タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P7-7 追 加 ニードル 無 の 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 の 検 討
埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター 消 化 器 外 科
○… 宮 澤 光 男 , 合 川 公 康 , 岡 田 克 也 , 利 光 靖 子 , 岡 本 光 順 ,
上 野 陽 介 , 山 口 茂 樹 , 小 山 勇
【 目 的 】Reduced…port…surgery,… 低 侵 襲 性 、 整 容 性 の 向 上 を 目 指 し、
単 孔 式 手 術 が 施 行 されるようになってきているが、 近 未 来 の 方 向 性 は
NOTESのような 体 表 に 傷 が 無 く、かつ 低 侵 襲 な 手 術 と 考 える。この
ような 概 念 から 我 々は、 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 Single-port…
laparoscopic…hepatectomy(SLH)においても 追 加 ニードル 無 しの 手 術
を 行 っている。 今 回 は、 我 々の 施 行 した 追 加 ニードルを 用 いないSLH
における 手 技 の 工 夫 と 術 後 経 過 を 提 示 し、その 安 全 性 と 有 用 性 を 検 討
した。【 方 法 】 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 (SLH)を 施 行 した9 例 を 対 象 と
した。 疾 患 の 内 訳 は、 肝 細 胞 6 例 、 転 移 性 肝 癌 1 例 、 肝 内 分 泌 腫 瘍 1 例 、
肝 血 管 腫 1 例 であった。Child-Pugh…score…A;6 例 、B;2 例 、C;1 例 で
あった。SLH 選 択 の 適 応 として、 腫 瘍 が 肝 の 尾 側 に 存 在 し、 表 面 に 突
出 、 長 径 が3cm 以 下 、 単 発 、と 設 定 した。 手 術 は、 臍 部 よりSILS…
Portを 挿 入 し、3カニューラアプローチにより 行 った。【 結 果 】 全 症 例 、
術 中 トラブル、ポート 追 加 、 開 腹 移 行 はなかった。 手 術 時 間 は148 分
(141-235)、 出 血 量 は2ml(0-10)であった。 術 後 疼 痛 管 理 は 第 3 病 日 で
終 了 し、その 後 、 除 痛 薬 投 与 の 必 要 はなかった。 術 後 在 院 日 数 は6.2
日 (3-11)、 手 術 関 連 合 併 症 は 認 められなかった。すべての 腫 瘍 にお
いて 切 除 マージンは 陰 性 であった。 術 後 2 週 目 におけるフォローアッ
プにおいて、 創 部 痛 、 腹 水 貯 留 、 肝 機 能 悪 化 はいずれの 症 例 も 認 めら
れなかった。【 結 語 と 考 察 】 追 加 ニードル 無 しSLHは、 高 度 肝 障 害 症
例 に 対 しても、 症 例 を 選 択 することによって 安 全 に 肝 切 除 を 施 行 でき
る。 本 学 会 においては、 我 々の 手 技 と 成 績 をビデオを 含 め 供 覧 したい。
P7-8 左 側 臥 位 肝 非 脱 転 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 後 区 域 切 除 術 の1 例
- 尾 側 アプローチ 肝 後 区 域 切 除 術 -
藤 田 保 健 衛 生 大 学 坂 文 種 報 徳 会 病 院 外 科
○… 川 瀬 仁 , 守 瀬 善 一 , 川 辺 則 彦 , 梅 本 俊 治 , 冨 重 博 一 ,
永 田 英 俊 , 大 島 久 徳 , 荒 川 敏 , 吉 田 梨 恵
肝 後 区 域 切 除 術 の 際 に 切 離 面 となる 前 後 区 域 境 界 面 は、 仰 臥 位 の 状 態
では 水 平 面 として 存 在 している。 完 全 腹 腔 鏡 下 に 肝 後 区 域 切 除 術 を 行
う 際 には、この 切 離 面 を 腹 腔 内 の 狭 い 空 間 の 中 でいかに 視 野 展 開 する
かが 手 術 の 成 否 に 関 わる 大 きな 要 因 となる。われわれは、これまでの
完 全 腹 腔 鏡 下 肝 後 区 域 切 除 術 の 経 験 から、 腹 腔 鏡 特 有 の 尾 側 からの 視
野 を 生 かした 尾 側 アプローチによる 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 後 区 域 切 除 術 を 考
案 した。 患 者 を 左 側 臥 位 として 肝 の 授 動 脱 転 操 作 をせずに 後 区 域 を 後
腹 膜 に 固 定 したまま 肝 離 断 を 先 行 する。 肝 離 断 を 右 肝 静 脈 と 背 側 の 下
大 静 脈 前 面 を 露 出 しながら 尾 側 から 頭 側 に 一 方 向 性 に 進 め、 垂 直 方 向
になった 肝 切 離 面 が 重 力 によって 観 音 開 きになることで 視 野 展 開 が 容
易 になる。 手 技 をビデオで 供 覧 する。 症 例 は63 歳 女 性 。 横 行 結 腸 癌 に
対 して 開 腹 左 半 結 腸 切 除 術 後 外 来 経 過 観 察 中 であったが、 術 後 2 年 目
の 腹 部 造 影 CT 検 査 上 、 右 肝 静 脈 に 近 接 する 肝 S6に1.5cm 大 の 肝 転 移
が 検 出 された。 背 景 肝 疾 患 は 有 していないが、 術 後 補 助 化 学 療 法 がお
こなわれており 脂 肪 肝 が 高 度 であったため 肝 切 除 範 囲 は 葉 切 除 でなく
後 区 域 切 除 を 選 択 した。 腫 瘍 の 位 置 は 右 肝 静 脈 に 比 較 的 近 く、 切 除 断
端 での 腫 瘍 の 露 出 を 回 避 するためには 右 肝 静 脈 を 露 出 する 形 での 切 除
が 必 要 と 考 えられた。 従 来 、われわれは、 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 後 区 域 切 除
に 際 しては 肝 門 での 操 作 を 重 視 し、 左 半 側 臥 位 で 体 位 を 変 換 しながら
行 い、また、 肝 後 区 域 の 授 動 操 作 も 肝 実 質 離 断 に 先 行 させて 行 ってい
た。しかし、この 症 例 では、 右 肝 静 脈 を 長 く 露 出 するために 肝 離 断 面
での 視 野 確 保 を 最 優 先 とし、 上 記 した 尾 側 アプローチによる 完 全 腹 腔
鏡 下 肝 後 区 域 切 除 術 を 施 行 した。 前 回 開 腹 手 術 後 の 癒 着 を 剥 離 し、 胆
嚢 を 摘 出 した 後 、 後 区 域 グリソンを 確 保 ・クランプした。 阻 血 域 に 基
づいて 切 離 ラインを 設 定 した 後 、 下 大 静 脈 前 面 の 露 出 、 肝 離 断 による
右 肝 静 脈 の 露 出 を 頭 側 に 向 かって 行 い、 肝 離 断 をすべて 終 了 した 後 に
後 腹 膜 よりの 剥 離 を 行 って 後 区 域 を 摘 出 した。 手 術 時 間 6 時 間 41 分 、
術 中 出 血 量 1356mlであった。1 病 日 より 経 口 摂 取 を 開 始 し、 合 併 症 な
く18 病 日 に 退 院 。 術 後 3 月 無 再 発 健 在 である。
P7-9 HCV 併 発 血 友 病 A 患 者 において 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 を 施
行 した 肝 細 胞 癌 の1 例
1
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 、 2 大 阪 大 学 大 学 院 周 手 術 期 管
理 学 、 3 大 阪 市 立 大 学 診 断 病 理 学
○… 向 井 亮 太 1
, 小 林 省 吾 1
, 和 田 浩 志 1
, 川 本 弘 一 1
, 丸 橋 繁 1
,
江 口 英 利 1
, 種 村 匡 弘 1
, 梅 下 浩 司 2
, 若 狭 研 一 3
,
土 岐 祐 一 郎 1
, 森 正 樹 1 1
, 永 野 浩 昭
【はじめに】 血 友 病 Aは 血 液 凝 固 第 8 因 子 の 先 天 的 欠 乏 により 出 血 傾
向 を 呈 する 稀 な 疾 患 である。ウイルス 不 活 化 処 理 されていない 凝 固 因
子 濃 縮 製 剤 の 使 用 により、これまでに 多 くの 血 友 病 患 者 がC 型 肝 炎 に
罹 患 し、 併 存 症 としてHCV 肝 炎 や 肝 細 胞 癌 がある。しかし、 血 友 病 A
は 第 8 因 子 の 補 充 により 健 常 人 と 同 等 の 止 血 管 理 が 可 能 であることが
報 告 されている 一 方 で、 肝 切 除 術 に 関 しては 開 腹 例 の 報 告 が 散 見 され
るのみである。 今 回 われわれは 血 友 病 A 患 者 に 対 して 周 術 期 に 第 8 因
子 の 補 充 を 行 い、 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 を 安 全 に 施 行 しえた 一 例 を 経 験 し
たので 報 告 する。【 症 例 】63 歳 代 男 性 。 約 20 年 前 に 血 友 病 Aと 診 断 さ
れたとのことであるが 詳 細 は 不 明 。 約 15 年 前 に 肝 機 能 異 常 を 認 め、 後
にC 型 肝 炎 を 指 摘 された。 以 降 AST・ALT…40~60IU/l、 血 小 板 数 …11
~13 万 /μlで 推 移 しており、 近 医 にてフォローされていたが、インター
フェロン 治 療 導 入 を 機 にCT 精 査 にてS3 下 縁 に 径 約 1cmの 早 期 濃 染 、
washoutを 示 す 結 節 を 認 め、HCCと 診 断 され、 平 成 23 年 8 月 当 科 紹 介
された。 単 発 ・ 初 発 であることより、 血 液 内 科 コンサルトのうえ 周 術
期 管 理 を 行 い、 手 術 を 行 う 方 針 とした。 第 8 因 子 は2.1%でありAPTT
は60~70 秒 と 延 長 を 認 めていたが、 術 前 に 第 8 因 子 製 剤 試 験 投 与 し、
APTTが30~40 秒 と 正 常 化 することを 確 認 した。 周 術 期 管 理 としては、
第 8 因 子 製 剤 を 術 当 日 は12000 単 位 、 術 翌 日 から6000 単 位 を 投 与 し、 術
後 11 日 目 まで 漸 減 しながら 継 続 することとした。 同 年 9 月 腹 腔 鏡 下 肝
S3/4 部 分 切 除 術 を 施 行 した。CUSAとバイクランプを 用 いて 肝 切 離 を
行 い、 十 分 な 止 血 を 確 認 後 、 切 離 面 に 対 してポリグリコール 酸 フェル
トを 貼 付 後 、フィブリン 糊 を 塗 布 した。 出 血 量 は5mL、 手 術 時 間 は2
時 間 25 分 であった。 術 後 の 第 8 因 子 とAPTTを 確 認 したところ、それ
ぞれ87.6%と36 秒 であった。 第 8 因 子 は 術 後 3 日 目 で100%を 維 持 し、
APTTは31 秒 であり、その 間 ドレンからの 術 後 出 血 は 認 めず、 同 日 に
抜 去 した。 術 後 7 日 目 までAPTTは30 秒 台 を 保 っており、その 後 も 明
らかな 出 血 を 認 めず、 術 後 16 日 目 に 退 院 となった。
P8-1 3D-CTシミュレーションが 有 用 であった 完 全 腹 腔 鏡 下
系 統 的 S2 亜 区 域 切 除 の1 例
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 高 橋 豊 , 片 桐 聡 , 有 泉 俊 一 , 小 寺 由 人 , 江 川 裕 人 ,
山 本 雅 一
【はじめに】2010 年 4 月 より 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 は 一 部 保 険 収 載 され、
症 例 数 、 施 行 施 設 ともに 増 加 している。 当 院 では 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 を
2005 年 10 月 に 導 入 し、 現 在 まで56 例 経 験 している。なかでも 外 側 区 域
切 除 は15 例 を 経 験 しており 手 技 が 定 型 化 され 安 全 に 手 術 が 行 えるよう
になった。 今 回 、 我 々は 肝 細 胞 癌 に 対 し3D-CTシミュレーションを 用
いて 完 全 腹 腔 鏡 下 系 統 的 S2 亜 区 域 切 除 を 施 行 したので 報 告 する。【 症
例 】76 歳 男 性 。アルコール 性 肝 硬 変 、Child-Pugh…A(6 点 )、ICG…24%。
S2グリソン 鞘 根 部 近 傍 にφ2.2cmの 単 純 結 節 型 の 肝 細 胞 癌 を 認 め 手 術
目 的 に 入 院 となった。 高 度 肝 硬 変 により 右 葉 の 萎 縮 しており、 術 前
3D-CTシミュレーションで 外 側 区 域 の 体 積 が27.7%であった。そのた
め 腹 腔 鏡 下 S2 亜 区 域 切 除 ( 予 測 切 除 率 12.9%、 予 測 切 除 体 積 100ml) 施
行 を 予 定 した。 手 術 は5ポートで 施 行 。 術 前 に3D-CTシミュレーショ
ンでS2 亜 区 域 の 切 除 ラインを 作 成 し、 術 中 エコーで 肝 静 脈 、 門 脈 の
位 置 関 係 を 確 認 して 切 除 線 をマーキングした。 肝 実 質 切 離 はLCS、バ
イポーラ、CUSAを 使 用 して 行 った。S2/3の 境 界 を 切 離 後 、S2グリソ
ン 鞘 根 部 に 達 し 周 囲 を 剥 離 しグリソン 鞘 一 括 処 理 で 吸 収 クリップを 使
用 して 切 離 した。 左 肝 静 脈 の 左 枝 をリニアステープラーで 切 離 し、 臍
部 のポート 孔 から 標 本 を 摘 出 した。 手 術 時 間 250 分 、 出 血 量 22ml、 切
除 標 本 重 量 は95gで 術 前 3D-CTシミュレーションでの 予 測 切 除 体 積 と
ほぼ 一 致 した。 経 過 良 好 で 術 後 10 日 で 退 院 した。【まとめ】 今 回 、 我 々
は3D-CTシミュレーションを 用 いて 完 全 腹 腔 鏡 下 系 統 的 S2 亜 区 域 切
除 を 施 行 した。 本 症 例 は 高 度 肝 硬 変 により 左 葉 が 肥 大 し 脱 転 が 困 難 で
あり、 切 除 前 にS2グリソン 鞘 へのアプローチが 困 難 であった。その
ため3D-CTシミュレーションと 術 中 エコーを 用 いて 切 離 線 を 決 定 し 系
統 的 切 除 を 施 行 することが 可 能 であった。3D-CTシミュレーションは
腹 腔 鏡 下 に 系 統 的 肝 切 除 術 を 行 うために 切 離 線 決 定 に 有 用 であると 考
えられた。
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