タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

MVW11-3
Bismuth-CorletteIV 型 肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 肝 右
葉 ・ 尾 状 葉 切 除 、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 、 門 脈 切 除 再 建 術
1
小 田 原 市 立 病 院 外 科 、 2 千 葉 大 学 臓 器 制 御 外 科 学
○… 亀 高 尚 1
, 牧 野 裕 庸 1
, 西 野 仁 惠 1
, 内 玲 往 那 2
,
1
鈴 木 崇 之
【はじめに】 肝 門 部 胆 管 癌 は 多 彩 な 進 展 様 式 を 示 し, 治 癒 切 除 のため
には 拡 大 肝 切 除 に 加 え, 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PD)を 要 することがあ
る. 肝 膵 同 時 切 除 (HPD)は 高 度 侵 襲 ・ 高 難 度 手 術 であるため,その 適
応 と 切 除 の 正 当 性 は 厳 格 に 判 断 されるべきである. 実 際 , 臨 床 の 現 場
では 当 院 のような 地 域 癌 拠 点 病 院 の 肝 胆 道 外 科 医 が,HPDが 必 要 な 症
例 に 遭 遇 することがある. 当 院 では2008 年 以 降 ,6 例 の 胆 道 系 悪 性 腫 瘍
にHPDを 適 応 してきたが, 現 在 までmortalityは 経 験 していない. 今 回 ,
Bismuth-CorletteIV 型 の 肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 肝 右 葉 ・ 尾 状 葉 にPD
と 門 脈 合 併 切 除 再 建 を 施 行 したので 供 覧 したい.【 症 例 】71 歳 ・ 女 性 . 閉
塞 性 黄 疸 にて 入 院 .PTCDによる 減 黄 を 行 った.PTC 所 見 において 肝 内
右 側 は 前 後 分 岐 部 より 末 梢 までの 狭 窄 を, 左 側 はB4の 分 枝 の 直 前 ま
での 壁 不 整 を, 十 二 指 腸 側 は 膵 内 胆 管 までの 狭 窄 を 認 めたため,
Bismuth-CorletteIV 型 と 診 断 した. 術 前 門 脈 塞 栓 術 を 経 回 結 腸 静 脈 に 行
い(TIPE), 予 定 残 肝 率 を36%に 増 大 させた.【 手 術 】 肝 十 二 指 腸 間 膜
のskeltonizationののち 肝 切 除 を 先 行 させた. 型 通 りに 尾 状 葉 全 切 除
を 行 い, 門 脈 臍 部 の 右 縁 にて 胆 管 切 除 , 胆 管 断 端 はB3とB2+4が 分 離
する 形 態 であった. 門 脈 は 術 中 所 見 において 癌 浸 潤 が 疑 われたため
sleeveに 切 除 , 再 建 を 行 った. 下 部 胆 管 は 膵 内 まで 明 らかに 癌 浸 潤 あり,
PDを 付 加 し, 再 建 はChild 変 法 に 準 じた.【 結 果 】 手 術 時 間 8 時 間 19 分 ,
出 血 量 1700ml, 無 輸 血 にて 終 了 した. 病 理 組 織 学 的 には 門 脈 浸 潤 は
認 めず,tub2,pT3,pN1(#12b,#13a),fStageIIIであった. 術 後 合 併 症 は
認 めず, 化 学 療 法 (weekly-GEM)を 開 始 し, 第 35 病 日 退 院 した.【ま
とめ】HPDは 高 難 度 手 術 であり, 高 リスクであることを 認 識 したう
えで, 本 症 例 では 肝 側 , 十 二 指 腸 側 の 癌 浸 潤 を 根 拠 に 術 式 選 択 した.
TIPEは 肝 不 全 のリスクを 下 げるのに 有 用 であった. 胆 管 癌 に 対 する
門 脈 合 併 切 除 はコンセンサスが 得 られており, 今 回 は 治 癒 切 除 を 目 指
すため, 術 中 所 見 より 必 要 と 判 断 し 併 施 した. 術 式 に 対 する 正 当 性 は,
肝 側 , 十 二 指 腸 側 , 血 管 浸 潤 とひとつひとつ 厳 格 に 検 討 ・ 判 断 される
べきであると 考 えられた.
MVW11-4
拡 大 左 葉 切 除 後 中 肝 静 脈 の 再 建 を 行 った 肝 内 胆 管
癌 の 一 例
神 戸 市 立 医 療 センター 中 央 市 民 病 院 外 科
○… 日 下 部 治 郎 , 瓜 生 原 健 嗣 , 貝 原 聡 , 細 谷 亮
症 例 はB 型 慢 性 肝 炎 の54 歳 男 性 。 既 往 歴 として、1993 年 (36 歳 時 )に
HCCに 対 し 肝 後 区 域 切 除 を 受 けている。2011 年 8 月 、 他 院 での 定 期 的
な 画 像 検 査 にて 肝 腫 瘍 を 指 摘 され 当 院 紹 介 。CTでは 肝 S4に 辺 縁 が 造
影 される 径 45mmの 腫 瘍 を 認 め、 中 肝 静 脈 を 圧 排 しており 浸 潤 が 疑 わ
れた。IVCにも 一 部 接 しているが 浸 潤 は 否 定 的 であった。その 他 にS2
に 径 16mmの 同 様 の 性 質 を 持 つ 腫 瘍 を 認 めた。EOB-MRIでは、 腫 瘍
は 動 脈 相 にて 辺 縁 のみが 造 影 され、 肝 細 胞 相 ではdefectを 呈 し、 形 状
は 凹 凸 不 正 であった。 以 上 より 肝 内 胆 管 癌 (StageIV)と 診 断 した。 肝
予 備 能 はLiver…damage…Aと 良 好 であり、 中 肝 静 脈 合 併 切 除 の 拡 大 左
葉 切 除 にて 切 除 可 能 と 判 断 した。しかし、 以 前 受 けた 後 区 域 切 除 によ
り 右 肝 静 脈 が 著 明 に 狭 小 化 しており、また 太 い 短 肝 静 脈 も 認 めないこ
とより 中 肝 静 脈 の 再 建 が 必 要 で、 自 己 グラフトを 用 いた 中 肝 静 脈 再 建
をあわせて 行 うこととした。 手 術 は 腫 瘍 に 接 する 中 肝 静 脈 を 合 併 切 除
して 肝 左 葉 を 摘 出 、あわせて 肝 門 部 リンパ 節 +#1,…3リンパ 節 郭 清 を
行 った。 中 肝 静 脈 の 再 建 には 右 外 腸 骨 静 脈 自 己 グラフトを 用 いた。 静
脈 グラフトのProximalは 中 肝 静 脈 の 肝 臓 側 断 端 と、distalは 中 肝 静 脈
ICV 側 断 端 とを5-0…proleneにて 端 々 吻 合 を 行 った。 手 術 時 間 は7 時 間
40 分 、 出 血 量 783gであった。 術 後 経 過 は 良 好 で、 肝 機 能 は 順 調 に 回
復 した。 経 過 中 、 中 肝 静 脈 の 血 流 は 一 貫 して 良 好 で、 術 後 15 日 目 に 行 っ
たドップラーUSにても 中 肝 静 脈 の 血 流 は 良 好 に 保 たれていた。 以 上
の 症 例 の 手 術 ビデオを 供 覧 する。
MVW11-5
下 大 静 脈 合 併 肝 切 除 にて 切 除 したSpieghel 葉 全 体
を 占 める 大 腸 癌 肝 転 移 の1 例
防 衛 医 科 大 学 校 外 科
○… 木 村 暁 史 , 山 本 順 司 , 初 瀬 一 夫 , 竹 下 卓 志 , 西 川 誠 ,
西 山 潔 , 前 島 理 , 川 原 林 伸 昭 , 長 谷 和 生
【 症 例 】80 歳 男 性 。2010 年 9 月 、 貧 血 精 査 の 大 腸 内 視 鏡 検 査 で 上 行 結
腸 癌 を 指 摘 され、 当 院 紹 介 。 結 腸 切 除 前 精 査 のCTで、 肝 に 腫 瘤 を 指
摘 された。S1( 径 6.2cm)とS6( 径 4.4cm)の2 箇 所 に 肝 転 移 あり、S1 腫 瘍
はSpieghel 葉 全 体 を 占 拠 し、 頭 側 は 左 ・ 中 肝 静 脈 の 下 大 静 脈 合 流 部 を
尾 側 から 圧 排 し、 右 肝 静 脈 合 流 部 やや 左 から 下 大 静 脈 を 圧 排 しつつ 取
り 囲 むように 背 側 6 時 の 位 置 まで 存 在 した。 結 腸 癌
(SSN0H2M0,stageIV) 術 後 の 化 学 療 法 前 精 査 にて、 肺 の 非 定 形 抗 酸 菌
症 と 判 明 し、 化 学 療 法 が 不 能 であることから、 肝 切 除 の 方 針 となった。
【 手 術 】 拡 大 左 肝 、 尾 状 葉 切 除 + 下 大 静 脈 合 併 楔 状 切 除 、 右 外 腸 骨 静
脈 による 下 大 静 脈 パッチ 再 建 、S6 部 分 切 除 術 施 行 。 逆 L 字 切 開 にて 開 腹 。
S1 腫 瘍 は 術 前 画 像 評 価 と 同 様 に、 頭 側 で 下 大 静 脈 に 巻 きつくように
Spieghel… 葉 を 占 拠 しており、 下 大 静 脈 の 合 併 切 除 が 必 要 と 判 断 した。
肝 門 部 で 左 肝 動 脈 ・ 中 肝 動 脈 ・ 門 脈 左 枝 をそれぞれ 結 紮 切 離 。 左 冠 状
間 膜 、 三 角 間 膜 を 切 離 後 、 右 から 肝 授 動 を 行 い、 右 肝 静 脈 ・ 肝 上 部 お
よび 肝 下 部 下 大 静 脈 をそれぞれテーピングした。 左 から 肝 を 授 動 した
後 、 右 外 腸 骨 静 脈 をグラフトとして 採 取 した。 全 肝 阻 血 下 にペアンク
ラッシュ 法 にて、 中 肝 静 脈 を 切 離 側 につける 面 で 腫 瘍 の 辺 縁 を 確 認 し
ながら、 肝 切 離 を 施 行 。 下 大 静 脈 右 前 面 に 達 した 後 、 腫 瘍 の 浸 潤 部 を
確 認 しつつ、 約 半 周 性 に 左 中 肝 静 脈 合 流 部 を 含 めて 約 6cm 長 の 下 大 静
脈 壁 を 合 併 切 除 し、 外 腸 骨 静 脈 グラフトにてパッチ 再 建 した。S6の
部 分 切 除 を 施 行 し、 手 術 を 終 了 した。 手 術 時 間 515 分 。 出 血 量 1108g。【 術
後 経 過 】13POD 軽 快 退 院 。 外 来 での 経 過 観 察 中 にCEAおよびCA19-9
の 上 昇 を 認 め、 胸 部 CTで 肺 S8に 結 節 影 を 認 め、VATSによるS8 部 分
切 除 を 施 行 された。 以 降 、 化 学 療 法 を 施 行 せず、 再 発 を 疑 う 所 見 はな
い。【 結 語 】Spieghel… 葉 を 占 拠 し 下 大 静 脈 浸 潤 を 伴 う 肝 転 移 症 例 に 対 し、
右 外 腸 骨 静 脈 パッチグラフトを 用 いた 下 大 静 脈 合 併 切 除 再 建 を 伴 う 肝
切 除 例 を 経 験 した。
MVW11-6
多 発 肝 転 移 に 対 する 完 全 腹 腔 鏡 下 二 段 階 肝 切 除 術
岐 阜 中 央 病 院
○… 稲 垣 均
大 腸 癌 肝 転 移 に 対 する 治 療 法 は、 全 身 化 学 療 法 の 進 歩 に 伴 い、 生 存
率 の 延 長 が 期 待 できるようになっている。 化 学 療 法 が 奏 功 または、 増
大 抑 制 の 見 られた 場 合 、 肝 切 除 により、 前 生 存 期 間 の 延 長 が 報 告 され
ている。 多 発 肝 転 移 に 対 しては、 肝 切 除 の 適 応 外 とされてきたが、 門
脈 塞 栓 療 法 を 併 用 した 二 段 階 肝 切 除 術 による 治 療 法 により、 適 応 も 拡
大 されてきている。 我 々は、 適 応 のある 症 例 には 積 極 的 に 腹 腔 鏡 手 術
を 導 入 しており、 残 肝 容 積 の 小 さい 症 例 に 対 して、 腹 腔 鏡 下 門 脈 枝 結
紮 術 を 導 入 し、 大 量 肝 切 除 術 に 対 応 してきた。 今 回 、 切 除 不 能 の 同 時
性 多 発 肝 転 移 を 有 した 症 例 に 対 し、 原 発 巣 術 後 、 化 学 療 法 を 行 い、 完
全 腹 腔 鏡 下 二 段 階 肝 切 除 術 を 経 験 した。その 有 用 性 および 治 療 戦 略 導
入 への 可 能 性 を 実 感 した。 症 例 は、83 歳 男 性 で、 腹 腔 鏡 下 低 位 前 方 直
腸 切 除 後 に、XELOX+セツキシマブの 化 学 療 法 を 行 った。 腫 瘍 の 縮
小 効 果 を 認 め、 肝 切 除 の 適 応 と 判 断 した。 腹 腔 鏡 下 左 葉 肝 部 分 切 除 術
(3カ 所 )とともに 肝 右 葉 門 脈 後 区 域 枝 を 結 紮 した。その 後 、 完 全 腹 腔
鏡 下 拡 大 肝 後 区 域 切 除 術 を 行 った。 肝 十 二 指 腸 靱 帯 周 囲 の 癒 着 は、 軽
度 で、 肝 門 操 作 は 容 易 であった。 術 後 胸 水 貯 留 を 認 めたが、 保 存 的 に
軽 快 している。 全 身 化 学 療 法 後 の 肝 切 除 術 の 合 併 症 発 症 率 が 通 常 より
高 率 であり、 安 全 性 の 向 上 のために、 残 肝 容 積 の 肥 大 は 有 用 である。
さらに 二 段 階 肝 切 除 術 を 腹 壁 破 戒 の 少 ない 完 全 腹 腔 鏡 手 術 で 行 うこと
は、 他 発 肝 転 移 に 対 する 集 学 的 治 療 の 中 で、 有 用 な 治 療 戦 略 のひとつ
と 考 えられる。
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