タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

MVW5-5
当 科 におけるHangingmaneuverの 工 夫
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 皆 川 昌 広 , 黒 崎 功 , 佐 藤 大 輔 , 高 野 可 赴 , 森 本 悠 太 ,
仲 野 哲 矢
【 背 景 】 我 々のグループでは2002 年 4 月 から 肝 葉 切 除 において
Hanging…maneuver…(HM)を 導 入 後 、 脱 転 前 先 行 処 理 できたものがす
でに150 症 例 を 超 えるようになった。 近 年 の 当 グループの 方 針 として、
肝 葉 切 除 の 場 合 、HMのためのテーピングを 原 則 的 に 行 うようにして
いる。その 経 験 から 得 られた 当 グループにおけるHMのポイントや 注
意 点 をビデオ 供 覧 しながら 紹 介 したい。【 手 技 】 手 術 器 具 は 可 能 な 限
りの 普 遍 化 を 考 え、ほとんどの 施 設 に 常 備 のあるケリー 鉗 子 と 剥 離 鉗
子 を 使 用 するようにしている。 手 順 は、 三 角 間 膜 から 剥 離 をすすめ、
肝 静 脈 根 部 を 露 出 し、 右 肝 静 脈 および 中 肝 静 脈 (または 中 左 共 通 幹 )の
間 にある 左 右 静 脈 間 (Cellular…space)にて 下 大 静 脈 (IVC) 前 面 を 尾 側
に 向 かって 十 分 に 剥 離 する( 約 2 ‐ 3cm)。 次 に 視 野 を 尾 側 に 移 し、 尾
状 葉 からでる 短 肝 静 脈 を 同 定 、その 内 側 からケリー 鉗 子 をつかって
IVC 前 面 に 挿 入 し、 先 に 行 ったCellular…spaceにめがけて 真 っ 直 ぐに
挿 入 をすすめていく。 挿 入 を 進 めていく 際 、 肝 のCantlie 線 部 分 を 手
でしっかりと 把 持 して 真 上 に 挙 上 させること、 鉗 子 を 左 右 上 下 に 振 ら
ずCellular…spaceへ 真 っ 直 ぐ 進 めることがポイントであると 我 々は 考
えている。ただし、 鉗 子 を 進 める 際 に 抵 抗 を 何 度 も 感 じる 場 合 や
TAE 治 療 後 ・ 線 維 化 の 強 い 肝 臓 におけるIVC 前 面 の 炎 症 がある 症 例
には 脱 転 先 行 するようにしている。また、 局 在 として 尾 状 葉 からIVC
に 浸 潤 が 疑 われている 症 例 も 先 行 テーピングを 行 なっていない。こう
した 方 法 ・ 適 応 にて、いまのところ 大 きな 血 管 損 傷 を 我 々は 経 験 して
いない。【まとめ】HMは、 大 きな 肝 腫 瘍 で 脱 転 処 理 が 難 しい 場 合 や、
肝 移 植 ドナー 肝 など 小 さな 創 での 肝 切 離 、に 非 常 に 有 用 であったほか、
通 常 の 肝 切 離 の 際 にも 大 きな 指 標 となる 極 めて 有 用 な 手 技 であると 思
われた。 平 面 的 な 切 離 面 となる 肝 切 除 の 際 には、このテクニックが 標
準 手 技 の 一 つとして 位 置 づけられるようになってきていると 考 えられ
た。
MVW5-6
中 肝 静 脈 合 併 切 除 の 左 側 肝 切 除 におけるHanging
maneuverの 有 用 性
東 京 都 立 墨 東 病 院 外 科
○… 松 田 真 輝 , 脊 山 泰 治 , 宮 田 陽 一 , 梅 北 信 孝
【 緒 言 】Hanging…maneuver…(HM)は 右 側 肝 切 除 において 有 用 性 の 報
告 が 多 数 されているが、 左 肝 切 除 については 少 ない。 今 回 我 々は 左 側
切 除 におけるHMの 手 技 を 動 画 で 供 覧 し、 有 用 性 を 検 討 する。【 対 象 】
当 院 でHMを 導 入 後 、 尾 状 葉 付 き 左 肝 切 除 以 上 を 行 った6 症 例 のうち
HMを 利 用 した4 症 例 で 適 応 、 有 用 性 を 検 討 した。4 例 とも 女 性 、 年 齢
は59~73 歳 ( 平 均 64.8 歳 )、 原 疾 患 は 大 腸 癌 肝 転 移 が2 例 、 子 宮 肉 腫 再
発 肝 転 移 が1 例 、 肝 門 部 胆 管 癌 が1 例 であった。 術 式 は 拡 大 左 肝 切 除 3 例 、
左 三 区 域 切 除 1 例 、 肝 外 胆 管 切 除 、 胆 道 再 建 は2 例 に 行 った。 適 応 基 準
は 腫 瘍 が 中 左 肝 静 脈 根 部 に 存 在 し、 中 肝 静 脈 合 併 切 除 が 必 要 な 症 例 と
した。1 例 は 外 側 区 域 切 除 後 であり、 内 側 区 域 の 大 きな 腫 瘍 で 中 肝 静
脈 を 長 距 離 に 渡 り 圧 排 していた。【 方 法 】 尾 状 葉 を 合 併 切 除 する 左 側
半 肝 以 上 の 肝 切 除 においてHMを 利 用 して 肝 切 除 を 施 行 する。 手 術 手
技 は、1. 左 肝 の 授 動 に 続 き、 短 肝 静 脈 を 処 理 し、 尾 状 葉 を 完 全 に 受
動 する、2. 左 下 横 隔 静 脈 も 処 理 し、 中 左 肝 静 脈 根 部 の 距 離 を 取 りテー
ピング、 別 にHMのための 綿 テープを 通 しておく、3. 肝 離 断 の 際 に
綿 テープを 挙 上 し、ガイドに 使 用 する、4. 肝 門 処 理 後 は 綿 テープを
頭 側 にスイッチし 尾 状 葉 肝 肝 離 断 を 完 了 する、5. 最 後 に 中 左 肝 静 脈
根 部 を 血 管 鉗 子 で 把 持 後 、 切 離 し 標 本 摘 出 (もしくは 自 動 吻 合 機 で 切
離 )、を 基 本 として 施 行 した。【 結 果 】4 例 ともHMを 利 用 し 肝 門 処 理
→ 尾 状 葉 肝 離 断 → 肝 静 脈 根 部 切 離 で 標 本 摘 出 という 手 順 で 安 全 に 施 行
できた。 外 側 区 域 切 除 後 の 残 拡 大 左 肝 切 除 症 例 では、 下 大 静 脈 周 囲 の
癒 着 が 強 く、 尾 状 葉 授 動 は 困 難 でHMによる 肝 実 質 離 断 を 先 行 する 必
要 があった。 手 術 時 間 は 平 均 572 分 (493~740 分 )、 出 血 量 は 平 均 698g…
(499~1002g)、 切 除 断 端 はいずれも 陰 性 であった。 術 後 経 過 は 全 例
良 好 であり、 術 後 在 院 日 数 は6~11 日 ( 平 均 9 日 )であった。【 結 語 】 左
側 肝 切 除 においても 中 肝 静 脈 合 併 切 除 が 必 要 な 症 例 ではHMが 有 用 と
考 えられる。
MVW5-7
肝 右 葉 切 除 におけるHangingmaneuver:その 目 的
に 沿 った 適 応 と 変 法
東 住 吉 森 本 病 院 外 科
○… 田 中 宏 , 清 田 誠 志 , 金 沢 源 一 , 酒 部 克 , 吉 田 佳 世 ,
木 下 正 彦 , 馬 場 由 香 里 , 伊 藤 得 路 , 森 本 義 彦
【はじめに】Hanging…maneuver…( 以 下 HM)は、 肝 右 葉 切 除 における
便 法 として2001 年 にBelghitiらにより 報 告 された。 我 々は、 様 々な 肝
切 除 術 式 にHMを 応 用 しtape-guiding…techniqueとして 報 告 してきた
が、 今 回 は 右 葉 切 除 に 限 定 し、その 目 的 に 沿 った 適 応 と 変 法 について
検 討 した。【 患 者 と 方 法 】2007 年 4 月 から2011 年 12 月 までに 施 行 された
肝 切 除 102 例 中 、 右 葉 ( 拡 大 含 む) 切 除 は18 例 で、 年 齢 は51-80( 中 央 値
66) 才 、 男 12 例 、 女 6 例 。 原 疾 患 は 肝 細 胞 癌 7 例 、 転 移 性 肝 癌 9 例 、 胆 道
癌 2 例 で、 再 切 除 、 再 々 切 除 がそれぞれ2 例 ずつあった。これらのうち
13 例 では 授 動 や 短 肝 静 脈 の 処 理 に 先 行 して 肝 実 質 離 断 を 行 った(いわ
ゆる 前 方 アプローチ)が、ICV 前 面 のtapingを 先 行 した( 狭 義 のHM)の
は9 例 で、 肝 門 部 の 処 理 終 了 後 の 背 側 肝 実 質 切 離 時 にtapingを 行 った
(partial…HM)のが3 例 であった。【 結 果 】 手 術 時 間 は6:54-13:47( 中
央 値 7:34)で、 出 血 量 は393-9010( 中 央 値 986)gであった。 前 方 アプロー
チ 施 行 13 例 のうち 狭 義 のHMを 行 わなかった4 例 は、 巨 大 肝 癌 や 門 脈
腫 瘍 塞 栓 を 伴 っていた 症 例 であった。【 考 察 】 前 方 アプローチの 利 点
としては、manipulationを 軽 減 し 腫 瘍 散 布 や 肝 機 能 保 持 が 図 られるこ
とや、 術 者 の 両 手 が 自 由 に 使 用 できることで 第 1 助 手 が 修 練 医 であっ
ても 手 術 をコントロールしやすい 利 点 がある。また、 肝 授 動 を 先 行 す
る 場 合 では 短 肝 静 脈 の 処 理 が 術 者 一 人 の 視 野 となってしまうが、 肝 離
断 後 に 前 方 から 行 うことで、 修 練 医 に 術 者 を 任 せる 場 合 でも 安 心 であ
る。 一 方 、 前 方 アプローチに 加 えて 肝 切 離 前 にIVC 前 面 へtapingを
行 うHMの 利 点 としては、 肝 切 離 時 の 方 向 が 判 りやすいことや、 背 側
肝 実 質 切 離 時 の 止 血 が 比 較 的 容 易 であることがあげられるが、 後 者 は
partial…HMでも 充 分 目 的 を 果 たすことができた。 従 って、 巨 大 腫 瘍 や
無 理 なアプローチで 腫 瘍 播 種 が 危 惧 されるような 症 例 にはtaping 先 行
をこだわる 必 要 はないと 思 われる。【まとめ】 自 験 例 をもとに、 肝 右
葉 切 除 におけるHMの 目 的 に 沿 った 適 応 と 変 法 について 報 告 した。 肝
右 葉 切 除 といっても 腫 瘍 の 位 置 や 進 展 度 によって 一 様 ではなく、 術 者
の 経 験 や 個 々の 症 例 の 特 徴 に 合 わせた 適 切 な 手 術 手 順 の 選 択 が 重 要 で
ある。
MVW5-8
Spiegel 部 の 大 型 腫 瘍 に 対 するHanging
maneuverを 応 用 した 左 側 尾 状 葉 切 除 の 工 夫
香 川 大 学 消 化 器 外 科
○… 山 本 尚 樹 , 岡 野 圭 一 , 上 村 淳 , 野 毛 誠 示 , 前 田 典 克 ,
大 島 稔 , 柏 木 裕 貴 , 赤 本 伸 太 郎 , 藤 原 理 朗 , 高 間 雄 大 ,
萩 池 昌 信 , 臼 杵 尚 志 , 鈴 木 康 之
Liver…Hanging…Maneuver(LHM)は2001 年 にBelghitiらにより 報 告 さ
れ、 肝 切 除 における 出 血 量 の 軽 減 と 安 全 性 、 確 実 性 の 向 上 に 有 用 な 手
技 として 広 く 普 及 してきている。 当 科 ではSpiegel 部 の 大 型 腫 瘍 や 下
大 静 脈 (IVC) 近 傍 の 腫 瘍 に 対 する 左 側 尾 状 葉 切 除 においてhanging…
tapeを 利 用 した 肝 切 除 を 行 っている。 従 来 の 左 側 アプローチによる
Spiegel 部 の 脱 転 は 同 部 を 主 座 とした 大 型 の 腫 瘍 において、 左 下 大 静
脈 靱 帯 付 近 の 視 野 展 開 に 難 渋 することが 多 く、 出 血 や 手 術 時 間 の 延 長
がみられた。この 点 を 改 善 し 安 全 性 を 高 めるために、LHMを 応 用 し
た 手 技 を 行 っている。LHMにより 右 肝 静 脈 (RHM)と 中 、 左 肝 静 脈 共
通 幹 ( 共 通 幹 )の 間 とIVC 腹 側 に 通 したtapeを 共 通 幹 左 側 に 置 換 するこ
とで、tapeは 尾 状 葉 とIVC 間 に 存 在 し、Spiegel 部 と 下 大 静 脈 部 の 境 界
肝 実 質 のみが 挙 上 できるようになり、tapeに 沿 った 肝 切 離 が 可 能 とな
る。 手 技 のポイントとして…1.IVC 近 傍 でArantius 管 を 結 紮 処 理 し、 先
に 通 したtapeをメルクマールにして 左 側 より 共 通 幹 とIVC 間 の 剥 離 を
慎 重 に 進 め、RHVと 共 通 幹 との 間 のtapeを 共 通 幹 左 側 に 置 換 する。2. 肝
切 離 後 Spiegel 部 からIVCに 流 入 する 短 肝 静 脈 に 注 意 し、 確 実 に 処 理
する。この2 点 が 出 血 を 回 避 し、 安 全 に 施 行 する 重 要 なポイントと 考
える。 上 記 のポイントを 中 心 に 左 側 尾 状 葉 切 除 症 例 をビデオ 供 覧 する。
症 例 は61 歳 男 性 。 検 診 で 肝 腫 瘤 を 指 摘 され 当 科 紹 介 となる。 肝 S1
(spiegel 部 )に 約 30mmの 腫 瘤 を 認 め、 精 査 の 結 果 肝 細 胞 癌 と 診 断 。
ICG15 分 値 28.3%、 肝 障 害 度 Aであった。 開 腹 、 腹 腔 内 の 検 索 、 術 中
エコーを 行 い 他 病 変 は 認 めず、 予 定 通 り 左 側 尾 状 葉 切 除 を 行 うことと
した。 上 記 手 技 を 行 った 後 、CUSA、 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 、ソフト 凝
固 を 用 いて 肝 切 離 を 施 行 した。 出 血 量 は249g、 手 術 時 間 230 分 であった。
術 後 10 日 目 に 退 院 し、 現 在 再 発 なく 通 院 中 。
-291-