タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P32-7 膵 腫 瘍 との 鑑 別 が 困 難 であった 総 肝 動 脈 周 囲 神 経 叢 由
来 の 後 腹 膜 神 経 鞘 腫 の 一 例
厚 生 連 JA 広 島 総 合 病 院 外 科
○… 佐 々 木 秀 , 中 光 篤 志 , 今 村 祐 司 , 香 山 茂 平 , 大 下 彰 彦 ,
加 納 幹 浩 , 中 村 浩 之 , 藤 解 邦 生 , 垰 越 宏 幸 , 山 口 拓 朗 ,
福 田 康 彦
【はじめに】 神 経 鞘 腫 は 末 梢 神 経 のSchwann 細 胞 由 来 の 腫 瘍 であり、
頭 頚 部 および 四 肢 を 好 発 部 位 とし 後 腹 膜 に 発 生 するものは 稀 である。
今 回 、 膵 頭 部 背 側 から 発 生 し 膵 内 に 嵌 入 するように 存 在 したため 術 前
診 断 に 苦 慮 した 後 腹 膜 原 発 神 経 鞘 腫 の1 例 を 経 験 したので 報 告 する。
【 症 例 】45 歳 男 性 。 検 診 の 胸 部 X 線 写 真 で 異 常 陰 影 を 指 摘 され 当 院 呼
吸 器 科 を 受 診 。CTを 撮 影 したところ 胸 部 には 異 常 を 認 めなかったが、
膵 頭 部 に 周 囲 との 境 界 が 比 較 的 明 瞭 で 緩 徐 に 造 影 される 充 実 性 腫 瘤 を
指 摘 された。MRIではT1WIで 低 信 号 、T2WIでやや 高 信 号 を 呈 して
いた。MRCPでは 胆 管 ・ 主 膵 管 に 異 常 所 見 を 認 めなかった。 形 態 から
通 常 型 膵 癌 は 否 定 的 でありSolid…and…pseudopapillary…tumorや
endocrine…cell…tumorも 考 慮 したが、EUS-FNABにて 間 葉 系 腫 瘍 の 疑
いと 診 断 された。 膵 腫 瘍 と 後 腹 膜 腫 瘍 の 鑑 別 が 困 難 であり 手 術 を 施 行
した。【 手 術 所 見 】 腫 瘍 は 線 維 性 被 膜 に 覆 われ 周 囲 臓 器 への 浸 潤 傾 向
は 認 めなかった。 総 肝 動 脈 、 胃 十 二 指 腸 動 脈 、 膵 上 縁 の 間 隙 に 嵌 り 込
むように 存 在 しており 被 膜 は 膵 と 強 く 癒 着 していたが 術 中 US 上 も 膵
組 織 との 連 続 性 は 認 められなかったため 核 出 術 を 施 行 し 迅 速 組 織 診 に
て 神 経 鞘 腫 の 診 断 を 得 た。 肉 眼 的 に 総 肝 動 脈 周 囲 組 織 と 腫 瘍 被 膜 が 連
続 していたことから 総 肝 動 脈 周 囲 神 経 叢 に 由 来 するものと 推 察 された。
【 組 織 学 的 所 見 】 免 疫 染 色 に てS100(+)、NSE(-)、GFAP(-)、
chromograninA(-)、c-kit(-)、HMB45(-)で、 低 悪 性 度 神 経 鞘 腫 と 診
断 された。【 考 察 】 後 腹 膜 神 経 鞘 腫 は 稀 な 疾 患 であるが、 膵 周 囲 に 発
生 した 場 合 は 膵 腫 瘍 との 鑑 別 がしばしば 困 難 であり 膵 腫 瘍 の 鑑 別 診 断
の 一 つとして 考 慮 すべき 疾 患 と 考 えられた。
P32-8 後 腹 膜 ganglioneuromaの1 切 除 例
1
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科
学 講 座
○… 柴 浩 明 1
, 三 澤 健 之 1
, 二 川 康 郎 1
, 後 町 武 志 1
, 伊 藤 隆 介 1
,
鈴 木 文 武 1
, 北 村 博 顕 1
, 古 川 賢 英 1
, 脇 山 茂 樹 1
,
石 田 祐 一 1 2
, 矢 永 勝 彦
症 例 は38 歳 、 女 性 。2011 年 4 月 心 窩 部 痛 を 主 訴 に 当 院 受 診 。 腹 部 超 音
波 では 膵 体 部 背 側 、 上 腸 間 膜 動 脈 右 側 に 接 して30mm 大 、 境 界 明 瞭 で
不 整 形 のhypoechoic…massを 認 めた。 腹 部 MRIではT1WIで 低 信 号 、
T2WIで 一 部 淡 い 高 信 号 を 示 し、 腹 部 造 影 CT… では 境 界 明 瞭 、 内 部 濃
度 均 一 で 軽 度 の 遅 延 濃 染 を 認 めた。MIBGシンチグラフィでは 集 積 を
認 めなかった。 上 部 、 下 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 では 異 常 を 認 めず、 胆 嚢
内 結 石 、 総 胆 管 結 石 も 認 めなかった。 以 上 より 後 腹 膜 腫 瘍 、
ganglioneuroma 疑 いで 腫 瘍 摘 出 術 を 施 行 した。 手 術 は 腹 腔 鏡 下 手 術
で 開 始 したが 上 腸 間 膜 動 脈 との 剥 離 が 困 難 であり、 開 腹 手 術 に 切 り 替
えた。 摘 出 標 本 は35x20mm 大 の 境 界 明 瞭 な 腫 瘍 であった。 病 理 診 断 は、
紡 錘 形 細 胞 の 増 生 が 主 体 で 散 在 性 に 神 経 節 細 胞 が 存 在 しており、
ganglioneuromaの 診 断 であった。 明 らかな 悪 性 所 見 は 認 めなかった。
術 後 半 年 で 心 窩 部 痛 の 再 燃 は 認 めていない。Ganglioneuromaは 交 感
神 経 節 由 来 の 腫 瘍 で、 比 較 的 稀 な 疾 患 であるため 文 献 的 考 察 を 加 えて
報 告 する。
P33-1 経 口 内 視 鏡 を 使 用 し、 後 腹 膜 アプローチにてネクロセク
トミーを 施 行 した 急 性 重 症 膵 炎 の1 例
名 古 屋 共 立 病 院 外 科
○… 寺 下 幸 夫
症 例 は64 歳 、 男 性 。30 年 前 に 胃 潰 瘍 にて 胃 切 除 の 既 往 があった。 喫 煙
は30 本 / 日 x40 年 、アルコールは 毎 日 多 量 に 飲 んでいた。 平 成 23 年 8 月 、
腹 痛 出 現 し、 近 医 より 紹 介 受 診 となった。 血 清 膵 酵 素 上 昇 および、
US,CTにて 膵 周 囲 の 炎 症 所 見 、 腹 水 を 認 め、 急 性 膵 炎 と 診 断 、 入 院 、
加 療 となった。 圧 痛 を 伴 う 上 腹 部 痛 、38℃の 発 熱 を 認 め、WBC=
13800、CRP=27.0、LDH=708、Ca=6.9で、 予 後 因 子 は4 点 、 腹 部 CT
では、 膵 は 腫 大 し、 膵 周 囲 の 脂 肪 濃 度 上 昇 は 結 腸 間 膜 根 から 両 前 腎 傍
腔 に 広 がり、 腎 下 極 の 尾 側 におよび、CTgrade2と 診 断 した。 画 像 上 、
膵 実 質 の 造 影 不 良 域 は 指 摘 しえず、 重 症 急 性 膵 炎 として、 保 存 的 治 療
を 施 行 した。 蛋 白 分 解 酵 素 阻 害 剤 、 抗 菌 剤 を 使 用 し、 第 14 病 日 より 経
口 摂 取 を 開 始 した。 動 注 療 法 、 血 液 浄 化 療 法 は 施 行 しなかった。 全 身
状 態 の 悪 化 は 認 めなかったが、 炎 症 所 見 は 遷 延 し、 第 69 病 日 、 経 皮 的
ドレナージを 施 行 した。 頻 回 に 細 菌 検 査 を 施 行 するも、 培 養 結 果 は 陰
性 で、 感 染 性 膵 壊 死 の 診 断 に 至 らず、 保 存 的 治 療 を 継 続 した。その 後
も 症 状 の 改 善 を 認 めなかったため、 第 102 病 日 、 硬 膜 外 麻 酔 下 に、 経
口 内 視 鏡 を 用 い、 後 腹 膜 アプローチによるネクロセクトミーを 施 行 し
た。 術 後 、 局 所 洗 浄 を 継 続 し、 徐 々に 臨 床 症 状 、 炎 症 所 見 は 改 善 した。
急 性 膵 炎 診 療 ガイドラインでは、 非 感 染 性 膵 壊 死 では 保 存 的 治 療 が 原
則 とされる。 本 症 例 では 頻 回 の 培 養 検 査 で 細 菌 を 検 出 できず、3カ 月
に 及 ぶ 保 存 的 治 療 を 施 行 した。が、 臨 床 症 状 の 改 善 が 認 められず、 外
科 的 治 療 に 踏 み 切 った。 全 身 状 態 が 比 較 的 落 ち 着 いていたこと、 保 存
的 治 療 期 間 が 長 く 病 巣 が 限 局 していたことから、 市 中 病 院 でも、 低 侵
襲 な 治 療 がでも 可 能 であった。 光 学 機 器 の 進 歩 もあり、 腹 腔 鏡 、 経 口
内 視 鏡 を 使 った 手 技 も 普 及 しており、 急 性 膵 炎 の 治 療 に 関 しても 内 視
鏡 を 用 いた 手 技 は 有 用 と 考 えられた。
P33-2 重 症 膵 炎 後 膵 頭 部 嚢 胞 内 出 血 を 来 たし 膵 頭 十 二 指 腸 切
除 を 施 行 した1 例
関 西 医 科 大 学 枚 方 病 院 外 科
○… 津 田 匠 , 里 井 壯 平 , 柳 本 泰 明 , 豊 川 秀 吉 , 山 本 智 久 ,
良 田 大 典 , 山 木 壮 , 由 井 倫 太 郎 , 廣 岡 智 , 松 井 洋 一 ,
道 浦 拓 , 井 上 健 太 郎 , 權 雅 憲
症 例 は62 歳 男 性 。 急 性 膵 炎 の 診 断 で 近 医 入 院 加 療 中 であった。 経 過 に
て 膵 頭 部 付 近 に 仮 性 嚢 胞 を 形 成 し、 嚢 胞 内 出 血 を 来 した。 当 初 、 増 悪
傾 向 はなく 保 存 加 療 されたが、 経 過 にて 炎 症 、 膵 酵 素 の 増 悪 を 認 め、
さらに 腹 部 造 影 CTにて 仮 性 嚢 胞 動 脈 瘤 の 形 成 及 び 嚢 胞 内 出 血 も 認 め
たために 血 管 塞 栓 術 を 目 的 に 当 院 に 救 急 搬 送 された。 当 院 にて 血 管 造
影 施 行 したところ、 前 上 膵 十 二 指 腸 動 脈 本 館 の 仮 性 動 脈 瘤 を 認 めた。
これに 対 して、コイル 塞 栓 術 施 行 し、 以 後 問 題 なく 経 過 した。さらに
膵 炎 の 原 因 検 索 を 進 めたところ、 主 膵 管 結 石 を 認 め、 今 回 の 膵 炎 の 原
因 と 考 えられた。 今 後 、 再 出 血 や 膵 炎 再 燃 の 可 能 性 もあり、 外 科 転 科
のうえ 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 した。 術 後 経 過 は 問 題 なく、 術 後 17 日
目 にリハビリ 目 的 で 転 院 となった。 現 在 、 術 後 半 年 を 経 過 するが、 再
発 なく 外 来 通 院 されている。 仮 性 嚢 胞 は 急 性 膵 炎 ・ 慢 性 膵 炎 の10~
15%に 合 併 すると 報 告 され、 嚢 胞 内 への 出 血 はそのうち2~10%と 比
較 的 稀 な 病 態 である。 治 療 法 としては 手 術 もしくはIVRがある。 近 年
はIVRでの 治 療 報 告 が 散 見 されるが、 単 独 での 治 療 では 根 治 的 には 不
十 分 との 報 告 もある。 今 回 、 我 々はIVR 及 び 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 併 用
し、 良 好 な 結 果 を 得 られたので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
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