タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

MVW5-9
Liverhangingmaneuverをより 安 全 に 行 うための
当 院 の 工 夫
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 高 橋 豊 , 片 桐 聡 , 有 泉 俊 一 , 小 寺 由 人 , 大 森 亜 紀 子 ,
加 藤 孝 章 , 米 田 五 大 , 江 川 裕 人 , 山 本 雅 一
Liver…hanging…maneuver(LHM)は, フ ラ ン ス 外 科 医 のJacques…
Belghitiにより 紹 介 され, 現 在 ではその 有 用 性 が 広 く 認 識 された 手 技
である。LHMを 行 うことで 肝 実 質 切 離 の 方 向 が 分 かりやすく 切 離 面
が 平 坦 になる。また 下 大 静 脈 (IVC)の 前 面 が 保 護 され、 視 野 が 良 好 と
なることで 止 血 操 作 が 容 易 になり 出 血 量 の 減 少 し、 手 術 時 間 の 短 縮 に
つながると 考 えられる。このことから 肝 切 除 を 安 全 に 行 う 手 技 の 一 つ
として 本 邦 でも 普 及 しており、 巨 大 な 腫 瘍 で 右 葉 の 脱 転 ができないと
き、 肝 切 除 の 初 期 教 育 の 場 面 や 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 においても 取 り 入 れら
れている。しかしながらテープを 通 すために 下 大 静 IVC 前 面 は 盲 目 的
な 剥 離 が 必 要 であり、 不 慮 の 出 血 が 危 惧 される。またテープが 尾 状 葉
突 起 部 分 で 安 定 が 悪 くなることがあり、 切 離 する 方 向 が 分 かりやすい
というメリットを 損 なうことがある。【 目 的 】 当 院 では 上 記 のデメリッ
トを 解 消 するためにLHMを 施 行 する 場 合 にいくつかの 工 夫 をしてい
る。 当 院 で 行 ったLHMを 用 いた 右 葉 切 除 のビデオを 供 覧 しその 手 技
の 工 夫 を 説 明 する。【 手 技 】 肝 右 葉 切 除 を 行 う 場 合 の 当 院 における
LHMの 工 夫 を 示 す。1: 前 ・ 後 区 域 枝 のグリソン 鞘 処 理 ( 切 離 )を 先 攻
し 視 野 を 十 分 に 展 開 する。2: 尾 状 葉 突 起 の 切 離 を 行 い、できる 限 り
直 視 下 にIVC 前 面 の 剥 離 を 行 うことでトンネリングの 距 離 を 短 縮 する。
3: 尾 状 葉 突 起 の 切 離 を 行 うことでテープを 挙 上 する 時 に 溝 にはまり、
テープ 位 置 を 安 定 させる。4: 上 下 方 向 から 鈍 的 剥 離 を 十 分 に 行 い“ツ
ルリン 鉗 子 ”( 先 端 が 鈍 の 軽 い 彎 曲 の 鉗 子 )を 使 用 してIVC 前 面 を 剥 離
しテープを 通 す。5:テープの 挙 上 は 肝 実 質 切 離 が 半 分 程 度 終 了 して
から 行 う 法 が 効 果 的 である。【まとめ】 肝 切 除 におけるLHMは 肝 切 除
をより 安 全 に 確 実 に 行 うために 有 用 な 手 技 であり、 様 々な 形 で 応 用 さ
れている。LHMを 施 行 する 基 本 的 手 技 において、 我 々が 行 っている
工 夫 をすることでより 安 全 に 正 確 に 肝 切 除 を 行 うことができLHMの
有 用 性 をより 向 上 することができると 考 えられる。
MVW6-1
動 脈 先 行 処 理 による 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PD)における
出 血 量 の 軽 減
順 天 堂 大 学 医 学 部 肝 胆 膵 外 科
○… 石 崎 陽 一 , 森 岡 研 介 , 吉 本 次 郎 , 須 郷 広 之 , 今 村 宏 ,
川 崎 誠 治
術 中 出 血 量 、 周 術 期 輸 血 はPD 術 後 合 併 症 の 発 生 要 因 のひとつとされ
ている。 術 中 出 血 量 を 減 らす 工 夫 の 一 つとして 動 脈 処 理 を 先 行 させる
手 技 がある。 通 常 のPDでは 膵 切 離 後 、 膵 頭 部 を 右 側 へ 引 き 出 し 膵 頭
部 から 門 脈 に 流 入 するドレナージ 静 脈 を 順 次 結 紮 切 離 することになる。
静 脈 切 離 後 に 下 膵 十 二 指 腸 動 脈 (Inferior…pancreatoduodenal…artery;…
IPDA)から 膵 頭 部 へ 血 液 が 流 入 し 続 けるため 十 二 指 腸 や 膵 頭 部 が 鬱
血 をきたし 出 血 量 が 増 加 する。これを 防 ぐために、Ohigashiら 提 唱 し
ているIPDAの 先 行 処 理 をビデオで 供 覧 する。 手 術 手 技 (1)IPDAの 分
岐 形 態 をあらかじめMDCTにより 検 討 しておく。(2) 膵 の 上 縁 および
下 縁 で 門 脈 、 上 腸 間 膜 静 脈 を 露 出 し、トンネリングを 行 い 膵 を 切 離 す
る。(3) 脾 静 脈 の 頭 側 で 門 脈 、 尾 側 で 上 腸 間 膜 静 脈 をテーピングする。
(4)このテープを 左 側 に 牽 引 すると 背 側 に 上 腸 間 膜 動 脈 の 右 縁 が 露 出
するのでこの 部 位 の 結 合 織 を 電 気 メスで 慎 重 に 剥 離 する。IPDAの 根
部 が 明 らかとなったらこれを 結 紮 切 離 する。この 際 、 上 膵 十 二 指 腸 静
脈 、 下 膵 十 二 指 腸 静 脈 を 可 及 的 に 温 存 して 膵 頭 部 が 鬱 血 を 来 さないよ
うに 注 意 をはらう。 結 果 :2002 年 10 月 から2011 年 11 月 までに 施 行 した
PD231 例 、 膵 全 摘 4 例 計 235 例 を 対 象 。リンパ 節 廓 清 はD2、 出 血 量 中
央 値 320mL(35-4,200mL)、 濃 厚 赤 血 球 輸 血 例 5 例 (2%)。 結 語 : 動 脈 先
行 処 理 をしたPDでは 出 血 量 は 少 なく、 輸 血 はほとんど 要 しなかった。
MVW6-2
当 科 で 行 っている 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 のポイントー
教 育 的 見 地 よりー
1
鹿 児 島 大 学 消 化 器 外 科 ・ 乳 腺 甲 状 腺 外 科 、 2 鹿 児 島 大 学 医 学
部 保 健 学 科 、 3 鹿 児 島 大 学 フロンティアサイエンス 研 究 推 進 セ
ンター
○… 又 木 雄 弘 1
, 新 地 洋 之 2
, 前 村 公 成 1
, 蔵 原 弘 1
, 桑 畑 太 作 1
,
上 野 真 一 1
, 迫 田 雅 彦 1
, 飯 野 聡 1
, 高 尾 尊 身 3
,
1
夏 越 祥 次
近 年 、 研 修 医 の 外 科 離 れが 加 速 している。 外 科 の 楽 しさ・ 面 白 さを 伝
える 一 方 、 真 の 技 術 を 持 った 若 手 外 科 医 の 育 成 は 重 要 かつ 急 務 を 要 す
る。そこで、 若 手 外 科 医 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)を 指 導 する 際 の
注 意 点 ・ポイントを 動 画 にて 解 説 する。1.Kocher 授 動 :16b1inter…
samplingをルーチンに 行 っているが、リンパ 管 の 結 紮 切 離 、リンパ
瘻 防 止 2.Henleの 係 蹄 の 処 理 : 右 胃 大 網 静 脈 、 右 副 結 腸 静 脈 結 紮 切 離 し、
上 腸 間 膜 静 脈 (SMV) 本 幹 を 同 定 。 門 脈 前 面 をトンネリング: 丁 寧 か
つ 愛 護 的 な 剥 離 、 膵 炎 後 は 特 に 剥 離 困 難 、 易 出 血 性 である。 出 血 部 位
を 無 理 に 追 いかけず、 圧 迫 止 血 有 用 。 出 血 量 がある 程 度 おさまってか
ら、 出 血 部 位 を 同 定 。ピンポイントで 出 血 点 を 確 認 止 血 操 作 を 行 う。3.
肝 十 二 指 腸 間 膜 におけるskeletonization:リンパ 節 郭 清 を 意 識 し、 総
肝 動 脈 、 固 有 肝 動 脈 、 左 右 肝 動 脈 、 胃 十 二 指 腸 動 脈 をそれぞれテーピ
ング。 適 宜 vessel…sealing…systemやlaparoscopic…coagulating…system
を 使 用 。 動 脈 損 傷 特 に 外 膜 損 傷 に 注 意 し、 愛 護 的 操 作 を 心 掛 ける。4. 胃 、
胆 管 、 胃 十 二 指 腸 動 脈 、 膵 切 離 時 の 基 本 手 技 : 術 中 胆 汁 を 漏 らさない
工 夫 や 膵 管 同 定 。 膵 切 離 時 のモダリティの 工 夫 。5.SMV-PVへの 流 入
血 管 の 切 離 、 愛 護 的 な 処 理 。6. 膵 頭 神 経 叢 や 上 腸 管 動 脈 神 経 叢 郭 清
および 下 膵 十 二 指 腸 動 脈 同 定 の 工 夫 とその 処 理 。7. 再 建 : 膵 胃 吻 合 、
柿 田 式 で 行 っているが、 膵 実 質 損 傷 しないように 外 列 として 膵 実 質 を
大 きくかけ、 胃 漿 膜 筋 層 で 膵 切 離 面 全 体 を 覆 うように 心 がける。 内 列
はduct-to-mucosaの 吻 合 をしっかりと 行 う。 胆 管 空 腸 吻 合 、 胃 空 腸 吻
合 は 結 節 縫 合 を 手 縫 いで 行 っている。 膵 管 チューブおよびRTBD
チューブはロストステントとし、 膵 管 胃 粘 膜 吻 合 ・ 胆 管 空 腸 吻 合 は 当
科 で 開 発 したオリジナル 深 部 持 針 器 を 使 用 することで、ストレス 軽 減
となっている。(まとめ)1. 基 本 的 な 動 作 であるが、 鉗 子 の 使 い 方 、テー
プの 通 し 方 、メスやエネルギーデバイスを 使 用 しての 切 離 の 仕 方 も 随
時 注 意 するよう 心 掛 けている。2.その 一 つ 一 つの 操 作 を 術 者 および
助 手 、 手 術 スタッフ 全 員 が 心 掛 けることにより、より 安 全 な 操 作 とな
り、 術 中 ・ 術 後 合 併 症 予 防 につながると 思 われる。
MVW6-3
膵 鉤 部 周 囲 のSurgicalmargin 確 保 を 目 指 した 膵 頭
十 二 指 腸 切 除 術 -Modifiedmesentericapproach
-
東 京 医 科 大 学 病 院
○… 松 土 尊 映 , 永 川 裕 一 , 土 方 陽 介 , 高 橋 恒 輔 , 宮 原 光 興 ,
菊 池 哲 , 許 文 聰 , 鈴 木 芳 明 , 粕 谷 和 彦 , 土 田 明 彦
膵 頭 部 癌 におけるR0 手 術 を 行 う 上 で 膵 鉤 部 周 囲 のSurgical…margin 確
保 は 重 要 である. 我 々は 結 腸 間 膜 の 前 方 後 方 の 両 アプローチにて 横 行
結 腸 間 膜 に 包 み 込 むよう 膵 鉤 部 周 囲 をen…blocに 郭 清 しておりその 手
技 を 供 覧 する.【 手 術 手 技 】1) 後 方 アプローチ:まず 右 からアプロー
チしKocher 授 動 術 に 続 いて 上 行 結 腸 を 授 動 後 , 膵 背 面 のMargin 確 保
のため16a2b1を 膵 背 側 に 付 着 させながらAorta 右 縁 まで 郭 清 . 次 に
Treitz 靭 帯 左 側 の 後 腹 膜 も 切 開 しAorta 前 面 を 露 出 , 右 からのアプロー
チしたラインとつなげ 膵 後 面 を 十 分 に 授 動 する.2)SMA 背 面 の 郭 清 :
空 腸 を 切 離 し, 切 離 端 を 左 側 に 牽 引 し 第 一 空 腸 動 脈 に 沿 って 小 腸 間 膜
を 切 離 していきSMA 背 側 でIPDA 根 部 を 同 定 , 結 紮 切 離 する.SMA
の 左 背 側 からSMA 神 経 叢 を 切 離 し 小 腸 間 膜 からPLphIIを 包 み 込 むよ
う にSMA 根 部 ま でSMA 背 面 の 郭 清 剥 を 進 め る.3)Mesenteric…
approach: 十 二 指 腸 下 行 脚 下 端 で 横 行 結 腸 間 膜 を 開 放 し 十 二 指 腸 下
行 脚 を 結 腸 間 膜 の 前 面 から 右 側 に 牽 引 ,また 次 に 空 腸 切 離 端 を 右 側 に
牽 引 し 十 二 指 腸 下 行 脚 下 縁 に 沿 って 結 腸 間 膜 の 右 から 切 離 を 進 め
SMVをテーピングする.さらに 切 離 を 進 めSMAを 露 出 後 中 結 腸 動 脈
右 枝 を 切 離 し 膵 鉤 部 に 付 着 する 部 分 の 横 行 結 腸 間 膜 をくり 抜 き 膵 鉤 部
を 包 み 込 むようにPLphIIおよび 後 半 周 SMA 神 経 叢 ごとSMAから 切 離
する.【 結 果 】2010 年 7 月 より 当 方 法 で 行 われたPD23 例 の 手 術 時 間 は
440±66…min,… 術 中 出 血 量 は787±459ml… で,19 例 (82.6%)においてR0
手 術 を 遂 行 できた【まとめ】 本 方 法 を 用 いる 事 で 過 不 足 ないen…bloc
な 郭 清 ができる.この 手 技 をビデオで 供 覧 する.
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