タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

MVW4-1
尾 状 葉 欠 損 肝 に 発 生 した 肝 内 胆 管 癌 の 一 切 除 例
川 崎 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 中 島 洋 , 堤 宏 介 , 平 林 葉 子 , 浦 上 淳 , 平 井 敏 広 ,
中 村 雅 史
[はじめに] 肝 葉 形 成 不 全 症 はまれな 肝 の 形 態 異 常 で、 中 でも 尾 状 葉
単 独 欠 損 肝 はほとんど 報 告 がない。 今 回 我 々は、 尾 状 葉 欠 損 肝 に 発 生
した 肝 内 胆 管 癌 に 対 し、 肝 左 葉 切 除 術 を 施 行 したので 報 告 する。[ 症 例 ]
79 才 、 男 性 。 腸 骨 動 脈 瘤 の 経 過 観 察 のため 撮 影 された 腹 部 CTで 肝 腫
瘍 を 指 摘 された。 自 覚 症 状 なし。 術 前 のCT,…MRI,… 腹 部 超 音 波 検 査 では、
肝 S2/3に4cm 大 の 腫 瘤 を 認 め 肝 内 胆 管 癌 の 所 見 であった。 画 像 上 肝 臓
に 尾 状 葉 を 含 む 背 側 肝 は 存 在 しなかった。 肝 腫 瘍 発 症 前 の2 年 前 のCT
でも 尾 状 葉 を 含 む 背 側 肝 は 認 められず、 腫 瘍 による 萎 縮 よりも 先 天 的
な 形 成 不 全 が 考 えられた。[ 手 術 所 見 ] 腹 膜 播 種 を 認 めなかったが、1)
肝 左 葉 に 多 発 性 肝 内 転 移 を、2) 腫 瘍 の 小 網 への 直 接 浸 潤 を、3) 所 属 リ
ンパ 節 転 移 を、 認 め、sStage…IVbであった。しかしCur…Bの 手 術 は 可
能 であると 判 断 し、 肝 左 葉 切 除 術 を 施 行 した。 尾 状 葉 は 存 在 せず、 肝
門 部 と 肝 静 脈 根 部 には 膜 様 構 造 物 を 認 めるのみであった。 内 側 区 域 ・
後 区 域 に 直 接 流 入 する 短 肝 静 脈 を 数 本 認 めたが、 門 脈 や 胆 管 の 尾 状 葉
枝 は 認 めなかった。 内 側 区 域 は 低 形 成 であり、この 影 響 か、 肝 静 脈 は
中 肝 静 脈 が 細 く、 左 右 肝 静 脈 が 太 いパターンであった。 胆 管 は 前 区 域
枝 が 左 1 次 分 枝 より 分 岐 しており、 門 脈 は 同 時 3 分 岐 パターンであった。
動 脈 は 中 肝 動 脈 を 認 めなかった。 実 際 の 手 術 に 際 しては、 尾 状 葉 が 存
在 しないために、 左 ・ 中 肝 静 脈 根 部 と 肝 門 板 ~ 門 脈 1 次 分 枝 が 尾 状 葉
に 相 当 する 膜 状 構 造 物 を 挟 んで 癒 着 していること、アランチウス 管 の
内 側 が 即 座 に 下 大 静 脈 前 面 であること、また、 左 枝 より 分 枝 する 胆 管
前 区 域 枝 が 肝 の 最 背 側 である 下 大 静 脈 前 面 を 通 っていることに 留 意 す
る 必 要 があった。…[ 考 察 ] 尾 状 葉 単 独 欠 損 肝 はまれであり、 文 献 検 索
上 、 臨 床 報 告 例 を 認 めなかった。しかし 発 生 学 的 に、 尾 状 葉 を 含 む 背
側 肝 は 下 大 静 脈 と 共 に、 主 要 4 区 域 とは 無 関 係 に 発 生 するとされてい
るため、 本 症 例 のような 解 剖 異 常 は 発 生 しうると 考 えられる。 尾 状 葉
は 肝 門 板 システムと 下 大 静 脈 ・ 肝 静 脈 系 を 隔 てており、この 欠 損 は 肝
切 除 への 影 響 が 多 大 であった。 本 症 例 の 画 像 所 見 、 術 中 所 見 を、ビデ
オで 供 覧 する。
MVW4-2
右 肝 動 脈 閉 塞 を 伴 うS3 肝 内 胆 管 癌 に 対 し 左 肝 動 脈
塞 栓 後 に 肝 左 葉 切 除 術 を 施 行 した1 例
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 II
○… 野 路 武 寛 , 山 吹 匠 , 高 橋 亮 , 海 老 原 裕 摩 , 村 上 慶 洋 ,
松 本 譲 , 加 藤 健 太 郎 , 土 川 貴 裕 , 七 戸 俊 明 , 田 中 栄 一 ,
平 野 聡
残 存 側 の 肝 動 脈 閉 塞 を 伴 う 症 例 に 対 し 肝 葉 切 除 を 行 う 場 合 、 術 後 , 残
肝 の 動 脈 血 流 量 低 下 に 伴 う 肝 膿 瘍 などの 発 生 が 危 惧 され、 対 策 が 必 要
となる。 今 回 我 々は 右 肝 動 脈 閉 塞 を 伴 うS3 肝 腫 瘍 症 例 に 対 し、 術 前
に 左 肝 動 脈 塞 栓 (TAE)を 施 行 することで, 肝 左 葉 切 除 術 を 安 全 に 施
行 し 得 た 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は60 歳 代 女 性 。50 歳 代 時
にS 状 結 腸 癌 を 切 除 し、2 年 後 には 肝 転 移 巣 を 指 摘 されて 肝 後 区 域 切
除 術 を 他 院 にて 施 行 されていた。 定 期 検 査 にて 肝 切 除 術 の11 年 後 に 肝
外 側 区 の 胆 管 拡 張 とS3の 腫 瘤 を 指 摘 され、 精 査 加 療 目 的 に 当 科 を 紹
介 される。CTでは 肝 外 側 区 の 胆 管 拡 張 とS3から 肝 門 にせり 出 す 不 整
型 の 境 界 不 明 瞭 な 腫 瘤 を 認 め, 肝 内 胆 管 癌 と 診 断 した。 遠 隔 転 移 をみ
とめず、 肝 左 葉 切 除 にて 根 治 切 除 が 可 能 であると 考 えられた.CTで
は 固 有 肝 動 脈 および 左 肝 動 脈 の 走 行 は 同 定 可 能 であったが、 右 肝 動 脈
の 走 行 が 不 明 瞭 であったため 血 管 造 影 検 査 を 施 行 した.その 結 果 , 右
肝 動 脈 は 閉 塞 しており、 肝 右 葉 の 動 脈 血 流 はepicholedocal…plexusを
介 した 血 流 と 左 肝 動 脈 より 肝 門 板 を 介 した 血 流 の 二 つと 判 明 した。そ
こで,epicholedocal…plexusの 血 流 および 肝 周 囲 組 織 よりの 側 副 血 行
路 の 発 育 を 促 すため 術 前 に 左 肝 動 脈 に 対 しTAEを 行 った 後 , 手 術 を
施 行 した。 血 流 温 存 のために 肝 十 二 指 腸 間 膜 内 リンパ 節 の 郭 清 ・ 胆 管
切 除 を 施 行 せず、 腫 大 した 総 肝 動 脈 周 囲 リンパ 節 (8a)のみを 切 除 生 検
し、 肝 左 葉 切 除 を 施 行 した。 術 後 経 過 は 問 題 なく、 術 後 20 日 で 自 宅 退
院 した。CT 検 査 ではepicholedocal…plexusの 血 流 および 右 肝 内 の 動 脈
血 流 を 確 認 しえた。 病 理 組 織 学 的 診 断 では 肝 腫 瘍 とともに8aリンパ 節
も 大 腸 癌 の 転 移 を 認 めたが、 術 後 4 年 を 経 過 した 現 在 , 無 再 発 生 存 中
である。Epicholedocal…plexusなどの 側 副 血 行 路 の 発 達 を 目 的 とした
術 前 TAEは 残 肝 の 動 脈 血 流 保 持 手 段 として 有 用 と 考 えられた。
MVW4-3
術 前 にSMAより 分 岐 した 右 肝 動 脈 をコイリングし、
安 全 に 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施 行 できた 下 部 胆 管 癌 の
一 例
1
済 生 会 熊 本 病 院 外 科 、 2 熊 本 大 学 消 化 器 外 科
○… 杉 山 眞 一 1
, 東 孝 暁 1
, 小 川 克 大 1
, 山 村 謙 介 1
, 井 上 光 弘 1
,
田 中 秀 幸 1
, 山 本 謙 一 郎 1
, 井 上 耕 太 郎 1
, 松 本 孝 嗣 1
,
箕 田 誠 司 1
, 金 光 敬 一 郎 1 2
, 馬 場 秀 夫
【 症 例 】78 歳 、 男 性 。 黄 疸 を 主 訴 に 精 査 施 行 。 下 部 胆 管 癌 の 診 断 で、
手 術 目 的 に 入 院 となった。【 術 前 CT 所 見 】 下 部 胆 管 に 造 影 効 果 を 伴 っ
た 腫 瘍 を 認 める。SMAより 分 岐 する 右 肝 動 脈 が 腫 瘍 に 接 しながら 上
行 し、 右 肝 動 脈 浸 潤 を 否 定 できない 所 見 であった。 左 および 中 肝 動 脈
は 変 異 なく、 固 有 肝 動 脈 より 分 岐 していた。 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸
切 除 、 右 肝 動 脈 合 併 切 除 の 方 針 となった。ただ 左 葉 からの 血 流 を 確 実
にするために、 術 前 血 管 造 影 下 に 右 肝 動 脈 をコイリングする 方 針 とし
た。【 血 管 造 影 所 見 】 術 中 操 作 の 妨 げにならないように、 右 肝 動 脈 が
SMAから 分 岐 する2cmほど 末 梢 でコイリングした。またコイルが 肝
門 部 に 飛 ばないように 慎 重 に 操 作 を 行 った。コイリング 後 の 血 管 造 影
では、 胆 管 周 囲 動 脈 叢 および 肝 門 板 を 通 じて 右 肝 動 脈 が 描 出 されてい
た。その 後 のCTにても 同 様 の 所 見 であった。 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指
腸 切 除 、 右 肝 動 脈 合 併 切 除 、D2 郭 清 、Child 変 法 再 建 の 予 定 で 手 術 に
臨 んだ。【 術 中 所 見 】 胆 管 周 囲 動 脈 叢 は 通 常 より 拡 張 、 発 達 しており、
術 中 エコーで 肝 右 葉 内 の 動 脈 血 流 を 確 認 しながら 手 術 操 作 を 行 った。
肝 門 部 への 炎 症 の 波 及 は 軽 度 であったが、コイリングのためかSMA
周 囲 神 経 叢 は 固 く、こまめに 結 紮 切 離 を 繰 り 返 した。 右 肝 動 脈 、 下 膵
十 二 指 腸 動 脈 の 同 定 、 処 理 は 問 題 なく 行 えた。 肝 十 二 指 腸 間 膜 内 のリ
ンパ 節 郭 清 も 通 常 通 り 行 った。【 術 後 経 過 】ISGPF…grade…Bの 膵 液 漏
は 認 めたものの、 胆 管 炎 や 肝 膿 瘍 の 併 発 なく 経 過 された。 術 後 病 理 診
断 は 中 分 化 管 状 腺 癌 ,ss,pGinf0,pDu0,pA0,pN0,pHM0,pEM0…pT2N0M0…
fstage…IIであった。【 術 後 CT 所 見 】 術 後 3ヶ 月 目 のCTにおいて 右 葉 内
の 動 脈 血 流 は 左 および 中 肝 動 脈 から 肝 門 板 を 介 し 確 保 されていた。 現
在 もトラブルなく、 無 再 発 生 存 中 である。【まとめ】 本 症 例 は 術 中 ・
術 後 の 安 全 性 を 担 保 するために、 術 前 に 右 肝 動 脈 をコイリングし、そ
の 後 は 予 想 通 り 問 題 なく 経 過 した。しかし、このようなケースでは 術
前 コイリングなしに 手 術 に 臨 み、 肝 門 板 からの 血 流 を 期 待 する、 右 肝
動 脈 切 除 ・ 再 建 を 行 うなど、 施 設 によって 様 々な 対 応 をとられると 思
われる。 本 手 技 の 是 非 も 含 めて、 各 施 設 とのディスカッションをお 願
いしたい。
MVW4-4
腹 腔 動 脈 起 始 部 狭 窄 を 伴 う 膵 頭 部 領 域 癌 に 対 する 膵
頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 工 夫
大 阪 府 立 成 人 病 センター 消 化 器 外 科
○… 後 藤 邦 仁 , 大 東 弘 明 , 高 橋 秀 典 , 佐 々 木 一 樹 ,
五 十 嵐 佑 子 , 富 原 英 生 , 橘 高 弘 忠 , 山 田 晃 正 , 矢 野 雅 彦 ,
石 川 治
【はじめに】 腹 腔 動 脈 起 始 部 狭 窄 症 例 では, 上 腸 間 膜 動 脈 からの 膵
十 二 指 腸 動 脈 アーケードを 介 した 側 副 血 行 路 が 発 達 し, 胃 十 二 指 腸 動
脈 や 総 肝 動 脈 の 血 流 は 逆 行 性 であることが 多 い. 肝 や 胃 の 血 流 はこれ
ら 側 副 血 行 路 により 保 持 されているため,このような 症 例 に 対 して 膵
頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)を 行 う 際 には 肝 臓 , 残 胃 , 残 膵 への 動 脈 血 流 維 持
が 問 題 となる. 当 院 では(1) 術 前 に 腹 部 血 管 造 影 検 査 による 血 流 評 価 を
おこない,(2) 術 中 に 側 副 血 行 路 をテストクランプした 状 態 で,ICG…
angiography(HyperEye…Medical…System…(HEMS): 瑞 穂 医 科 工 業 )あ
るいは 超 音 波 ドップラー 検 査 を 用 いた 血 流 評 価 を 施 行 .さらに(3) 術 中
リアルタイムにICG-R 値 を 測 定 できる 機 器 (DDGアナライザー: 日 本
光 電 )を 併 用 し, 肝 機 能 を 評 価 した 上 で 血 行 再 建 が 必 要 かどうか 判 断 し
ている. 今 回 , 腹 腔 動 脈 起 始 部 狭 窄 を 伴 う 下 部 胆 管 癌 に 対 してPDを 施 行
した 症 例 を 中 心 に 実 際 の 手 技 をビデオにて 供 覧 する.【 症 例 】70 歳 代
男 性 . 近 医 にて 下 部 胆 管 癌 および 胃 前 庭 部 の 早 期 胃 癌 を 指 摘 され 手 術
を 予 定 されていたが, 精 査 中 に 腹 部 MDCTにて 腹 腔 動 脈 起 始 部 狭 窄 お
よび 腹 腔 動 脈 動 脈 瘤 を 認 めたため, 精 査 加 療 目 的 に 当 院 紹 介 となっ
た. 腹 部 血 管 造 影 検 査 では 腹 腔 動 脈 (CA)に 著 しい 狭 窄 を 認 め, 肝 内 動 脈
枝 は 全 てCA 由 来 の 固 有 肝 動 脈 (PHA)より 分 枝 していた. 上 腸 間 膜 動 脈
造 影 では 下 膵 十 二 指 腸 動 脈 (IPDA)から 胃 十 二 指 腸 動 脈 (GDA)に 至 る
膵 十 二 指 腸 動 脈 アーケードが 著 しく 拡 張 していた.GDAの 血 流 は 逆 行
性 で,GDAから 遠 肝 性 に 総 肝 動 脈 (CHA)および 脾 動 脈 が 描 出 された. 手
術 に 際 しては, 胃 癌 が 早 期 であることから, 左 胃 動 脈 を 温 存 . 膵 頭 部 切 除
直 前 にGDA,IPDAをテストクランプした 状 態 で 術 中 ICG…angiography
および 超 音 波 ドップラー 検 査 を 施 行 .CHAおよびPHAの 血 流 が 求 肝 性
であることを 確 認 した.しかし 肝 内 の 動 脈 血 流 が 微 弱 であったため, 膵
頭 部 切 除 後 にGDAとIPDAを 端 々 吻 合 した. 術 後 経 過 は 順 調 で, 合 併 症
なく 軽 快 退 院 した.【 結 語 】 腹 腔 動 脈 起 始 部 狭 窄 症 例 に 対 してPDを 行
う 際 には 術 前 , 術 中 に 血 流 評 価 を 行 い, 血 行 再 建 の 必 要 性 を 考 慮 するこ
とが 肝 要 である.
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