タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P6-7 肝 右 葉 切 除 術 後 に 胆 道 出 血 をきたした 一 例
岐 阜 大 学 腫 瘍 外 科
○… 浅 井 竜 一 , 長 田 真 二 , 今 井 寿 , 佐 々 木 義 之 , 山 田 敦 子 ,
加 藤 順 子 , 八 幡 和 憲 , 棚 橋 利 行 , 吉 田 和 弘
胆 道 出 血 は、 一 般 的 には 経 皮 経 肝 的 胆 道 ドレナージ 術 や 肝 生 検 に 伴 っ
て 起 こることが 多 いとされている。 今 回 、 肝 切 除 後 に 胆 道 出 血 をきた
した 症 例 を 経 験 したため、その 概 要 につき 報 告 する。【 症 例 】73 歳 、
女 性 。HB 抗 原 /HCV 抗 体 ともに 陰 性 。2011 年 4 月 、 前 医 にて 膵 嚢 胞 性
病 変 経 過 観 察 中 にAFP122…ng/ml、DUPAN-II410…U/mlと 高 値 であり、
腹 部 造 影 CT 検 査 にて 確 認 したところ、 肝 S1/S8に 肝 腫 瘤 を 認 め 精 査
加 療 目 的 にて 同 年 8 月 に 当 科 へ 紹 介 。 当 科 での 血 液 検 査 でも、
AFP5744…ng/ml、DUPAN-II300…U/mlと 高 値 であった。また 造 影
MRIを 施 行 したところ、 肝 S1/S8に27x25mm 大 の 腫 瘤 を 認 め、 肝 動 脈
優 位 相 で 強 い 濃 染 と、 経 時 的 に 明 瞭 な 抜 け 像 、 肝 細 胞 相 で 低 信 号 を 示
しており、 肝 細 胞 癌 が 強 く 疑 われた。9 月 に 外 科 治 療 を 計 画 し、 腫 瘍
が 前 区 域 グリソン 分 岐 部 内 側 に 位 置 していたことから 肝 右 葉 切 除 術 を
選 択 (グリソン 一 括 処 理 )。 術 後 、 血 中 T-BILは 翌 日 4.4…mg/dlをピーク
に 低 下 傾 向 であったが、4 日 目 より 再 度 上 昇 して 以 降 は4~6…mg/dlを 推
移 ( 腹 水 中 は 正 常 )。6 日 目 に 少 量 の 黒 色 便 あったがバイタルサイン 等
に 変 化 なし。T-BILが 高 値 を 持 続 していたため 腹 部 CTにて 確 認 した
ところ、 肝 内 胆 管 から 十 二 指 腸 乳 頭 部 まで 連 続 した 高 吸 収 域 を 認 め 胆
道 内 血 腫 と 判 明 。 胆 管 内 には 胆 汁 を 反 映 した 低 吸 収 域 を 伴 っているこ
とから 完 全 閉 塞 は 免 れている 状 態 であり、Hb10.1…g/dlと 貧 血 の 兆 候
を 認 めなかったため 経 過 観 察 とした。9 日 目 に 多 量 の 黒 色 便 が 出 現 し、
Hbの 低 下 (8.0…g/dl)を 伴 っていたため、 再 度 造 影 CT 検 査 にて 確 認 し
たところ、 右 肝 動 脈 断 端 に 仮 性 動 脈 瘤 がみられ、さらに 胆 道 出 血 が 継
続 しているものと 判 断 し 同 日 緊 急 血 管 造 影 を 行 った。 肝 動 脈 造 影 にて
門 脈 間 とのシャントとともに13…mm 大 の 動 脈 瘤 がみられ、IDCコイル
によるコイル 塞 栓 術 を 施 行 した。 以 降 黒 色 便 も 消 失 し 貧 血 の 進 行 もみ
られず、 血 中 T-BIL 値 も 正 常 化 し、 術 後 41 日 目 に 退 院 となった。【 考 察 】
グリソン 一 括 処 理 による 肝 切 除 術 は 汎 用 される 手 術 手 技 ではあるが、
処 理 断 端 近 傍 における 脈 管 系 の 状 況 に 関 しては 観 察 しえないという 不
安 感 もぬぐえない。 手 術 手 技 内 容 も 含 め、 今 回 の 症 例 の 経 緯 につき 議
論 するべく 症 例 を 提 示 する。
P6-8 肝 左 葉 切 除 後 良 性 胆 管 狭 窄 に 対 して 磁 石 圧 迫 法 を 施 行 し
た1 例
1
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 消 化 器 外 科 、 2 聖 マリアンナ 医 科 大 学 横 浜
市 西 部 病 院 放 射 線 科
○… 丸 口 塁 1
, 脇 山 茂 樹 1
, 山 内 栄 五 郎 2
, 古 川 賢 英 1
,
北 村 博 顕 1
, 伊 藤 隆 介 1
, 後 町 武 志 1
, 柴 浩 明 1
, 二 川 康 郎 1
,
石 田 祐 一 1
, 三 澤 健 之 1 1
, 矢 永 勝 彦
症 例 は62 歳 男 性 。 約 15 年 前 よりC 型 およびアルコール 性 慢 性 肝 炎 の 既
往 あり。2 年 前 に 当 科 にてS8 肝 細 胞 癌 に 対 するS8 肝 亜 区 域 切 除 術 を 施
行 され、 以 後 外 来 にてフォローされていた。 今 回 、 門 脈 臍 部 および 門
脈 左 一 次 分 枝 から 門 脈 右 一 次 分 枝 への 門 脈 腫 瘍 栓 を 伴 う 肝 左 葉 全 体 を
占 拠 する 肝 細 胞 癌 の 再 発 を 認 め 手 術 目 的 で 当 科 入 院 。 術 前 検 査 後 、 肝
左 葉 切 除 術 、 門 脈 腫 瘍 栓 除 去 術 、および 門 脈 再 建 術 を 施 行 ( 手 術 時
間 871 分 、 出 血 量 3000ml)。 術 後 12 日 目 に 発 熱 および 炎 症 反 応 の
上 昇 を 認 め、 腹 部 CT 検 査 にて 肝 切 離 面 の 液 体 貯 留 を 認 めた。CTガイ
ド 下 ドレナージ 術 を 施 行 し、 胆 汁 漏 を 認 めた。その 後 ドレーン 排 液 量
は 減 少 したが、 血 清 ビリルビン 値 の 上 昇 を 認 めた。MRCPおよび
ERCP 検 査 を 施 行 したところ、 後 区 域 胆 管 分 岐 部 の 狭 窄 およびその 末
梢 肝 内 胆 管 の 拡 張 を 認 めた。 内 視 鏡 的 胆 管 ステント 留 置 術 を 試 みたが
不 可 であった。 術 後 43 日 目 にPTCDを 施 行 し 造 影 したところ、 総 胆 管
は 造 影 されず。 再 度 、PTCDルートからの 胆 管 拡 張 および 内 視 鏡 下 胆
管 ステント 術 を 試 みたが 屈 曲 強 く 不 可 であった。 術 後 105 日 目 に 良 性
胆 管 狭 窄 に 対 し 磁 石 圧 迫 吻 合 術 を 施 行 した。 磁 石 圧 迫 吻 合 術 施 行 後 40
日 目 に 肝 後 区 域 胆 管 と 総 胆 管 の 再 交 通 を 確 認 した。その 後 経 過 良 好 に
て、 肝 切 除 術 後 159 日 目 に 軽 快 退 院 となった。 肝 左 葉 切 除 後 の 難 治 性
良 性 胆 管 狭 窄 に 対 して 磁 石 圧 迫 吻 合 術 が 有 用 であった1 例 を 経 験 した
ので 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P7-1 吊 り 上 げ 式 内 鏡 視 下 手 術 の 工 夫 と 器 具 開 発
埼 玉 医 科 大 学 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 ・ 児 外 科
○… 石 田 隆 志 , 橋 本 大 定 , 駒 込 昌 彦 , 赤 松 延 久 ,
小 澤 文 明
低 侵 襲 鏡 視 下 手 術 は、 百 余 年 にわたり 先 達 が 確 立 してきた 大 開 腹 手 術
の 安 全 性 をいささかも 揺 るがすことは 許 されるものではない。 吊 り 上
げ 式 内 視 鏡 下 手 術 では 高 圧 に 起 因 する 合 併 症 は 皆 無 であるにもかかわ
らず、 気 腹 式 内 視 下 手 術 が 主 流 となっている。 我 々は、「 全 ての 内 鏡
視 下 手 術 は 吊 り 上 げ 法 でこそ 遂 行 すべきである」との 信 念 のもと、 過
去 20 年 間 開 発 改 良 を 重 ねてきた。 最 初 に 考 案 した、 手 術 目 的 臓 器 直
上 の 領 域 を2 本 の 皮 下 鋼 線 で 囲 み 面 として 挙 上 する 方 法 (ハンガーリフ
ティング:1991 年 )は、より 広 い 天 井 を 作 成 すべく、 多 孔 性 のプレー
トの 活 用 した 垂 直 挙 上 法 (プレートリフティング:1993 年 )へと 改 良 さ
れたが、 高 度 肥 満 例 や、 皮 膚 の 弛 みの 強 い 高 齢 者 では、 必 ずしも 十 分
な 視 野 を 得 るのが 難 しいケースも 存 在 した。これらの 問 題 は、 多 孔 性
プレートと 一 体 化 した 腹 腔 内 に 挿 入 されるコの 字 型 鉤 、 多 孔 性 アーチ
と、 高 さも 調 節 可 能 なL 字 バーの 考 案 (ベーブのリトラクター:2005 年 )
により、 腹 壁 全 層 のみならず 胸 郭 をも 自 在 に 牽 引 挙 上 して、 気 腹 法 以
上 の 視 野 の 作 成 が 容 易 に 得 られるようになった。さらに 我 々は、“ 間
接 視 下 の 遠 隔 操 作 ”に 起 因 する 特 異 な 合 併 症 の 発 生 も 防 止 すべく「 器
械 器 具 開 発 」「 術 式 の 工 夫 」にも 取 り 組 んできた。 肝 円 索 の 挙 上 によ
るlateral…retractionやpartial…liver…lifting、 鉗 子 のシャフト 部 の 屈 曲 を
自 由 に 変 えられるTwist 鉗 子 、 先 端 部 が 自 在 に90 度 まで 屈 曲 する2の
字 型 オジギ 電 気 メス、SILSにおけるSingle…Incisionの 糸 による 仕 分 け、
重 力 を 利 用 した 胆 嚢 把 持 挙 上 法 など 一 連 の 術 式 の 工 夫 により 肝 切 除 す
らも 安 全 確 実 に 遂 行 できる 結 果 となったので、その 方 法 を 紹 介 する。
P7-2 S7 領 域 肝 細 胞 癌 に 対 する 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術
東 京 医 科 大 学 外 科 学 第 三 講 座
○… 宮 原 光 興 , 永 川 裕 一 , 土 方 陽 介 , 高 橋 恒 輔 , 松 土 尊 映 ,
菊 池 哲 , 許 文 層 , 鈴 木 芳 明 , 粕 谷 和 彦 , 土 田 明 彦
近 年 , 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 は 各 施 設 で 広 まりつつあるが,S7 領 域 を 適
応 とする 施 設 は 少 ない. 今 回 我 々はS7 領 域 に 対 する 肝 細 胞 癌 に 対 し
完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 をおこない 手 術 手 技 を 供 覧 する。【 手 術 手 技 】
症 例 は76 歳 , 男 性 .S7に 径 5cm 大 の 肝 細 胞 癌 を 認 めた. 体 位 は 左 側 臥
位 とし, 臍 上 にカメラポート, 上 腹 部 正 中 から 右 肋 弓 下 に 沿 って4ポー
ト 挿 入 し, 気 腹 圧 は10mmHgとした. 肝 円 索 切 離 に 続 いてソフトワ
ンドリトラクターを 用 いて 肝 右 葉 圧 排 し 下 大 静 脈 , 右 肝 静 脈 まで 十 分
に 脱 転 した. 超 音 波 検 査 にて 腫 瘍 の 存 在 部 位 ,S7のグリソン 鞘 , 右
肝 静 脈 の 走 行 を 確 認 。 肝 切 離 予 定 線 を 電 気 メスでマーキング, 肝 切 離
は 肝 右 背 側 より 開 始 し,Pringleによる 血 行 遮 断 下 に 肝 表 層 は 超 音 波
凝 固 切 開 装 置 (LCS)にて 行 い, 深 層 はCUSAを 用 い 行 った. 視 野 展 開 は,
切 離 線 よりS6 側 とS8 側 の 残 肝 側 に 支 持 糸 をおき, 助 手 はその 支 持 糸
を 鉗 子 で 内 側 に 牽 引 し, 術 者 は 鉗 子 にて 切 離 部 近 傍 の 肝 実 質 を 背 外 側
に 圧 排 し 行 った.また 切 離 面 からの 止 血 はCUSA 先 端 に 接 続 したソフ
ト 凝 固 にて 行 い, 太 いグリソン 鞘 や 肝 静 脈 はヘモロックにてクリップ
した. 切 除 した 肝 臓 は 臍 部 より 摘 出 , 手 術 時 間 は380 分 , 出 血 量 は
140mlであった.【 結 論 】S7 領 域 においても 安 全 に 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術
が 遂 行 できると 思 われた.
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