タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P15-1 巨 大 腫 瘤 を 形 成 し 広 範 な 脈 管 の 狭 小 化 を 呈 した 胆 嚢 充
実 腺 癌 の1 切 除 例
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 学 2
○… 桑 谷 俊 彦 , 平 野 聡 , 松 本 譲 , 和 田 秀 之 , 岡 村 国 茂 ,
楢 崎 肇 , 寺 村 紘 一 , 那 須 裕 也 , 山 吹 匠 , 村 上 慶 洋 ,
海 老 原 裕 磨 , 高 橋 亮 , 野 路 武 寛 , 加 藤 健 太 郎 , 土 川 貴 裕 ,
七 戸 俊 明 , 田 中 栄 一
【はじめに】 巨 大 な 腫 瘤 を 形 成 する 胆 嚢 癌 は 他 臓 器 浸 潤 の 有 無 の 診 断
が 困 難 なことがあり, 手 術 適 応 決 定 に 苦 慮 することが 多 い。 今 回 我 々
は 下 大 静 脈 ・ 門 脈 に 広 範 な 狭 窄 像 を 認 め, 浸 潤 が 疑 われた 胆 嚢 充 実 腺
癌 の1 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】57 歳 女 性 。 黄 疸 を 主 訴 に 近
医 を 受 診 し, 下 大 静 脈 ・ 門 脈 ・ 胆 管 浸 潤 を 伴 う 肝 門 浸 潤 型 の 胆 嚢 癌 で
切 除 不 能 と 診 断 された。 化 学 療 法 を 予 定 されていたが,セカンドオピ
ニオン 目 的 に 当 院 を 受 診 した。CTで 胆 嚢 頚 部 に 約 12cmの 辺 縁 部 が 濃
染 し, 内 部 が 軽 度 造 影 される 腫 瘍 を 認 めた。 前 医 で 浸 潤 と 判 断 された
下 大 静 脈 , 門 脈 は 長 い 距 離 のスムースな 狭 小 化 像 を 呈 しており, 共 に
腫 瘍 の 膨 張 性 発 育 による 圧 排 像 と 考 えられた。 腫 瘍 はERCPで 胆 管 内
に 進 展 し, 腫 瘍 栓 の 形 態 で 閉 塞 像 を 呈 していた。 遠 隔 転 移 を 認 めず,
腫 瘍 は 大 型 ではあるが 膨 張 性 発 育 を 示 し, 周 囲 組 織 への 浸 潤 は 乏 しい
ことから 根 治 切 除 可 能 と 判 断 した。 門 脈 塞 栓 術 後 に 肝 右 葉 ・ 尾 状 葉 ・
胆 管 切 除 および 門 脈 合 併 切 除 ・ 再 建 術 を 施 行 した。 肉 眼 的 に 腫 瘍 は 胆
嚢 内 腔 を 充 満 するように 発 育 し, 一 部 で 総 胆 管 に 突 出 していたが, 周
囲 への 浸 潤 は 認 めなかった。 病 理 組 織 学 的 に 胆 嚢 充 実 腺 癌 の 診 断 で,
med,INFα,ly0,v0,pn0,s(-),Hinf0,Binf0,PV0,A0,N0,T1,StageIで 切 離
断 端 癌 陰 性 であった。 術 後 1 年 を 経 過 し, 無 再 発 生 存 中 である。【 考 察 ・
結 語 】 胆 嚢 充 実 腺 癌 は 胆 道 癌 取 扱 規 約 の 第 4 版 から 導 入 された 稀 な 組
織 型 で, 従 来 , 管 状 腺 癌 低 分 化 型 と 分 類 されていた。その 臨 床 的 特 徴
についての 報 告 は 少 ないが, 本 症 例 同 様 , 膨 張 型 の 形 態 で 浸 潤 傾 向 は
乏 しいとされる。 巨 大 腫 瘤 を 呈 する 胆 嚢 癌 では, 画 像 診 断 上 , 脈 管 の
高 度 な 狭 小 化 像 を 呈 していても, 圧 排 進 展 像 であることがあり, 慎 重
に 根 治 切 除 の 可 能 性 を 追 求 すべきである。
P15-2 急 速 な 進 行 を 認 めた 胆 嚢 腫 瘍 ・ 総 胆 管 腫 瘍 の1 例
1
健 康 保 険 諫 早 総 合 病 院 外 科 、 2 長 崎 大 学 大 学 院 ・ 腫 瘍 ・ 診 断 病
理 学
○… 田 渕 聡 1
, 山 口 広 之 1 2
, 中 島 正 洋
胆 道 系 腫 瘍 は 初 期 では 自 覚 症 状 に 乏 しく、 症 状 が 出 現 した 際 にはリン
パ 管 や 神 経 に 沿 って 転 移 を 起 こし、さらに 増 大 した 癌 が 胆 管 を 閉 塞 す
ると 黄 疸 や 胆 管 炎 を 起 こした 状 態 で 発 見 されることが 多 い。 今 回 、 診
断 に 難 渋 し、 発 見 時 から 画 像 上 急 速 に 進 行 し、 病 理 解 剖 まで 施 行 した
胆 道 系 腫 瘍 の1 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は73 歳 男 性 。 主 訴 は
嘔 吐 ・ 腹 痛 。2011 年 …7 月 、 近 医 の 血 液 検 査 にてAST・ALTの 上 昇 を
認 め、 精 査 目 的 に 当 院 消 化 器 科 入 院 。その 後 の 精 査 で 胆 嚢 内 に 結 石 を
認 め、 胆 嚢 は 軽 度 腫 大 し、 体 部 ~ 底 部 に 壁 肥 厚 を 認 めた。 胆 嚢 腺 筋 症 、
胆 嚢 結 石 、 総 胆 管 結 石 と 診 断 され、EST 施 行 し、 退 院 となった。その
一 ヵ 月 後 、 上 記 主 訴 出 現 し、… 消 化 器 科 受 診 、 黄 疸 ・ 肝 胆 道 系 酵 素 上 昇
を 認 め、 精 査 ・ 加 療 目 的 に 入 院 。 入 院 後 、CTにて 胆 嚢 内 、 胆 管 内 に
炎 症 性 産 物 の 充 満 を 疑 われる 一 方 で 下 部 胆 管 に 腫 瘍 性 病 変 も 疑 われた
ため、 経 乳 頭 的 に 組 織 診 、 細 胞 診 を 繰 り 返 し 行 なったが 悪 性 所 見 は 認
められなかった。その 後 も 化 膿 性 胆 嚢 炎 、 胆 管 炎 様 の 症 状 が 改 善 せず、
腹 部 CTにて 胆 嚢 壁 から 肝 床 にかけて 急 速 に 腫 瘤 性 病 変 が 出 現 し、 肝
膿 瘍 の 合 併 と 考 え、US 下 にPTGBD 施 行 。その 際 の 採 取 した 胆 汁 細 胞
診 でclassII。その 後 も 黄 疸 改 善 せず、 腫 瘤 の 増 大 も 進 行 した。3 回 目
の 胆 汁 細 胞 診 でクラスV。 胆 嚢 腫 瘍 疑 い、 胆 嚢 ・ 総 胆 管 結 石 に 対 する
手 術 目 的 に 外 科 転 科 。 手 術 を 施 行 したところ、 術 中 所 見 としては 腫 瘍
は 肝 右 葉 の 大 半 を 占 めており、 左 葉 、 肝 門 部 にも 浸 潤 を 示 すほどの 巨
大 なもので 切 除 不 能 と 判 断 、 周 囲 のリンパ 節 腫 脹 も 著 明 であり、 総 胆
管 切 開 ・ 採 石 術 施 行 後 、RTBDチューブ 挿 入 し 手 術 終 了 した。 術 後 経
過 として 全 身 状 態 は 徐 々に 増 悪 していき、 術 後 30 日 目 に 永 眠 された。
家 族 の 同 意 を 得 た 上 で 病 理 解 剖 を 行 った。 最 終 的 な 結 果 は 未 だ 出 てい
ないが、 腹 腔 内 は 多 量 の 腹 水 ( 約 5L)を 認 め、 肉 眼 的 には 広 範 囲 な 播
種 病 変 ( 胃 十 二 指 腸 小 腸 ・ 大 腸 腹 壁 、 副 腎 )を 認 め、 腫 瘍 は 胆 嚢 腫
瘍 、 乳 頭 部 腫 瘍 の 重 複 癌 が 疑 われた。 今 回 急 速 な 進 展 を 示 し、 死 後 病
理 解 剖 まで 行 なった 症 例 を 経 験 したので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 含 め 報
告 する。
P15-3 膵 頭 部 IMPN 診 断 が 契 機 となりR0 手 術 を 成 し 得 た 進 行
胆 嚢 扁 平 上 皮 癌 の1 例
1
日 本 医 科 大 学 多 摩 永 山 病 院 外 科 、 2 日 本 医 科 大 学 消 化 器 外 科
1,2
○… 安 藤 文 彦 , 吉 田 寛 1
, 横 山 正 1
, 平 方 敦 史 1
, 高 尾 嘉 宗 1
,
牧 野 浩 司 1
, 丸 山 弘 1
, 住 吉 宏 樹 1
, 馬 越 通 信 1
, 堀 田 正 啓 1
,
関 奈 紀 1
, 早 川 朋 宏 1 1,2 2
, 松 下 晃 , 内 田 英 二
【はじめに】 今 回 、 我 々は、 手 術 適 応 のある 膵 IPMNの 診 断 が 契 機 と
なり、 術 中 に 確 定 診 断 およびR0 手 術 が 実 施 できた 進 行 胆 嚢 扁 平 上 皮
癌 の1 例 を 経 験 した。 本 症 例 の 病 態 が 非 常 に 稀 であると 考 えられるため、
若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。【 症 例 】77 歳 、 女 性 。2011 年 10 月 、
腹 部 腫 瘤 を 自 覚 し 近 医 受 診 。4cm 大 の 膵 IPMNと 診 断 され、 当 院 に 精
査 加 療 目 的 で 紹 介 となった。CTでは、 膵 頭 部 に 辺 縁 の 造 影 効 果 を 伴
う4.8×3.2cmの 腫 瘤 および 著 明 な 主 膵 管 拡 張 とERCPで 主 乳 頭 開 大 と
粘 液 産 出 がみられたため、 典 型 的 な 主 膵 管 型 の 膵 IPMNと 診 断 した。
また、CTでの 上 記 以 外 の 所 見 として、 境 界 不 明 瞭 な 壁 肥 厚 を 伴 う 胆
嚢 腫 大 と 総 胆 管 拡 張 、MRCPで 肝 門 部 胆 管 の 狭 窄 所 見 がみられたため、
胆 道 系 悪 性 腫 瘍 の 合 併 が 考 慮 されたが、 血 清 の 肝 胆 道 系 酵 素 や
CEA・CA19-9が 正 常 値 であったことなどから、 黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎
に 代 表 される 炎 症 性 の 胆 嚢 腫 大 、 膵 IPMNに 伴 う 随 伴 性 の 胆 道 拡 張 所
見 、と 診 断 した。 手 術 適 応 のある 病 態 と 判 断 し、 同 年 11 月 、 亜 全 胃 温
存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (SSPPD)を 実 施 計 画 した。しかし、 術 中 所 見
で 胆 嚢 の 著 明 な 壁 硬 化 と 肝 床 部 および 十 二 指 腸 球 部 への 浸 潤 がみとめ
られ、 迅 速 病 理 診 断 で 扁 平 上 皮 癌 と 診 断 されたため、SSPPDに 肝 床
部 合 併 切 除 を 加 えたHPD+D2 郭 清 の 施 行 となった。 術 直 後 の 血 清
SCC:2.0ng/mlと 高 値 を 示 していた。 最 終 病 理 組 織 診 断 では、 膵 腫 瘍
がAdenoma(IPMA)、 胆 嚢 腫 瘍 はsquamous…cell…carcinoma,…S3,…Hinf2,…
H0,…Binf0,…PV0,…A0,…P0,…N0,…fstageIVa,…surgical…margin(-)、の 結 果 で
あり、R0 手 術 実 施 を 成 し 得 た。 術 後 は、 肝 切 離 面 からの 一 過 性 の 胆
汁 漏 をみたものの 速 やかに 改 善 し、 他 の 合 併 症 なく28 病 日 に 軽 快 退 院
した。 血 清 SCC:0.6ng/mlと 低 下 、 良 好 な 経 過 を 辿 っている。 現 在 、
S-1による 補 助 化 学 療 法 を 実 施 計 画 中 である。
P15-4 胆 嚢 癌 と 胆 嚢 原 発 MALTリンパ 腫 の 衝 突 を 認 めた1 例
1
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 上 腹 部 外 科 、 2 国 立 がん 研 究 セン
ター 東 病 院 臨 床 腫 瘍 病 理 部
○… 酒 井 健 司 1
, 後 藤 田 直 人 1
, 加 藤 祐 一 郎 1
, 木 下 敬 弘 1
,
高 橋 進 一 郎 1
, 小 西 大 1
, 木 下 平 1 2
, 小 嶋 基 寛
【 症 例 】80 歳 代 女 性 【 既 往 歴 】3 年 前 に 胃 癌 に 対 して 当 院 で 幽 門 側 胃
切 除 施 行 。【 現 病 歴 】 胃 癌 術 後 、 半 年 毎 に 採 血 、 腹 部 USで 外 来 フォロー
されていた。 腹 部 USで 肝 床 側 の 胆 嚢 体 部 に10mmの 低 エコー 領 域 を
指 摘 され、3か 月 後 の 腹 部 USでも 壁 肥 厚 の 増 大 傾 向 を 認 めたため、 精
査 加 療 目 的 に 入 院 。【 検 査 所 見 】( 血 液 生 化 学 検 査 ) 腫 瘍 マーカーを 含 め
特 記 すべき 異 常 値 はなし。( 腹 部 造 影 CT) 胆 嚢 体 部 から 底 部 にかけての
腹 側 に 限 局 して40mm 大 の 三 日 月 状 の 壁 肥 厚 を 認 め、 動 脈 相 で 淡 く 均
一 に 造 影 され 静 脈 相 にかけて 造 影 効 果 の 減 弱 を 認 めた。【 治 療 方 針 】
黄 色 肉 芽 腫 性 胆 嚢 炎 が 第 一 に 考 えられたが、 胆 嚢 癌 を 否 定 することは
困 難 であり、 手 術 の 治 療 方 針 とした。【 手 術 】 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 。【 病
理 組 織 学 所 見 】 肉 眼 的 に 病 変 は、 胆 嚢 体 部 …( 病 変 1)と、 胆 嚢 底 部 ( 病
変 2)に2か 所 認 めた。 割 面 は 病 変 1は 黄 白 色 弾 性 軟 の 均 一 な 充 実 成 分 、
病 変 2は 灰 白 色 で 弾 性 硬 、 内 部 に 黄 色 領 域 や 出 血 性 変 化 を 含 む 不 均 一
な 充 実 性 分 を 認 めた。 病 理 組 織 学 的 に 病 変 1は 組 織 学 的 に、
monocytoidな 中 型 の 腫 瘍 細 胞 が 僅 かに 濾 胞 様 構 造 を 残 存 しながら 増
殖 を 認 めた。 腫 瘍 は 胆 嚢 上 皮 内 に 浸 潤 しlymphoepithelial…lesionを 形
成 していた。 免 疫 組 織 染 色 で 腫 瘍 細 胞 はCD20(+)、CD79a(+)、bcl2(+)、
CD10(-)、CyclinD1(-)、bcl1(-)、CD3(-)、CD5(-)であった。 以 上 より、
extranodal…marginal…zone…lymphoma…(MALT…lymphoma)と 診 断 。
また 病 変 2は、 高 分 化 管 状 腺 癌 を 認 め、 腫 瘍 は 漿 膜 下 層 まで 浸 潤 を 認
めた。この2 病 変 が、 標 本 上 において 接 する 所 見 を 認 め、 胆 嚢 癌 と 胆
嚢 原 発 MALTリンパ 腫 の 衝 突 と 診 断 した。【 考 察 】 胆 嚢 原 発 MALTリ
ンパ 腫 は 非 常 に 稀 であるが、 本 症 例 のように 胆 嚢 癌 との 衝 突 している
所 見 を 認 める 報 告 例 はなく、 今 回 極 めて 稀 な 症 例 を 経 験 したので 報 告
する。
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