タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P12-6 プロテインS 欠 損 症 による 門 脈 血 栓 症 を 合 併 した 胆 石
性 胆 嚢 炎 の 一 切 除 例
市 立 豊 中 病 院 外 科
○… 益 池 靖 典 , 野 田 剛 広 , 大 原 信 福 , 岡 本 光 平 , 波 多 豪 ,
藤 野 志 季 , 北 原 知 洋 , 柳 川 雄 大 , 大 島 一 輝 , 永 井 健 一 ,
三 宅 正 和 , 畑 泰 司 , 森 田 俊 治 , 川 西 賢 秀 , 藤 田 淳 也 ,
岩 澤 卓 , 赤 木 謙 三 , 堂 野 恵 三 , 北 田 昌 之
【はじめに】 門 脈 血 栓 症 の 原 因 としては 肝 硬 変 や 摘 脾 術 後 が 多 く、 膵
癌 や 肝 細 胞 癌 などの 腫 瘍 に 伴 うものや 先 天 性 アンチトロンビン3 欠 乏
症 やプロテインS 欠 損 症 などの 凝 固 異 常 により 生 じることが 挙 げられ
る。 今 回 我 々はプロテインS 欠 損 症 による 門 脈 血 栓 症 を 合 併 した 胆 石
性 胆 嚢 炎 の 一 切 除 例 を 経 験 したので 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 す
る。
【 症 例 】78 歳 女 性 。 心 窩 部 痛 を 主 訴 に 近 医 を 受 診 し、 総 胆 管 結 石 ・ 胆
嚢 炎 と 診 断 され、 加 療 目 的 に 当 院 内 科 に 転 院 となった。 来 院 時 の 造 影
CTで 胆 嚢 内 に20mm 大 の 結 石 および 浮 腫 性 壁 肥 厚 を 認 め、また 下 部
胆 管 に 小 結 石 を 認 めた。さらに 臍 静 脈 索 から 門 脈 左 枝 分 岐 部 に 及 ぶ 造
影 欠 損 がみられた。 以 上 より 急 性 胆 石 性 胆 嚢 炎 ・ 総 胆 管 結 石 ・ 門 脈 血
栓 症 と 診 断 した。 肝 左 葉 は 早 期 相 で 濃 染 され、 門 脈 左 枝 閉 塞 により 代
償 性 に 動 脈 優 位 の 血 流 分 布 になっているものと 思 われた。 胆 嚢 炎 に 対
しては 抗 生 剤 による 保 存 的 治 療 を 開 始 し、 軽 快 した。 第 7 病 日 に 総 胆
管 結 石 に 対 してERCP・ESTを 施 行 し、 除 石 を 行 った。 門 脈 血 栓 症 に
ついては 第 13 病 日 にワルファリンを2mgより 投 与 開 始 し、 処 方 を 継 続
して 退 院 とした。 外 来 で 経 過 観 察 し、 治 療 開 始 後 40 日 目 の 造 影 CTで
門 脈 血 栓 の 消 失 を 認 めた。 血 液 検 査 結 果 ではAT3、プロテインC 活 性
は 正 常 であり、ループスアンチコアグラントおよび 抗 カルジオリピン
抗 体 陰 性 であったが、プロテインS 活 性 が43%( 正 常 60~127%)と 軽 度
低 下 を 認 めた。 以 上 よりプロテインS 欠 損 症 による 門 脈 血 栓 症 と 診 断
し、 手 術 1 週 間 前 よりワルファリン 休 薬 ・ヘパリン15000 単 位 / 日 投 与
を 行 い、 手 術 6 時 間 前 にヘパリン 投 与 を 中 止 して 残 存 する 胆 嚢 結 石 に
対 して 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した。 術 後 経 過 問 題 なく、 術 後 4 日
目 に 退 院 となった。 術 後 2 日 目 よりワルファリンを 継 続 して 内 服 し、
術 後 3ヶ 月 の 時 点 でCT 上 、 門 脈 血 栓 症 の 再 発 なく 経 過 している。
【 結 語 】プロテインS 欠 損 症 による 門 脈 血 栓 症 を 合 併 した 胆 石 性 胆 嚢
炎 の 一 切 除 例 を 経 験 したので 報 告 した。 術 前 に 認 めた 門 脈 血 栓 症 に 対
して 抗 凝 固 療 法 を 行 う 事 で 血 栓 を 消 失 させ、 安 全 に 手 術 を 施 行 する 事
ができた。
P12-7 特 発 性 門 脈 圧 亢 進 症 に 対 する 脾 摘 の 効 果
1
久 留 米 大 学 外 科 、 2 久 留 米 大 学 病 院 病 理 部
○… 平 川 雄 介 1
, 緒 方 俊 郎 1
, 野 村 頼 子 1
, 奥 田 康 司 1
,
酒 井 久 宗 1
, 安 永 昌 史 1
, 堀 内 彦 之 1
, 木 下 壽 文 1
,
白 水 和 雄 1 2
, 鹿 毛 政 義
【 背 景 及 び 目 的 】 特 発 性 門 脈 圧 亢 進 症 (IPH)は 比 較 的 稀 な 疾 患 で,… そ
の 病 態 は 未 だに 不 明 である。 診 断 は 容 易 でなく 確 定 診 断 は 肝 生 検 とさ
れている。 当 科 にて 肝 生 検 にてIPHと 診 断 された 症 例 の 臨 床 背 景 及 び
IPHに 対 する 脾 摘 の 効 果 をretrospectiveに 検 討 する。【 対 象 及 び 方 法 】
1999-2011 年 に 当 科 にて 門 脈 圧 亢 進 症 に 対 して 脾 摘 を 施 行 した193 例 中 ,…
肝 生 検 にてIPHと 診 断 された4 例 。 平 均 年 齢 40 歳 ,… 男 性 / 女 性 :…2/2 例 ,…
平 均 WBC…2602…/μl,…Hb…10.2…g/dl,… 血 小 板 数 Plt:…5.5/μl,…Child 分 類 …
(A/B/C:…3/1/0),… 全 例 胃 食 道 静 脈 瘤 合 併 ,… 脾 摘 の 適 応 は,… 難 治 性 胃 食
道 静 脈 瘤 :1 例 ,… 汎 血 球 減 少 :2 例 ,… 門 脈 圧 亢 進 症 :1 例 。 脾 摘 前 後 の 門
脈 圧 亢 進 症 の 変 化 をCT 画 像 による 側 腹 血 行 路 ,… 及 び 上 部 消 化 管 内 視 鏡
検 査 による 胃 食 道 静 脈 瘤 の 変 化 で 評 価 し,… 脾 摘 後 の 血 液 生 化 学 検 査 の
変 化 を 検 討 した。 平 均 観 察 期 間 659 日 。【 結 果 】 脾 重 量 …1057±390g,… 胃
食 道 静 脈 瘤 は 術 後 F 因 子 改 善 1 例 ,…RC…sign 陰 性 化 …1 例 , 術 後 胃 食 道 静 脈
瘤 の 再 発 は 認 めなかった。 側 腹 血 行 路 は 左 胃 静 脈 シャント:2 例 、 脾
腎 シャント:…2 例 で,…1 例 は 脾 摘 時 にシャント 結 紮 ,…その 他 の3 例 はシャ
ント 径 が 縮 小 し,… 術 前 高 アンモニア 血 症 を 認 めた 症 例 は 改 善 した。 脾
摘 後 血 液 検 査 (Pre/… 術 後 1M/…1Y)は 血 小 板 数 :5.6→23.8→14.2 万 、
WBC:… 2350→3525→4666/ul,… Hb:… 9.9→11.0→11.0… g/dl,… TBil:…
1.3→0.6→0.9mg/dl,… Alb:… 3.5→3.5→3.4g/dl,… PT:… 59→62→70 %、
WBC,…PLT,…TBil,…PTは 術 後 1 年 ま で 改 善 し た。 術 後 PA-IgG… は
584→160ng/107に 著 名 に 低 下 した。 術 前 に 見 られた 易 感 染 性 ( 腸 炎 ,…
真 菌 感 染 ),… 易 出 血 ,… 貧 血 は 脾 摘 後 改 善 した。1 例 は 術 後 2 年 以 降 ,… 肝 機
能 低 下 を 認 めた。【 結 語 】IPHに 対 する 脾 摘 は 胃 食 道 静 脈 瘤 ,… 汎 血 球 減
少 などの 門 脈 圧 亢 進 症 状 を 改 善 した。 肝 機 能 は 術 後 短 期 間 は 改 善 した
が 長 期 間 は 持 続 しなかった。
P12-8 当 科 で 経 験 した 肝 内 門 脈 大 循 環 短 絡 の2 例
横 浜 掖 済 会 病 院 外 科
○… 中 山 岳 龍 , 森 岡 大 介 , 高 倉 秀 樹 , 三 浦 靖 彦 ,
渡 會 伸 治
( 背 景 ) 先 天 性 門 脈 大 循 環 短 絡 は 非 常 に 稀 で 近 年 画 像 診 断 の 発 達 によっ
て 診 断 頻 度 は 増 加 傾 向 にある。しかしながら 稀 であるためその 治 療 方
針 のgeneral…consensusはまだ 確 立 されていない。( 目 的 ) 当 科 で 経 験 し
た 肝 内 門 脈 大 循 環 短 絡 の2 例 を 報 告 する。( 症 例 報 告 ) 症 例 1…68 歳 女 性 。
特 記 すべき 既 往 歴 はない。 数 か 月 前 からの 全 身 倦 怠 感 及 び 健 康 診 断 で
のCEA 上 昇 から 当 科 に 紹 介 受 診 された。 全 身 精 査 の 結 果 悪 性 疾 患 は
診 断 されなかったが、 腹 部 造 影 CTで 左 門 脈 ( 主 にP3)から 左 肝 静 脈 へ
交 通 する 径 1cmを 超 える 門 脈 大 循 環 短 絡 を 認 めた。 空 腹 時 血 清 NH3の
上 昇 及 びグルタミン 負 荷 試 験 での 血 清 NH3の 異 常 上 昇 を 認 めたため、
外 科 的 短 絡 路 閉 鎖 を 勧 めたがご 本 人 が 希 望 されず 経 過 観 察 となった。
症 例 2…86 歳 女 性 。 近 医 で 糖 尿 病 、 高 血 圧 で 通 院 中 に 貧 血 の 精 査 から 胃
癌 と 診 断 され 当 院 に 紹 介 された。 腹 部 造 影 CTでP4 及 びP5から 中 肝 静
脈 に 交 通 する 血 管 腫 様 の 門 脈 大 循 環 短 絡 を 認 めた。 空 腹 時 及 びグルタ
ミン 負 荷 試 験 でもNH3の 上 昇 を 認 めなかったため 胃 癌 の 手 術 を 行 い
門 脈 大 循 環 短 絡 は 放 置 した。( 結 果 ) 症 例 1は 度 々 肝 性 脳 症 と 思 われる 症
状 を 認 めるが、 症 例 2では 特 に 症 状 を 認 めていない( 考 察 )グルタミン
負 荷 試 験 で 血 清 NH3の 異 常 上 昇 を 認 める 門 脈 大 循 環 短 絡 は 閉 鎖 する
必 要 がある 可 能 性 が 示 唆 された。( 結 語 ) 当 科 で 経 験 した 肝 内 門 脈 大 循
環 短 絡 の2 例 を 報 告 した。 症 例 1に 関 しては 短 絡 路 閉 鎖 を 考 慮 しながら
経 過 観 察 していく 方 針 である。
P13-1 StageII 胆 管 癌 への 術 前 化 学 放 射 線 療 法 の 意 義
1
東 北 大 学 大 学 院 統 合 癌 治 療 外 科 ( 東 北 大 学 病 院 肝 胆 膵 外
科 )、 2 東 北 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 ( 東 北 大 学 病 院 肝 胆 膵 外
科 )
○… 中 川 圭 1
, 片 寄 友 1
, 伊 関 雅 裕 2
, 土 師 陽 一 2
, 嶋 健 太 郎 2
,
石 田 晶 玄 2
, 深 瀬 耕 二 2
, 大 塚 英 郎 2
, 乙 供 茂 2
, 坂 田 直 昭 2
,
水 間 正 道 2
, 岡 田 岡 田 2
, 林 洋 毅 2
, 森 川 孝 則 2
, 小 野 川 徹 2
,
吉 田 寛 2
, 元 井 冬 彦 2
, 力 山 敏 樹 2
, 江 川 江 川 2
,
2
海 野 倫 明
【 目 的 】 当 科 では 現 在 、 術 前 診 断 がStage…III・IVの 症 例 を 対 象 に、 胆
管 癌 の 局 所 進 行 制 御 を 目 的 としてGemcitabineを 用 いた 術 前 化 学 放 射
学 療 法 の 臨 床 試 験 を 施 行 している。これまでの 術 前 化 学 放 射 線 療 法 の
経 験 と 当 科 における 胆 管 癌 切 除 例 から、sStage…II 胆 管 癌 の 術 前 療 法 の
意 義 と 可 能 性 について 検 討 した。
【 方 法 ・ 結 果 】2000 年 から2010 年 までに 当 科 で 切 除 を 施 行 し 予 後 を 確
認 し 得 た 胆 管 癌 は280 例 であるが、そのうち 手 術 時 肉 眼 所 見 による 手
術 的 進 行 度 がsStage…IIであったものは43 例 であった。これらは 病 理 診
断 でpStage…I…4 例 (9%),…II…21 例 (49%),…III…13 例 (30%),…IVa…5 例 (12%)で
あった。T 因 子 としてpHinf1b…7 例 ,…pHinf2…1 例 ,…pPanc2…2 例 ,…pPanc1b…
8 例 …と 進 行 例 が 含 まれており、sStageII 症 例 の4 割 は 局 所 進 展 の 評 価 が
困 難 であった。さらに、 手 術 因 子 ではHM 陽 性 (HM1,2)…4 例 DU 陽 性 …4
例 に 対 し、EM 陽 性 は11 例 と 剥 離 面 の 癌 陰 性 化 を 得 られなかった 症 例
が 多 く、sStage…II 症 例 の 組 織 学 的 根 治 度 Aは25 例 (83%)に 留 まってい
る。これに 対 し、 同 時 期 に 術 前 にcStage…IIと 診 断 され、Pilot…studyや
臨 床 試 験 で 術 前 化 学 放 射 線 療 法 を 施 行 した5 例 はいずれもHM0,…DM0,…
EM0,… 組 織 学 的 根 治 度 Aを 得 ている。 術 前 の 化 学 放 射 線 療 法 により、
癌 先 進 部 が 制 御 されることは 病 理 組 織 でも 把 握 しており、こうした 効
果 が 手 術 因 子 に 反 映 されたものと 判 断 する。
【 考 察 】 胆 管 癌 の 術 前 診 断 は 減 黄 前 の 精 査 が 困 難 な 例 をはじめ、
MDCT(Multi… Detector-row… Computed… Tomography) やPOCS
(peroreal…cholangioscopy)を 駆 使 しても 腫 瘍 の 局 在 ・ 進 展 を 正 確 に 診
断 する 事 は 困 難 である。 根 治 度 Aを 期 待 できるcStage…IIの 胆 管 癌 にお
いて、 我 々が 局 所 制 御 を 目 的 に 進 めている 術 前 化 学 放 射 線 療 法 が 有 益
である 事 が 示 唆 される。
-333-