タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P71-8 PPPD 後 の 膵 液 漏 由 来 難 治 性 腹 腔 内 出 血 に 対 し 起 死 回
生 の 処 置 で 助 かった 症 例
盛 岡 赤 十 字 病 院 外 科
○… 川 村 英 伸
【はじめに】 下 部 胆 管 癌 のPPPD 後 に 膵 空 腸 縫 合 不 全 による 腹 腔 内 出
血 を 発 症 し、 計 3 回 のTAEを 施 行 するも 出 血 を 繰 り 返 した 症 例 に 対 し、
Lost…stentが 膵 液 漏 を 助 長 していると 判 断 し、 内 視 鏡 的 にStentを 抜 去
したところ、 出 血 がとまり 無 事 退 院 となった 症 例 を 経 験 したので 報 告
する。【 対 象 】 症 例 は74 才 、 女 性 。 下 部 胆 管 癌 にてPPPDを 施 行 し、
Traverso 変 法 (PPPD-IIA-1)にて 再 建 した。 膵 空 腸 吻 合 は 膵 管 空 腸 粘
膜 吻 合 (8 針 )にて 行 い、5Frの 膵 管 チューブをLost…stentとして 挿 入 し
た。【 結 果 】 術 後 のドレーンAMY 値 は4432…U/lをピークに 漸 減 してい
たが、WBC、CRP 高 値 が 持 続 していた。 術 後 13 病 日 、ドレーンより
出 血 を 認 め、 緊 急 Angiography 施 行 し 胃 十 二 指 腸 動 脈 断 端 からの 出 血
を 認 め、Coiling 施 行 。18 病 日 、 再 びドレーンより 出 血 あり、 総 肝 動
脈 からの 出 血 を 認 め、coiling 施 行 。27 病 日 、3 度 目 の 出 血 があり、
AngiographyではExtravasation 不 明 であったが、 膵 背 動 脈 の 枝 を
Coilingした。その 後 も 何 度 か 出 血 したが 輸 血 で 対 応 し、 家 族 には 危
険 な 状 態 であることをICした。32 病 日 、Lost…stentが 栓 となり 膵 液 漏
の 原 因 となっていると 考 え、 内 視 鏡 下 に 抜 去 したところその 後 の 出 血
がとまった。ドレーン 造 影 を 頻 回 に 行 い、 瘻 孔 の 縮 小 を 待 ち66 病 日 ド
レーン 抜 去 。70 病 日 無 事 退 院 となった。【まとめ】 本 症 例 では、PPPD
後 の 膵 液 漏 による 腹 腔 内 出 血 の 原 因 として、Lost…stentの 内 腔 が 閉 塞
し、これが 吻 合 部 の 栓 となり 膵 液 漏 を 助 長 していると 考 えられた。 膵
管 空 腸 吻 合 に 用 いるLost…stentは 内 腔 閉 塞 により 膵 液 漏 の 原 因 となる
ことがあり、 膵 管 径 を 考 慮 したサイズ 選 択 をするか、Lostにせず 外 瘻
にするのが 安 全 と 考 えられる。
P71-9 膵 空 腸 吻 合 における 新 たな 工 夫 (Polyethylene
GlycolicAcidFeltの 有 用 性 の 検 討 )
1
健 康 保 険 八 代 総 合 病 院 外 科 、 2 熊 本 大 学 消 化 器 外 科
○… 倉 本 正 文 1
, 池 嶋 聡 1
, 馬 場 秀 夫 2 1
, 島 田 信 也
【 背 景 ・ 目 的 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)は 消 化 器 外 科 手 術 のなかで
最 も 難 易 度 が 高 い 手 術 の 一 つである. 近 年 , 手 術 技 術 の 向 上 及 び 術 後
管 理 の 進 歩 により 安 全 性 は 向 上 してきたが,それでも 術 後 合 併 症 は 依
然 として 高 い.なかでも 術 後 膵 液 瘻 (POPF)は 発 生 頻 度 も 高 く,しか
も 他 の 重 篤 な 合 併 症 のtriggerとなっているといわれている. 従 って,
POPFの 発 生 率 を 減 少 させることは 極 めて 重 要 であると 考 えられる.
我 々は 膵 空 腸 吻 合 において, 柔 らかく 裂 け 易 い 膵 実 質 表 面 にPGA…felt…
(Polyethylene…Glycolic…Acid…Felt)…をfibrin…sealantで 貼 付 したのち 膵
空 腸 縫 合 を 行 っている. 今 回 そのPOPF 予 防 効 果 について 検 討 した.
【 方 法 】2007 年 4 月 から2011 年 8 月 までに 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 施 行 した
46 例 を 検 討 対 象 とした.2010 年 3 月 以 降 のPGA…feltを 使 用 した16 例
(PGA 群 )とそれ 以 前 の 対 照 群 30 例 を 比 較 検 討 した.【 結 果 】POPF 発
生 率 は 全 体 で39.1%(18/46),Grade 別 にみるとGradeA:23.9%(11/46),
GradeB:15.2%(7/46),GradeC:0%…であった. 症 例 群 別 では,PGA
群 :total…31.3%(5/16),GradeA…25.0%(4/16),GradeB…6.3%(1/16),
Control 群 :total… 43.3 %(13/30),GradeA… 23.3 %(7/30),GradeB…
20.0%(6/30)で,PGA 群 でPOPFの 発 生 率 が 低 下 し て お り, 特 に
GradeBの 発 生 率 が 低 下 していた.【 結 語 】PGA…feltを 使 用 した 膵 空 腸
吻 合 は, 柔 らい 膵 表 面 にPGA…feltによる 人 工 的 な 被 膜 を 形 成 させ, 縫
合 をより 強 固 なものにすることができると 考 えられる.さらにPGA…
feltがpledgetsの 役 割 を 果 たし, 縫 合 糸 刺 入 部 の 膵 組 織 を 保 護 し,か
つ 間 隙 からの 膵 液 漏 を 防 止 すると 考 えられる. 特 にGradeB 以 上 の
POPF 発 生 率 を 低 下 させたことは 臨 床 的 に 極 めて 有 用 であると 考 えら
れた.
P72-1 尾 側 膵 切 除 における 膵 液 漏 はゼロにできるのか
佐 賀 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科
○… 中 村 淳 , 北 原 賢 二 , 井 手 貴 雄 , 三 好 篤 , 能 城 浩 和
教 室 では 膵 体 尾 部 の 良 性 / 低 悪 性 度 腫 瘍 に 対 して 積 極 的 な 腹 腔 鏡 下 膵
体 尾 部 切 除 を 施 行 している。 脾 摘 を 伴 う 場 合 の 術 式 の 工 夫 としては1)
膵 脾 の 脱 転 を 行 わない 内 側 アプローチ、2) 脾 動 脈 の 先 行 切 離 、3) 十 分
な 膵 実 質 圧 挫 後 のstaplerによる 膵 切 離 、である。 特 に3)は 最 も 悩 ま
しい 合 併 症 である 膵 液 漏 対 策 として 重 要 である。これまで 施 行 した 腹
腔 鏡 下 膵 遠 位 側 切 除 症 例 は13 例 であり、 十 分 な…informed…consentの
もとで 手 術 を 施 行 した。 原 疾 患 の 内 訳 は、IPMN…1 例 、 SPT…1 例 、 膵
内 分 泌 腫 瘍 2 例 、 MCN…1 例 、 脾 動 脈 瘤 1 例 、 胃 癌 による 胃 全 摘
時 の 尾 側 膵 & 脾 切 除 7 例 で、 胃 全 摘 時 以 外 の 膵 切 除 術 ではこれま
でに1 例 の 膵 液 漏 も 認 めなかった。この 中 で、IPMNの1 例 は 脾 臓 温 存
の 尾 側 膵 切 除 であった。また、MCNの1 例 は 直 径 22cmの 巨 大 腫 瘍 で
あったが 術 式 を 工 夫 することで 腹 腔 鏡 補 助 下 の 尾 側 膵 切 除 が 十 分 可 能
であった。 膵 切 離 のポイントとしては、a)…staplerによる 膵 切 離 前 に、
5 分 以 上 ( 約 10 分 )の 膵 実 質 圧 挫 を 行 うことで 可 及 的 に 膵 実 質 を 非 薄 化
させること、b)…staplerによる 膵 切 離 時 も5 分 以 上 かけゆっくりと 噛 み
込 んでいき、 膵 被 膜 の 損 傷 を 避 けること、である。 実 際 の 手 技 をビデ
オで 示 す。 平 均 手 術 時 間 278 分 、 平 均 出 血 量 106g、 平 均 術 後 在 院 期 間
9 日 であった。また、その 他 の 合 併 症 も 認 めなかった。 腹 腔 鏡 下 膵 体
尾 部 切 除 は 低 侵 襲 であり 整 容 面 において 有 用 な 術 式 であるが、 膵 切 離
法 の 工 夫 により 合 併 症 ( 特 に 膵 液 漏 )も 劇 的 に 減 少 させた。
P72-2 膵 尾 側 切 除 術 後 膵 液 瘻 の 臨 床 的 検 討
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 災 害 医 療 センター 消 化 器 ・ 乳 腺
外 科
○… 真 崎 純 一 , 伊 藤 豊 , 石 黒 深 幸 , 北 條 暁 久 , 大 森 敬 太 ,
石 橋 雄 二 , 渡 辺 慶 史 , 若 林 和 彦
( 目 的 ) 膵 尾 側 切 除 後 の 膵 液 瘻 はしばしば 問 題 となる。 膵 尾 側 切 除 術 後
の 膵 液 瘻 について 検 討 した。( 対 象 )2002 年 から2011 年 にかけて、43 例
の 膵 尾 側 切 除 術 症 例 を 経 験 した。うち 膵 液 瘻 を 認 めたのは9 例 であった。
43 症 例 の 内 訳 は、 膵 腫 瘍 22 例 、 胃 癌 10 例 、その 他 9 例 であった。( 方 法 )
膵 液 瘻 を 認 めなかったものをA 群 、 認 めたものをB 群 とした。 手 術 因
子 として、 膵 管 切 離 法 ・ 膵 管 処 理 法 ・ 膵 断 端 処 理 法 ・ドレーン 留 置 位
置 を 設 定 した。 患 者 因 子 として 膵 実 質 の 硬 さ・ 膵 管 拡 張 の 有 無 ・
BMI・ 糖 尿 病 の 有 無 を 設 定 した。 結 果 として 残 膵 活 性 ( 術 後 3 日 目 のド
レーンAMY…x 排 液 量 )・ISGPF…grade・ドレーン 留 置 期 間 ・ 在 院 日 数
を 検 討 した。( 成 績 ) 全 症 例 の 内 Hard…pancは1 例 のみで、 膵 液 瘻 は 認 め
なかった。 膵 管 拡 張 を 認 めた 症 例 はなかった。 膵 切 離 法 は2 例 を 除 き
尖 刀 であり、B 群 も 全 て 尖 刀 であった。 膵 管 処 理 法 は7 例 (A 群 6 例 :
end-GIA、roticulator、ナイロン2 例 、モノフレン、black…silk、B 群 1 例 :
膵 管 を 結 さつ 出 来 ず)を 除 き3-0 絹 糸 であった。 膵 断 端 処 理 法 は4 例 を
除 きfish…mouth 法 であり、B 群 も 全 て 同 様 であった。ドレーン 留 置 位
置 については、 大 きな 差 異 を 認 めなかった。BMIについては 差 を 認 め
なかった。 糖 尿 病 有 病 者 はA 群 では6.8%であったのに 対 してB 群 では
22%であった。 残 膵 活 性 はA 群 はは102609に 対 しB 群 は635627と 高 値
であった。 在 院 日 数 に 差 はなかった。ドレーン 留 置 期 間 はA 群 19 日 に
対 しB 群 27 日 であった。B 群 のISGPF…gradeはA3 例 、B1 例 、C1 例 であっ
た。( 結 論 )43 例 の 膵 体 尾 部 切 除 の 内 、9 例 の 膵 液 瘻 を 認 めた。 尖 刀 によ
る 膵 切 離 、3-0 絹 糸 による 膵 管 処 理 、fish…mouth 法 による 膵 断 端 処 理
法 は 膵 液 瘻 に 寄 与 せず、 妥 当 な 方 法 であり、 膵 管 結 さつは 必 須 である。
糖 尿 病 は 膵 液 瘻 のhigh…risk 群 である。 残 膵 活 性 は 膵 液 瘻 の 予 測 因 子 と
成 り 得 る。また、B 郡 の 方 がドレーン 留 置 期 間 は 延 長 はするが、 適 切
なドレナージを 行 えば、A 郡 とB 郡 で 在 院 日 数 に 差 は 認 めなかった。
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