有 用 な 術 式
であると 思 われる。 今 回 若 年 女 性 に 発 生 した 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍
(IPMN)に 対 して 施 行 したLap-CPについて、 術 中 所 見 を 中 心 に 報 告 す
る。【 症 例 】 症 例 は29 歳 の 女 性 で、 身 長 159cm、 体 重 48kg、BMI19kg/
m2であった。 腹 痛 の 精 査 で 施 行 した 腹 部 超 音 波 検 査 で 膵 体 部 に4.5cm
大 の 腫 瘍 を 指 摘 された。 精 査 にて 分 枝 型 IPMNと 診 断 され 腹 腔 鏡 下 手
術 目 的 で 当 院 に 紹 介 された。 症 状 を 有 し、 若 年 で 比 較 的 大 きな 腫 瘍 で
あったことから 手 術 適 応 と 考 え、 嚢 胞 内 部 に 結 節 病 変 はなく 乳 頭 腺 腫
と 診 断 しLap-CPを 予 定 術 式 とした。( 術 中 所 見 ) 体 位 は 仰 臥 位 で、ト
ロッカーは5 本 使 用 した。 網 嚢 前 壁 を 切 開 し 膵 臓 の 前 面 を 露 出 した 後 に、
膵 体 部 下 縁 の 漿 膜 を 腫 瘍 の 局 在 する 部 位 を 越 えて 左 側 まで 十 分 に 切 開
した。 上 腸 間 膜 静 脈 ・ 門 脈 ・ 脾 静 脈 ・ 総 肝 動 脈 を 膵 臓 から 剥 離 し、 自
動 縫 合 器 (ELS)で 膵 頚 部 を 切 離 した。 左 側 の 膵 切 離 断 端 を 把 持 し、 前
方 に 挙 上 しながら 脾 動 静 脈 を 膵 臓 から 左 側 の 膵 切 離 予 定 部 を 越 えるま
で 遊 離 し、 同 様 にELSで 左 側 の 膵 体 部 を 切 離 した。その 切 離 断 端 の 直
上 の 腹 壁 を4cm 切 開 し、 切 除 標 本 を 取 り 出 した 後 に 同 創 から 直 視 下 に
膵 胃 吻 合 を 施 行 した。 手 術 時 間 は408 分 、 出 血 量 は60mlであった。( 術
後 経 過 ) 合 併 症 としてgradeAの 膵 液 漏 を 認 めたが、 保 存 的 に 軽 快 し 第
26 病 日 に 退 院 した。 切 除 標 本 の 病 理 組 織 検 査 では 乳 頭 腺 腫 と 診 断 され
た。【 結 語 】 本 術 式 は 再 建 術 を 必 要 とするため 術 式 の 標 準 化 には 吻 合
操 作 における 工 夫 が 必 要 である。 今 回 報 告 した 手 法 は 当 科 のLap-PD
の 手 法 を 応 用 したものである。 膵 切 離 部 位 に 合 わせて 小 切 開 創 を 作 製
し、 術 後 の 膵 液 瘻 に 直 結 する 膵 消 化 管 吻 合 を 直 視 下 に 施 行 することが
できるため、 鏡 視 下 手 術 の 低 侵 襲 性 を 損 なうことなく 外 科 医 が 安 心 し
て 手 術 を 遂 行 することができる 手 法 であると 考 えられた。
P98-8 膵 腫 瘍 核 手 術 : 手 技 の 工 夫 と 術 後 膵 機 能
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 白 川 幸 代 , 松 本 逸 平 , 外 山 博 近 , 新 関 亮 , 浅 利 貞 毅 ,
後 藤 直 大 , 田 中 正 樹 , 山 下 博 成 , 沢 秀 博 , 上 野 公 彦 ,
高 橋 応 典 , 土 田 忍 , 木 戸 正 浩 , 味 木 徹 夫 , 福 本 巧 ,
具 英 成
【 背 景 と 目 的 】 膵 腫 瘍 核 出 術 (EN)は、 低 侵 襲 かつ 機 能 温 存 に 優 れるが、
適 切 な 症 例 選 択 と 術 中 膵 管 損 傷 や 術 後 膵 液 瘻 等 の 合 併 症 対 策 が 重 要 で
ある。そのため 主 膵 管 に 腫 瘍 が 近 接 した 症 例 では 定 型 的 膵 切 除 が 選 択
されることも 少 なくない。 当 科 での 主 膵 管 近 接 例 に 対 するENの 手 技
の 工 夫 と、 術 後 膵 機 能 について 報 告 する。【 適 応 と 対 象 】ENで 根 治 性
が 得 られると 診 断 し、 主 膵 管 狭 窄 や 閉 塞 所 見 のない 膵 腫 瘍 を 適 応 とし
た。15 例 ( 男 性 7 例 、 女 性 8 例 、 平 均 年 齢 62 歳 、 平 均 腫 瘍 径 23mm、 局 在 :
膵 頭 部 7 例 、 体 尾 部 8 例 、 診 断 : 内 分 泌 腫 瘍 9 例 (インスリノーマ8 例 )、
十 二 指 腸 GIST2 例 、MCN1 例 、SPN1 例 、lymphoepithelial…cyst1 例 、
脂 肪 壊 死 1 例 ) 中 、 主 膵 管 近 接 7 例 ( 頭 部 6 例 、 体 部 1 例 )で 術 前 に 膵 管 ス
テントを 留 置 した。【 手 術 手 技 】 要 点 は、 術 前 膵 管 ステント 留 置 と、
生 食 滴 下 型 バイポーラーの 使 用 である。 術 前 膵 管 ステント 留 置 により、
術 中 USで 主 膵 管 と 腫 瘍 の 位 置 関 係 が 明 瞭 に 把 握 できる。また 生 食 滴
下 型 バイポーラーは 止 血 能 に 優 れ、 良 好 な 視 野 のもと 腫 瘍 辺 縁 に 沿 っ
たfineな 操 作 が 可 能 となり、 正 常 膵 組 織 へのダメージを 最 小 限 にでき
る。【 術 後 合 併 症 】 主 膵 管 までの 平 均 距 離 は 膵 管 ステント 留 置 例 、 非
留 置 例 で2.5mm、7.2mmであった。ISGPF 分 類 による 膵 液 瘻 はステン
ト 留 置 例 でGrade…A…3 例 、B…1 例 、 非 留 置 例 でA…2 例 、B…2 例 であった。
ステント 留 置 の1 例 で 術 中 主 膵 管 を 損 傷 し 術 後 膵 液 瘻 (Grade…B )を 来
たしたが、ステントが 治 療 的 にも 有 効 であった。【 術 後 膵 内 分 泌 機 能 】
術 後 6ヶ 月 までにインスリノーマの2 例 で 血 糖 コントロールが 悪 化 し、
うち1 例 で 血 糖 降 下 剤 内 服 を 要 した。 術 前 および 術 後 6ヶ 月 のHbA1c
はインスリノーマ 例 では 平 均 4.5→5.3(%)と 上 昇 し、 非 インスリノー
マ 例 では5.1→5.1(%)と 変 化 がなかった。【 結 語 】 主 膵 管 近 接 例 におい
ても 術 前 膵 管 ステント 留 置 により 安 全 にENが 可 能 である。 膵 頭 部 病
変 では 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 回 避 でき 低 侵 襲 性 のメリットが 大 きい。
また 機 能 温 存 の 面 でも、 当 科 で 術 前 糖 尿 病 を 認 めない 尾 側 膵 切 除 52 例
を 検 討 したところHbA1cは6ヶ 月 で 平 均 5.4→6.2(%)と 有 意 に 上 昇 、
27%に 新 規 糖 尿 病 を 認 めており、ENは 膵 内 分 泌 機 能 温 存 に 優 れてい
ると 考 えられた。
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