タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P5-7 肝 臓 外 科 領 域 におけるSSI 対 策 とサーベイランス 効 果
国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 上 腹 部 外 科
○… 檜 垣 栄 治 , 後 藤 田 直 人 , 加 藤 祐 一 郎 , 木 下 敬 弘 ,
高 橋 進 一 郎 , 小 西 大 , 木 下 平
【 背 景 】2002-06 年 に 当 院 で 施 行 した 肝 切 除 症 例 のサーベイランスか
ら 手 術 部 位 感 染 (SSI) 対 策 として1.stoma 有 …2. 術 中 出 血 量 2000ml 以 上 …
3.65 歳 以 上 のうち2 因 子 以 上 有 する 症 例 には 術 前 ・ 術 中 投 与 のみとし
ていた 抗 菌 剤 (CEZ)を 術 後 も 追 加 投 与 する 方 針 としてきた。【 目 的 】
上 記 SSI 対 策 の 効 果 と 新 たな 対 策 の 必 要 性 について 検 討 する。【 対 象 お
よび 方 法 】 胆 道 再 建 、 消 化 管 吻 合 併 施 例 を 除 く 肝 切 除 例 を 対 象 とし 対
策 前 の 前 期 群 (2002 年 11 月 ~2006 年 12 月 ):405 例 と 対 策 後 の 後 期 群
(2007 年 11 月 ~2011 年 7 月 ):384 例 とを 比 較 、さらに 後 期 群 でのSSI 危
険 因 子 を 再 検 討 した。【 結 果 】 全 体 のSSI 発 生 率 は 後 期 群 5.1%で、 前 期
群 5.8%と 比 較 し 差 を 認 めなかったが、 危 険 因 子 2 因 子 以 上 のSSI 発 生 率
は 前 期 群 36.3%、 後 期 群 13.8%と 大 きく 改 善 されていた。さらに 後 期 群
における 追 加 投 与 していない 症 例 群 のみでの 検 討 を 行 うと 正 中 切 開 +
αの 皮 膚 切 開 例 、stoma 有 例 が 多 変 量 解 析 で 有 意 にSSIの 危 険 因 子 で
あった。【 考 察 】 今 回 検 討 によって 上 記 2 因 子 以 上 のSSI 発 生 率 は 後 期
群 で 改 善 を 認 め 抗 菌 剤 追 加 投 与 は 効 果 があったと 思 われた。しかしな
がら 全 体 のSSI 発 生 率 は 変 わらず、 新 たな 後 期 群 の 検 討 からは1.65 歳
以 上 かつ 術 中 出 血 量 2000ml…2. 正 中 切 開 +αの 皮 膚 切 開 例 …3.stomaを 有
する 症 例 が 抗 菌 剤 追 加 投 与 基 準 と 思 われた。さらに 今 回 、SSIの 細 菌
培 養 結 果 からみてstomaを 有 する 症 例 に 対 しては 抗 菌 剤 をPIPCに 変 更
する 必 要 もあると 考 えられた。【 結 論 】 胆 道 再 建 のない 肝 切 除 例 に 対
するSSI 対 策 として 術 前 術 中 抗 菌 剤 投 与 は1.65 歳 以 上 かつ 術 中 出 血 量
2000ml…2. 正 中 切 開 +αの 皮 膚 切 開 例 に 対 してはCEZの 追 加 投 与 、3.
stomaを 有 する 症 例 に 対 しては 術 前 よりPIPCを 投 与 し 術 後 も 追 加 投 与
することがSSI 減 少 にむけては 重 要 と 考 えられた。
P5-8 Bacterailtraslocationによる 敗 血 症 の 可 能 性 が 示 唆 さ
れた1 肝 切 除 例
福 山 医 療 センター
○… 北 田 浩 二 , 稲 垣 優 , 木 村 裕 司 , 徳 永 尚 之 , 西 江 学 ,
濱 野 亮 輔 , 宮 宗 秀 明 , 常 光 洋 輔 , 大 塚 眞 哉 , 岩 川 和 秀 ,
岩 垣 博 巳
症 例 は69 歳 男 性 . 高 血 圧 , 糖 尿 病 , 単 クローン 性 γグロブリン 血 症 (IgMκ
型 )の 既 往 症 を 定 期 的 に 経 過 観 察 されていた.HBV 既 感 染 者 (s 抗 体 陽
性 ,c 抗 体 陽 性 ,e 抗 原 / 抗 体 陰 性 )であり,γ-GTP 上 昇 (135IU/l)を 契 機 に
腹 部 超 音 波 検 査 を 行 ったところ, 肝 腫 瘍 を 指 摘 され 当 院 を 紹 介 となっ
た. 肝 S7に 存 在 する7cm 大 の 肝 細 胞 癌 で,2011 年 8 月 , 肝 右 葉 切 除 術 を 施
行 . 出 血 量 は810ml, 手 術 時 間 は6 時 間 4 分 (pT2N0M0,pStage2)で あ っ
た. 術 直 後 の 経 過 は 良 好 だったが, 術 後 4 日 目 の 夕 方 , 大 量 の 黒 色 の 嘔 吐
を 来 たしたため, 内 視 鏡 検 査 を 行 ったが 食 道 胃 接 合 部 付 近 のびらんを
認 めたのみで, 制 酸 薬 , 絶 食 で 改 善 した. 術 後 6 日 目 , 突 然 39.7 度 まで 発 熱
し, 血 液 培 養 でKlebsiella…oxytocaを 指 摘 された. 同 日 , 緊 急 CTを 施 行 し,
右 胸 水 , 肝 離 断 面 の 貯 留 した 液 体 の 穿 刺 ドレナージを 行 ったが,いずれ
も 培 養 陰 性 であった.ドレーン 抜 去 部 , 創 部 , 尿 に 感 染 兆 候 はなく, 中 心 静
脈 ルートは 抜 去 済 みであった. 術 後 7,8 日 目 は 発 熱 を 認 めず, 内 視 鏡 再 検
査 でも 有 意 な 所 見 を 認 めなかったが, 術 後 9 日 目 , 再 び41 度 まで 発 熱 , 収
縮 期 血 圧 が 一 時 50mmHgまで 低 下 したため, 敗 血 症 性 ショックとして
昇 圧 薬 の 使 用 を 開 始 し,エンドトキシン 吸 着 療 法 を 施 行 した. 便 培 養 で
はClostridium…difficile 迅 速 検 査 陰 性 , 培 養 検 査 ではCandida…glabrataを
指 摘 されたのみであったが, 上 記 検 索 結 果 から, 腸 管 細 菌 由 来 の 敗 血 症
としか 考 えられず, 内 視 鏡 的 に 経 腸 栄 養 チューブを 十 二 指 腸 に 留 置 し,
グルタミン, 食 物 線 維 ,オリゴ 糖 , 乳 酸 菌 を 注 入 しつつ, 偽 膜 性 腸 炎 偽 陰 性
の 可 能 性 も 考 えて,バンコマイシンを 投 与 した.その 後 , 循 環 動 態 は 徐 々
に 安 定 し,52100×103/μまで 上 昇 した 白 血 球 も 徐 々に 正 常 化 したた
め, 術 後 24 日 目 に 退 院 した. 動 物 実 験 において,Bacterial…translocationの
確 診 は 腸 管 細 菌 が 腸 間 膜 リンパ 節 などへ 移 行 することでなされるが,
ヒトで 上 記 証 拠 を 得 ることは 困 難 である.また, 消 化 器 領 域 の 手 術 では
術 後 感 染 の 起 炎 菌 は 腸 内 細 菌 が 多 く,Bacterial…translocationの 臨 床 的
意 義 に 関 しては 意 見 が 分 かれている. 本 症 例 は 肝 切 除 術 後 , 明 らかな 感
染 巣 , 感 染 兆 候 がないにも 関 わらず 敗 血 症 に 至 った. 病 因 として
Bacterial…translocationの 可 能 性 が 示 唆 された.
P6-1 肝 腫 瘍 に 対 する 肝 切 除 後 の 胆 汁 漏 の 評 価 について
愛 知 県 がんセンター 中 央 病 院 消 化 器 外 科
○… 佐 野 力 , 清 水 泰 博 , 千 田 嘉 毅 , 小 森 康 司 , 二 村 雄 次
【 目 的 】 肝 切 除 後 の 合 併 症 として 胆 汁 漏 が 知 られているが,… 施 設 によ
りその 定 義 あるいは 程 度 は 定 まっていない.… 近 年 International…Study…
Group…of…Liver…Surgery…(ISGLS)から 胆 汁 漏 の 定 義 が 提 唱 された;…
grade…A:ドレーン 排 液 T-Bilが 血 清 値 の3 倍 以 上 ,…grade…C: 再 開 腹 を
要 する,…grade…B;… 何 らかの 処 置 が 必 要 またはドレーン 抜 去 が 術 後 7 日
を 超 える.…ISGLS 分 類 の 妥 当 性 を 検 討 する.…【 対 象 】2007 年 5 月 から2011
年 7 月 に 肝 腫 瘍 の 術 前 診 断 で 肝 切 除 を 行 った209 例 中 ,… 術 後 ドレーン 排
液 のT-Bil 値 を 測 定 した171 例 ( 大 腸 癌 肝 転 移 86,… 肝 細 胞 癌 86,…その 他 22).…
年 齢 64 歳 (33-87),… 男 118,… 女 53 例 .…ICGR15…8.2%(1.4-25.6),…BMI…22.7
(16.4-34.2)… 術 前 化 療 癧 あり74 例 (43%),… 経 皮 経 肝 門 脈 塞 栓 施 行 27 例
(16%).… 胆 汁 リークテスト 施 行 59 例 (35%)【 結 果 】 切 除 箇 所 は1カ 所 130
例 (76%).… 術 式 は 解 剖 学 的 系 統 切 除 86,… 系 統 切 除 + 部 分 切 除 27,… 部 分 切
除 58 例 .… 複 数 回 肝 切 除 34 例 (20%).… 肝 実 質 切 離 は,…CUSA…100(58%),…
Pean…fracture…71 例 (42%).…Pringle 施 行 例 157 例 (92%)…(60 分 :6-182),…
手 術 時 間 230 分 (70-676),… 出 血 量 410g(10-5500),… 赤 血 球 輸 血 9 例 (5%),…
FFP 輸 血 14 例 (8%).… 術 死 ・ 在 院 死 亡 は 認 めなかった.…Clavien-Dindo 分
類 Grade…III 以 上 の 術 後 合 併 症 を18 例 (911%)に 認 め,… 術 後 在 院 期 間 は11
日 (6-43)であった.… 胆 汁 漏 の 発 生 率 はgrade…A;…48 例 (28%),…B;…14 例
(8%),…C;なしであった.… 合 併 症 としてGrade…A 胆 汁 漏 のみの44 例 と 全
く 合 併 症 を 認 めなかった80 例 を 比 較 すると 平 均 在 院 期 間 は11.3+-2.4,…
10.9+-2.5 日 …(p=0.243),… ドレーン 抜 去 までの 期 間 は5.2+-1.1,…4.8+-1.0 日 …
(p=0.082)で 差 を 認 めなかった.… 我 々の 胆 汁 漏 の 基 準 はドレーン 排 液 の
T-Bil 値 が5mg/dlを 超 えるものであり,…15 例 (9%)であった.【 結 語 】
ISGLS…grade…Aは 臨 床 経 過 に 影 響 を 及 ぼさず 定 義 合 致 していた.…Grade…
B 以 上 の 胆 汁 漏 が 問 題 となり,… 我 々が 用 いてきた 胆 汁 漏 の 定 義 に 相 当
する 結 果 であった.… 胆 汁 漏 を 評 価 する 統 一 基 準 としてISGLS 分 類 は 有
用 と 考 えられる.…
P6-2 肝 硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 患 者 における 肝 切 除 術 後 難 治 性 腹 水
発 症 の 検 討
福 岡 市 立 病 院 機 構 福 岡 市 民 病 院 外 科
○… 伊 藤 心 二 , 内 山 秀 昭 , 東 貴 寛 , 竹 中 賢 治
【 目 的 】 肝 細 胞 癌 において 肝 硬 変 を 併 存 していることが 多 く、 肝 切 除
術 後 に 特 殊 な 合 併 症 をしばしば 経 験 する。 術 後 腹 水 貯 留 は 肝 切 除 術 後
の 代 表 的 な 合 併 症 の 一 つであり、 難 治 性 となる 場 合 もある。 今 回 、 肝
硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 術 後 の 腹 水 貯 留 に 関 して 検 討 を 行 っ
た。【 対 象 】 当 院 にて1989 年 5 月 から2011 年 7 月 までに 施 行 した 肝 細 胞
癌 初 回 切 除 症 例 410 症 例 中 、 肝 硬 変 を 有 する194 症 例 を 対 象 とした。 難
治 性 腹 水 (Clavien…Grade…3 以 上 )およびその 危 険 因 子 を 検 討 した。【 結
果 】 平 均 年 齢 63.3 歳 、 男 性 143 例 、 女 性 51 例 。HBsAg 陽 性 39 例 、HCV
抗 体 陽 性 133 例 。Child-Pugh 分 類 ;Grade…A…163 例 、Grade…B…31 例 、
肝 障 害 度 ;Grade…A…87 例 、Grade…B…107 例 。13 例 (6.7%)に 難 治 性 腹 水
を 認 めた。 発 症 の 危 険 因 子 として 術 前 因 子 ではBMI20 以 下 、PT80%
未 満 、ALT80IU/l 以 上 、 手 術 因 子 では 区 域 以 上 の 肝 切 除 、 手 術 時 間
300 分 以 上 、 出 血 量 1000cc 以 上 が 挙 げられた。 多 変 量 解 析 では 区 域 以
上 の 肝 切 除 のみが 有 意 な 危 険 因 子 として 挙 げられた。【 結 論 】 肝 硬 変
合 併 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 においては 術 後 難 治 性 腹 水 を 回 避 するた
めに 切 除 後 残 肝 容 積 を 確 保 する 術 式 の 工 夫 が 重 要 であると 考 えられた。
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