タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P67-6 完 全 腹 腔 鏡 下 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 核 出 術 の 経 験
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科
○… 三 澤 健 之 , 北 村 博 顕 , 伊 藤 隆 介 , 古 川 賢 英 , 柴 浩 明 ,
二 川 康 郎 , 脇 山 茂 樹 , 石 田 祐 一 , 矢 永 勝 彦
【はじめに】 当 科 では 先 進 医 療 認 定 ( 先 085- 第 180 号 )を 受 け、これま
で 良 性 または 良 悪 性 境 界 病 変 に 対 して 腹 腔 鏡 下 膵 尾 側 切 除 術 を34 例 に
施 行 し、 良 好 な 成 績 を 報 告 してきた。この 経 験 を 生 かして、 今 回 、 膵
体 部 に 発 生 した 非 機 能 性 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 (pNET)に 対 し、 完 全 腹 腔
鏡 下 に 腫 瘍 核 出 術 を 施 行 したのでその 手 技 の 実 際 を 工 夫 と 注 意 点 を 含
めて 呈 示 する。【 症 例 】55 歳 、 男 性 。 既 往 歴 なし。 検 診 で 偶 然 、 膵 体
部 腫 瘍 を 指 摘 された。 当 科 における 精 査 の 結 果 、 膵 体 部 に 径 12mmの
充 実 性 腫 瘤 を 認 めた。 造 影 CTの 動 脈 相 では 著 明 な 造 影 効 果 を 呈 したが、
血 液 検 査 ではホルモンの 過 剰 産 生 は 認 めなかった。ERPでは 主 膵 管 に
浸 潤 像 などの 異 常 はなく、またEUSでは 腫 瘍 と 主 膵 管 との 距 離 は
4mmであった。 以 上 からな、 非 機 能 性 pNETと 術 前 診 断 し、 完 全 鏡 視
下 に 腫 瘍 核 出 術 を 試 みた。なお、 主 膵 管 損 傷 に 備 え、 術 前 日 に 経 鼻 的
膵 管 ステントを 留 置 した。【 手 術 】5 本 のポートを 使 用 した。 胃 結 腸 間
膜 を 切 離 して 網 嚢 を 解 放 、 胃 の 背 側 で 膵 体 部 を 広 く 露 出 した。 膵 表 面
に 腫 瘍 の 隆 起 が 認 められず、その 局 在 は 超 音 波 プローブによる 検 索 で
確 認 した。 腫 瘍 の 核 出 は 電 気 メス、ハーモニック、メリーランドによ
るfructureを 用 いて 慎 重 に 行 った。 途 中 、 膵 実 質 からの 出 血 に 悩 まさ
れたが、 圧 迫 によって 対 応 した。また、 腫 瘍 に1 針 、 吊 り 糸 をかけ、
これを 牽 引 することによって 良 好 な 視 野 を 得 た。 核 出 術 終 了 後 に 経 鼻
的 に 留 置 されていた 膵 管 ステントより 膵 管 造 影 を 行 い、 膵 管 損 傷 の 無
いことを 確 認 した。 核 出 部 ( 膵 実 質 欠 損 部 )にはフィフリン 糊 とネオ
ベールシートを 塗 布 した。 左 横 隔 膜 下 にドレーンを1 本 留 置 し、 手 術
を 終 了 した。【 結 果 】 手 術 時 間 240 分 、 出 血 量 50ml、 術 後 4 日 目 に 食 事
を 開 始 、 術 後 5 日 目 にドレーンを 抜 去 、 患 者 は 合 併 症 なく 術 後 8 日 目 に
退 院 した。 病 理 診 断 はwell…differentiated…pNETであった。 術 後 観 察
期 間 4カ 月 で 再 発 および 合 併 症 なし。【 結 語 】pNETに 対 する 完 全 腹 腔
鏡 下 腫 瘍 核 出 術 は 有 用 であるが、 局 在 診 断 や 主 膵 管 損 傷 に 対 する 配 慮
が 必 要 である。
P67-7 巨 大 嚢 胞 を 伴 った 非 機 能 性 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の1 例
大 分 大 学 第 一 外 科
○… 江 口 英 利 , 小 森 陽 子 , 岩 下 幸 雄 , 太 田 正 之 , 矢 田 一 宏 ,
川 野 雄 一 郎 , 平 下 禎 二 郎 , 増 田 崇 , 北 野 正 剛
【はじめに】 膵 神 経 内 分 泌 腫 瘍 (PNET)の17%は 嚢 胞 を 伴 うとされ、
嚢 胞 を 伴 うことは 必 ずしも 稀 なことではない。しかし、PNETに
10cmを 超 える 嚢 胞 を 伴 う 症 例 は 極 めて 少 ない。 今 回 、 巨 大 嚢 胞 を 伴 っ
たPNETを 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】49 歳 女 性 。2011 年 6 月 食 事
のつかえ 感 、 左 上 腹 部 の 圧 迫 感 、 食 欲 低 下 を 認 め、8 月 の 定 期 健 診 の
上 部 消 化 管 透 視 検 査 にて 胃 の 圧 排 所 見 を 認 めたため、 前 医 を 受 診 、 腹
部 CT 検 査 で 左 上 腹 部 に 径 15cm 大 の 嚢 胞 性 腫 瘍 を 認 め、 精 査 加 療 目 的
で 当 科 紹 介 となった。 腹 部 CT 検 査 にて 膵 体 尾 部 に15×14cm 大 の 嚢 胞
性 腫 瘤 を 認 め、 壁 肥 厚 、 一 部 石 灰 化 をきたしており、 嚢 胞 壁 には2.0cm
大 の 壁 在 結 節 を 有 していた。 腹 部 MRI 検 査 にて、 腫 瘍 内 部 はT2で 高
信 号 ,T1で 筋 より 高 信 号 , 脂 肪 より 低 信 号 を 呈 しており、 被 膜 形 成
も 認 めた。また、CT 同 様 に 壁 在 結 節 を 認 め、 造 影 効 果 、 拡 散 制 限 を 伴 っ
ていた。CT、MRIともに 明 らかな 膵 管 の 拡 張 は 認 めず、 周 囲 臓 器 浸
潤 の 所 見 は 認 めなかった。 以 上 より、 粘 液 性 嚢 胞 性 腫 瘍 (MCN)と 術
前 診 断 し、 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 した。 病 理 組 織 学 的 には、 嚢 胞 壁 お
よび 内 腔 に 比 較 的 均 一 な 小 型 の 核 と 好 酸 性 の 胞 体 を 持 つ 腫 瘍 細 胞 がリ
ボン 状 または 索 状 に 増 殖 しており、 壁 内 結 節 には 腫 瘍 増 殖 と 出 血 ・ 壊
死 を 認 めた。 免 疫 染 色 ではchromogranin…A 陽 性 、synaptophysin 陽 性 、
β-catenin 陽 性 であった。 以 上 より、PNETと 診 断 した。MIB-1 指 数
は2% 以 下 、 核 分 裂 像 は 強 拡 10 視 野 中 2 個 未 満 で、WHO 新 分 類 …G1で
あった。【 結 語 】 膵 嚢 胞 性 腫 瘍 を 認 めた 場 合 にはMCNやsolid…
pseudopapillary…neoplasm…(SPN)の 鑑 別 診 断 にPNETも 考 慮 すべきと
考 えられた。
P67-8 7cmの 膵 頭 部 嚢 胞 性 腫 瘍 に 対 して 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指
腸 切 除 術 を 施 行 した1 例
中 頭 病 院 外 科
○… 砂 川 宏 樹 , 卸 川 智 文 , 大 城 直 人
目 的 : 近 年 、 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 報 告 が 散 見 されるように
なってきている。 目 指 すところは 低 侵 襲 手 術 であるが 技 術 的 な 困 難 さ
があり、その 術 式 は 定 型 化 に 至 っていない。 各 症 例 でのアプローチや
術 式 などは 工 夫 を 要 する 事 が 多 い。 今 回 我 々は7cmと 比 較 的 大 きな 膵
頭 部 腫 瘍 に 対 して 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 施 行 したので 報 告 する。
症 例 :29 歳 の 女 性 。 膵 頭 部 に7cmの 大 きな 嚢 胞 性 腫 瘍 と 内 部 に 結 節 所
見 を 認 めた。ERCPで 主 膵 管 との 交 通 を 認 め、 非 常 に 若 年 であるが 分
岐 膵 管 型 のIPMNが 疑 われた。 手 術 は 開 脚 位 で 行 った。トロカールを
臍 部 、 左 右 の 臍 横 、 左 右 中 季 肋 線 上 にそれぞれ 留 置 した。 基 本 的 に
LADGに 準 じた。 大 網 を 切 開 し、 網 嚢 腔 内 に 入 った。 右 胃 大 網 動 静 脈
の 切 離 、 胃 十 二 指 腸 動 脈 の 切 離 、 右 胃 動 脈 の 切 離 、 十 二 指 腸 の 切 離 、
膵 のトンネリングを 行 った。トライツ 靭 帯 を 切 離 後 、 内 側 アプローチ
で 空 腸 背 側 を 剥 離 していき 空 腸 を 切 離 。 空 腸 を 右 側 へ 移 した。 膵 頭 部
の 腫 瘍 によりSMVは 圧 排 されていたが、 上 腸 間 膜 動 静 脈 を 下 方 に 索
引 し、かつ 膵 頭 部 を 右 側 へ 展 開 しながら 慎 重 に 血 管 シーリングシステ
ムで 剥 離 ・ 切 離 していった。 胆 管 を 切 離 したあと、 膵 臓 を 切 離 し 標 本
摘 出 し 迅 速 病 理 診 断 を 行 った。 再 建 は 腹 腔 鏡 下 で 胆 管 空 腸 、 膵 管 陥 入
法 と 柿 田 式 密 着 縫 合 を 行 った。 胃 空 腸 吻 合 は 臍 部 より 施 行 した。 手 術
時 間 は486 分 で 出 血 量 は 少 量 であった。 今 回 の 手 術 のポイントは1)… 胃
結 腸 間 の 十 分 な 授 動 、2)… 左 側 からのトライツの 切 離 、3)… 切 除 最 終 で
の 膵 管 切 離 、の3つだと 思 われた。 結 語 :7cmの 大 きな 嚢 胞 性 腫 瘍 であっ
たが 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 完 遂 できた。
P67-9 嚢 胞 変 性 した 膵 内 分 泌 腫 瘍 に 施 行 した 脾 摘 を 伴 う 完 全
腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術
四 日 市 社 会 保 険 病 院
○… 湯 澤 浩 之 , 梅 枝 覚
嚢 胞 変 性 した 膵 内 分 泌 腫 瘍 に 施 行 した 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 をビデ
オで 供 覧 する。( 症 例 ) 特 に 既 往 歴 が 無 い71 歳 の 男 性 。 平 成 22 年 10 月 に
健 診 目 的 の 腹 部 超 音 波 検 査 で 膵 尾 部 嚢 胞 と 胆 嚢 腺 筋 症 を 指 摘 され 当 院
内 科 受 診 。CT,…MRIで 膵 尾 部 に15mm 大 、 膵 体 部 に10mm 大 の 多 房 性
嚢 胞 を 認 めた。 主 膵 管 に 異 常 所 見 は 無 く、 嚢 胞 内 に 充 実 部 分 を 認 めな
かった。 多 発 性 膵 嚢 胞 の 診 断 で 経 過 観 察 とされた。 本 年 5 月 腹 痛 を 訴
え 再 診 。CT,MRCPで 膵 尾 部 の 多 房 性 嚢 胞 は20mmに 増 大 しており、
嚢 胞 内 に 充 実 部 分 を 認 めた。 膵 体 部 の 嚢 胞 の 性 状 に 変 化 は 無 かった。
膵 液 細 胞 診 はclassIであったが、 尾 部 の 嚢 胞 性 病 変 の 悪 性 化 を 否 定 で
きないため 手 術 を 施 行 した。 良 悪 性 境 界 病 変 と 判 断 し、 脾 摘 を 伴 う 腹
腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 および 胆 嚢 摘 出 術 を 選 択 した。 右 半 側 臥 位 で 臍 部
と 左 季 肋 部 に 計 4 本 のトロッカー(12mm 径 2 本 5mm 径 2 本 )を 挿 入 した。
術 中 エコー 下 に 体 部 側 の 嚢 胞 の 位 置 を 確 認 した。 膵 を 後 腹 膜 から 剥 離 。
脾 動 静 脈 はクリッピングしリガシュアーで 凝 固 切 離 。 自 動 縫 合 器 で 膵
体 部 を 切 離 した 後 、 尾 側 膵 と 脾 を 後 腹 膜 から 剥 離 。 臍 部 創 を 延 長 し 標
本 を 摘 出 した。 右 季 肋 部 にポートを 追 加 して 胆 嚢 摘 出 術 も 行 い 手 術 を
終 えた。 手 術 時 間 は4 時 間 36 分 、 出 血 量 37mlであった。 術 後 合 併 症 は
認 めず、 第 14 病 日 に 退 院 した。 術 後 病 理 検 索 で、 尾 部 の 多 房 性 嚢 胞 は
嚢 胞 変 性 した 低 悪 性 度 の 内 分 泌 腫 瘍 であった。( 結 語 ) 完 全 腹 腔 鏡 下 の
脾 摘 を 伴 う 膵 体 尾 部 切 除 術 は、 本 症 例 のような 膵 体 尾 部 の 良 悪 性 境 界
病 変 に 対 しる 選 択 枝 の 一 つになり 得 ると 考 える。
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