タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P36-1 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 における 術 前 3DDIC-CT1485
例 の 検 討
労 働 者 健 康 福 祉 機 構 東 北 労 災 病 院 外 科
○… 野 村 良 平 , 澤 田 健 太 郎 , 柴 原 みい, 松 村 勝 , 安 本 明 浩 ,
武 藤 満 完 , 生 澤 史 江 , 松 村 直 樹 , 西 條 文 人 , 武 者 宏 明 ,
高 橋 賢 一 , 豊 島 隆 , 舟 山 裕 士 , 徳 村 弘 実
目 的 : 当 科 では 胆 嚢 結 石 症 (GBS)および 総 胆 管 結 石 症 (CBDS)に 対 し
術 前 検 査 として3D…DIC-CTで 総 胆 管 結 石 症 の 診 断 と 副 肝 管 の 有 無 を
検 討 している。また 腹 腔 鏡 下 手 術 時 にはルーチン 術 中 胆 道 造 影 (IOC)
を 行 っている。 今 回 、3D…DIC-CTの 有 用 性 をIOCと 比 較 し 検 討 した。
対 象 :2001 年 4 月 からの10 年 間 に 当 科 で3D……DIC-CTを 施 行 した1485 例
を 検 討 した。 術 中 に、IOCの 結 石 像 の 有 無 で 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 また
は 腹 腔 鏡 下 総 胆 管 切 石 術 を 追 加 した。 結 果 :1485 例 中 、3D…DIC-CT
で 副 肝 管 を37 例 (2.5%)に 認 めた。IOCでCBDSと 確 定 診 断 されたもの
は146 症 例 (9.8%)あった。3D-DIC…CTからみると、CDBS 像 (+)と 診
断 したのは140 例 で、うちIOCでCDBSのなかったものは15 例 (10.7%)
であった。 一 方 、3D-DIC…CTでCDBS 像 (-)としたのは1345 例 で、う
ちIOCでCBDSが 発 見 されたのは21 例 (1.6%)であった。したがって、
総 胆 管 結 石 症 の 術 前 検 査 として、3D…DIC-CTの 感 度 は85.6%(125/
146)、 特 異 度 は98.9%(1324/1339)であった。
P36-2 当 院 における 内 視 鏡 的 胆 道 手 術 後 の 胆 道 系 合 併 症 に 関
する 検 討
富 士 宮 市 立 病 院 外 科
○… 奥 村 拓 也 , 鈴 木 憲 次
【はじめに】 当 院 では 急 性 胆 嚢 炎 に 対 し 早 期 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 ( 以
下 LSC)を 行 ってきた。 今 回 我 々は、 内 視 鏡 的 胆 道 手 術 術 後 の 胆 道 系
合 併 症 について 検 討 した。【 対 象 】2007 年 1 月 より 当 院 でLSCもしくは
腹 腔 鏡 下 胆 管 切 開 術 を 行 った450 例 のうち、 胆 道 系 合 併 症 を 来 した13 例 。
【 結 果 】 術 式 はLSC7 例 、 腹 腔 鏡 下 総 胆 管 切 石 術 6 例 (LSC 術 後 異 時 性
総 胆 管 結 石 1 例 含 む)であった。LSCでの 胆 汁 瘻 は、 漏 斗 部 に3 例 、 後
区 域 2 例 、 胆 嚢 床 部 小 胆 管 と 胆 嚢 管 移 行 部 にそれぞれ1 例 ずつ 認 め、い
ずれの 症 例 も 胆 嚢 頸 部 の 硬 化 を 認 めた。 術 中 に 胆 汁 瘻 が 発 覚 したもの
は、 後 区 域 2 例 、 移 行 部 と 漏 斗 部 1 例 ずつであり、 後 区 域 胆 管 の 修 復 は、
腹 腔 鏡 下 に 縫 合 閉 鎖 したものと 開 腹 しT-tubeを 挿 入 したものであっ
た。 移 行 部 胆 汁 瘻 にはC-tubeを 留 置 した。 胆 嚢 床 部 小 胆 管 と 漏 斗 部 は
持 続 吸 引 腹 腔 ドレナージのみとした。 術 後 胆 汁 瘻 が 持 続 した 後 区 域 1
例 と 漏 斗 部 2 例 に 内 視 鏡 的 逆 行 性 胆 管 造 影 ( 以 下 ERC)を 行 い、 漏 斗 部
2 例 に 内 視 鏡 的 逆 行 性 胆 管 ドレナージ( 以 下 ERBD)を 行 い、 数 日 で 胆
汁 瘻 消 失 した。 後 区 域 1 例 はカニュレーション 不 能 であった。この 症
例 は 後 日 胆 汁 瘻 消 失 したが、 後 区 域 が 萎 縮 していた。 胆 管 ドレナージ
を 必 要 としなかった2 例 は、 漏 斗 部 胆 汁 瘻 であった。 総 胆 管 結 石 例 の
胆 汁 瘻 部 は 縫 合 部 5 例 、 胆 嚢 床 1 例 に 認 めた。 縫 合 部 胆 汁 瘻 の 術 式 はい
ずれもprimary…closureであった。 自 然 消 失 したものは2 例 で、 膿 瘍 を
形 成 した2 例 と 胆 汁 瘻 持 続 する1 例 にERCを 行 い、 明 らかな 胆 汁 瘻 を
認 めた2 例 にERBDを 行 った。 胆 嚢 床 胆 汁 瘻 症 例 は、LSC 術 後 異 時 性
総 胆 管 結 石 で 開 腹 総 胆 管 切 開 +T-tube 挿 入 術 を 行 った 症 例 で、 胆 嚢 床
の 癒 着 剥 離 時 に 肝 実 質 損 傷 に 起 因 するものであった。【 考 察 】 今 回 の
検 討 では、いわゆるclassical…injuryはなかった。 胆 管 損 傷 した2 例 は
いずれも 後 区 域 であり、 胆 嚢 頚 部 硬 化 症 例 の 剥 離 時 には 後 区 域 胆 管 に
注 意 を 払 う 必 要 がある。 胆 汁 瘻 症 例 には 適 切 な 腹 腔 ドレナージが 必 要
で、 持 続 する 場 合 にはERBDが 有 効 である。
P36-3 当 院 におけるLap-C 術 中 胆 道 損 傷 症 例 の 検 討
広 島 市 立 広 島 市 民 病 院 外 科
○… 香 川 哲 也 , 塩 崎 滋 弘 , 松 川 啓 義 , 藤 原 康 宏
腹 腔 鏡 下 手 術 が 飛 躍 的 に 普 及 した 今 日 においても,Lap-Cでの 胆 道 損
傷 は 最 も 注 意 すべき 合 併 症 の1つである. 当 院 ではこれまでに,Lap-C
術 中 胆 道 損 傷 を6 例 経 験 した.これらの 臨 床 経 過 , 対 処 法 , 予 後 を 提
示 する.【 症 例 1】21 歳 女 性 , 胆 嚢 腺 筋 症 に 対 してLap-C 施 行 . 術 後 2
日 目 に 胆 汁 漏 生 じ 再 手 術 を 行 うと, 損 傷 部 位 は 総 胆 管 の 小 穿 孔 であっ
た. 単 純 縫 合 閉 鎖 で 治 癒 した.【 症 例 2】37 歳 女 性 , 胆 嚢 ポリープ. 術
後 3 日 目 にERCPにて 総 胆 管 完 全 離 断 と 診 断 . 胆 管 胆 管 端 々 吻 合 を 施
行 し 軽 快 したが, 後 に 胆 管 吻 合 部 狭 窄 を 生 じ 胆 管 空 腸 吻 合 を 施 行 した.
【 症 例 3】59 歳 女 性 , 胆 嚢 結 石 症 による 急 性 胆 嚢 炎 で 手 術 を 施 行 . 術
後 4 日 目 に 胆 汁 漏 にて 再 手 術 , 総 胆 管 に 穿 孔 を 認 めた. 単 純 縫 合 閉 鎖
にて 軽 快 した.【 症 例 4】42 歳 男 性 , 胆 嚢 ポリープ. 術 後 5 日 目 に 再 手 術 ,
肝 床 部 からの 胆 汁 漏 出 あり 単 純 縫 合 閉 鎖 にて 軽 快 .【 症 例 5】39 歳 女 性 ,
胆 嚢 結 石 症 による 急 性 胆 嚢 炎 で 手 術 施 行 . 術 中 に 総 胆 管 を 誤 認 し3/4
周 損 傷 した. 開 腹 移 行 し 胆 管 胆 管 端 々 吻 合 施 行 し 軽 快 した.【 症 例 6】
42 歳 女 性 , 胆 嚢 結 石 症 頸 部 嵌 頓 にて 高 度 炎 症 あり. 術 中 に 総 胆 管 を 誤
認 ,1/4 周 損 傷 , 開 腹 移 行 し1 次 縫 合 を 行 った. 良 好 な 経 過 であった.
P36-4 安 全 にLap-Cを 行 うための 手 技 の 標 準 化 ならびに 困 難
症 例 に 対 する 対 処 法
都 立 駒 込 病 院 肝 胆 膵 外 科
○… 倉 田 昌 直 , 本 田 五 郎 , 奥 田 雄 紀 浩 , 小 林 信 ,
鶴 田 耕 二
【 目 的 】 安 全 にLap-Cを 行 うための 手 技 の 標 準 化 について, 処 理 する
べき 構 造 物 を 的 確 に 認 識 するためのコツ, 注 意 点 を 示 すとともに, 特
に 術 中 胆 管 損 傷 を 起 こす 可 能 性 の 高 い 胆 管 走 向 異 常 例 , 高 度 炎 症 例 ,
胆 嚢 十 二 指 腸 瘻 例 を 供 覧 する.【 胆 嚢 の 基 本 解 剖 と 剥 離 層 の 理 解 】 胆
嚢 壁 は 外 側 から 漿 膜 , 漿 膜 下 層 (ss), 固 有 筋 層 , 粘 膜 に 分 けられる.
更 に 当 院 ではssを 主 に 脂 肪 組 織 で 構 成 される 外 層 (ss-o)と 脈 管 と 線 維
組 織 により 構 成 される 内 層 (ss-i)とに 分 類 している.このss-oとss-iと
の 間 をss-oからss-iをはぎ 取 る 様 に 操 作 することでss-iより 外 側 の 構 造
物 である 胆 管 , 胆 嚢 動 脈 , 肝 実 質 を 損 傷 することがなくなり 安 全 に
Lap-Cを 行 うことができる.【 術 前 検 査 】Lap-Cで 損 傷 する 可 能 性 の 高
い 胆 管 はそのほとんどが 南 回 りの 右 後 区 域 胆 管 枝 ( 副 肝 管 )であること
から, 術 前 に 南 回 り 胆 管 を 拾 い 上 げることが 肝 要 である. 当 院 では 副
肝 管 が 胆 嚢 管 や 漏 斗 部 に 合 流 する 症 例 以 外 はすべてLap-Cの 適 応 とし
ている.【 標 準 手 技 】はじめに 胆 嚢 頚 部 右 側 でRouviere 溝 を 確 認 し,
総 胆 管 から 右 肝 管 , 後 区 域 胆 管 の 位 置 と 胆 嚢 管 との 位 置 関 係 をおおよ
そ 把 握 し,Rouviere 溝 よりやや 頭 側 の 漿 膜 を 切 開 して 頚 部 で 右 側 の
ss-iを 露 出 させる. 左 葉 側 ではCalot 三 角 を 展 開 し 同 様 にss-iを 露 出 させ,
右 葉 側 の 剥 離 層 と 連 続 させトンネリングさせる.この 後 に 胆 嚢 管 に 向
かって 剥 離 を 進 めて 胆 嚢 管 を 完 全 に 露 出 させる. 途 中 で 露 出 する 胆 嚢
動 脈 はss-iへ 流 入 するのを 確 認 できた 場 合 を 除 いて 切 離 しない.トン
ネリングさせた 層 を 胆 嚢 床 に 向 かって 剥 離 すると 完 全 にCalot 三 角 は
開 放 され,いわゆるCritical…view…of…safetyが 確 保 できる. 胆 嚢 管 , 胆
嚢 動 脈 の 切 離 はこの 状 態 にしてから 行 う. 高 度 炎 症 例 でもss-oを 肝 臓
側 に 残 すように 剥 離 することで 短 時 間 にかつ 安 全 に 胆 嚢 床 より 胆 嚢 を
剥 離 することが 可 能 である. 南 回 り 副 肝 管 を 有 する 症 例 であっても,
これに 遭 遇 することなく 安 全 にLap-Cが 施 行 しえるが, 胆 嚢 管 や 漏 斗
部 に 副 肝 管 が 合 流 する 症 例 では 胆 嚢 の 一 部 が 遺 残 しないよう 慎 重 に 適
応 を 判 断 している.
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