タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P1-1 門 脈 灌 流 領 域 および 肝 静 脈 ドレナージ 領 域 の 詳 細 な 解 析
に 基 づく 合 理 的 な 拡 大 肝 前 区 域 切 除 術
徳 島 大 学 外 科 学
○… 宇 都 宮 徹 , 島 田 光 生 , 斉 藤 裕 , 山 田 眞 一 郎 , 浅 野 間 理 仁 ,
花 岡 潤 , 森 大 樹 , 池 本 哲 也 , 森 根 裕 二 , 居 村 暁
【 背 景 】 上 右 肝 静 脈 (SRHV)が 門 脈 前 区 域 枝 灌 流 領 域 に 包 含 される 症
例 に 対 する 拡 大 前 区 域 切 除 術 の 合 理 性 につき 報 告 する。【 方 法 】1.
SRHV 中 枢 側 が 門 脈 前 区 域 枝 灌 流 領 域 に1cm 以 上 包 含 される(SRHV 包
含 ) 症 例 の 検 討 :66 例 のSYNAPSE…VINCENTによる3D 画 像 構 築 を 行
い、SRHV 包 含 と 下 右 肝 静 脈 (IRHV>5mm)の 頻 度 とのその 関 連 を 検
討 。2. 合 理 的 な 拡 大 前 区 域 切 除 術 :IRHVが 存 在 する 肝 細 胞 癌 (S8/7)
の2 例 に 本 術 式 を 適 用 。【 結 果 】1.66 例 中 、SRHV 包 含 は17 例 (26%)、
IRHVは16 例 (24%) 存 在 ( 図 1)。SRHV 包 含 17 例 中 8 例 (47%)にIRHVが
存 在 し、SRHV 非 包 含 49 例 では8 例 (16%)と、SRHV 包 含 例 で 有 意 に
IRHVを 高 頻 度 に 認 めた。2. 術 前 シミュレーション:(1)SYNAPSE…
VINCENTによる3D 画 像 構 築 。(2) 門 脈 前 区 域 灌 流 領 域 、SRHVドレ
ナージ 領 域 抽 出 。(3) 残 肝 容 積 と 予 定 切 離 線 確 認 ( 図 2)。 手 術 術 式 :…(1)
前 区 域 グリソン、SRHVテーピング。(2) 前 区 域 枝 遮 断 による 還 流 領 域
確 認 。(3)SRHV 遮 断 によるドレナージ 領 域 確 認 。2 例 の 予 測 残 肝 容 積
は780ml、590mlであり、 術 前 シミュレーションどおりの 肝 切 除 術 が
可 能 で、 術 後 1 週 目 のCTで 阻 血 やうっ 血 領 域 を 認 めず。【まとめ】
SRHV 中 枢 側 が 門 脈 前 区 域 枝 灌 流 領 域 に 完 全 に 包 含 される 症 例 の 約 半
数 でIRHVの 存 在 を 認 めた。したがって 残 肝 機 能 温 存 への 配 慮 が 必 要
なS8/7 領 域 の 肝 癌 に 対 しては、 門 脈 灌 流 領 域 及 び 肝 静 脈 ドレナージ
領 域 を 考 慮 した 拡 大 前 区 域 切 除 術 が 系 統 的 切 除 として 合 理 的 である。
P1-2 肝 門 部 前 後 区 境 界 領 域 に 存 在 する 肝 障 害 度 Bの 肝 細 胞 癌
症 例 に 対 する 非 系 統 的 肝 切 除 術
1
大 阪 市 立 総 合 医 療 センター 肝 胆 膵 外 科 、 2 大 阪 市 立 総 合 医 療 セ
ンター 消 化 器 外 科
○… 高 台 真 太 郎 1
, 金 沢 景 繁 1
, 清 水 貞 利 1
, 山 添 定 明 2
,
森 本 純 也 2
, 大 平 豪 2
, 中 島 隆 善 2
, 石 川 彰 2
, 森 至 弘 2
,
池 谷 哲 郎 2
, 小 松 久 晃 1 1
, 塚 本 忠 司
【はじめに】 肝 予 備 能 が 低 下 した 症 例 では,major…resectionにより 肝
不 全 を 来 す 症 例 があり, 根 治 性 を 損 なう 事 なく 慎 重 に 術 式 を 選 択 しな
くてはならない.【 症 例 】78 歳 女 性 . 慢 性 C 型 肝 炎 に 対 し 肝 庇 護 療 法 が
行 われていた.2010 年 9 月 AFP 値 の 上 昇 が 認 められ, 腹 部 超 音 波 検 査 にて
肝 S5/6に 径 24…mmの 占 拠 性 病 変 が 認 められた.27 歳 時 に 虫 垂 炎 ,34 歳 時
に 子 宮 外 妊 娠 に 対 する 開 腹 術 の 既 往 があった. 入 院 時 の 現 症 に 特 記 す
べきことはなく,ADLは 保 たれていた. 予 備 能 はChild-Pugh…7 点 B(Alb…
3.3…g/dl,…T-bil…0.7…mg/dl,…PT%…93.3%,… 腹 水 少 量 ,… 脳 症 なし), 肝 障 害 度 B
(ICG15R…33%).AST…77…IU/l,…ALT…83…IU/lと 上 昇 が 認 められ,HBc 抗 体
陽 性 ,HCV 抗 体 陽 性 ,4 型 コラーゲン7S…7.0…ng/mlであった.CTにて 腫 瘍
は 動 脈 相 で 増 強 , 後 期 相 でwash…outされる 肝 細 胞 と 考 えられた. 腫 瘍 は
径 2.7…cm 単 発 であったが, 肝 門 部 の 前 後 区 境 界 領 域 に 存 在 し, 根 治 切 除
には 拡 大 後 区 域 もしくは 拡 大 前 区 域 切 除 が 必 要 と 考 えられた. 予 備 能
からは 経 皮 的 局 所 療 法 もしくは 経 カテーテル 治 療 が 考 えられたが,よ
り 高 い 根 治 性 を 目 指 し 十 分 なインフォームドコンセントを 行 った 上
で,2011 年 1 月 肝 部 分 切 除 を 行 うこととした. 手 術 は 前 後 区 域 境 界 の 肝 実
質 を 切 開 し, 境 界 に 存 在 する 腫 瘍 のみを 摘 出 した. 手 術 時 間 4 時 間 48 分 ,
出 血 量 は60…mlであった. 病 理 診 断 はM/d…HCC,…sm(-),…f4であった. 術 後
胆 汁 瘻 に 難 渋 したが, 内 瘻 化 により 軽 快 し 術 169 日 内 瘻 化 tubeを 抜 去 し,
術 195 日 退 院 となった. 術 8ヶ 月 後 , 腹 痛 および 発 熱 が 認 められ, 緊 急 入
院 .MRIにて 肝 右 葉 切 除 腔 に 被 包 化 された 液 貯 留 が 認 められた. 初 回 入
院 時 より 切 離 腔 からの 漿 液 性 排 液 が 多 く 今 回 もseromaが 本 態 と 考 え,、
ERBDを 施 行 し, 前 後 枝 分 岐 部 胆 管 から 穿 破 し 液 体 貯 留 腔 に 先 端 を 誘 導
し, 膿 瘍 ~ 総 胆 管 ~ 十 二 指 腸 にERBD…tubeを 留 置 し, 消 化 管 へ 排 液 を 誘
導 した. 排 液 は 漿 液 性 であり, 留 置 により 腔 は 著 減 し, 経 皮 的 な 穿 刺 ドレ
ナージを 行 うことなく 退 院 できた.【まとめ】 今 回 , 肝 予 備 能 が 低 下 し
た 症 例 に 対 し, 切 除 の 工 夫 により 重 篤 な 肝 不 全 徴 候 を 来 すことなく 肝
切 除 が 行 い 得 た.また, 難 治 性 漿 液 腫 に 対 し 経 乳 頭 的 にドレナージし 治
療 を 行 えた1 例 を 経 験 した.
P1-3 2 stephangingmaneuverを 用 いた 肝 細 胞 癌 に 対 する
尾 状 葉 切 除 術
福 岡 市 民 病 院 外 科
○… 内 山 秀 昭 , 伊 藤 心 二 , 竹 中 賢 治
【 背 景 】Hanging…maneuverは 当 院 においても 主 に 左 または 右 肝 切 除 、
あるいは 外 側 区 域 切 除 時 を 中 心 に 多 用 されている。 例 えば 右 肝 切 除 時
には、コットンテープを 右 肝 静 脈 と 中 肝 静 脈 の 間 → 肝 後 面 → 尾 状 葉 下
端 に 作 られたnotch→ 左 右 グリソンの 又 と 肝 実 質 の 間 に 順 次 通 し、 牽
引 して 肝 切 離 を 行 う。 今 回 これらの 手 技 を 応 用 した2…step…hanging…
maneuverが 尾 状 葉 切 除 に 有 用 であったのでビデオ 呈 示 する。【 症 例 】
症 例 は59 歳 男 性 で 慢 性 B 型 肝 炎 の 経 過 観 察 中 に 尾 状 葉 左 側 に 下 大 静 脈
左 側 を 取 り 囲 むように 存 在 するHCCを 指 摘 された。 右 側 から 短 肝 静
脈 を 切 離 し 肝 後 面 、およびHCCを 下 大 静 脈 より 遊 離 した。HCCが 尾
状 葉 内 側 まで 進 展 しているため 左 側 からの 尾 状 葉 切 除 では 断 端 陽 性 と
なる 危 険 があるため2…step…hanging…maneuverを 用 いて 尾 状 葉 切 除 を
行 った。まずコットンテープを 中 肝 静 脈 と 左 肝 静 脈 の 間 → 肝 後 面 → 尾
状 葉 下 端 に 作 られたnotch→ 左 右 グリソンの 又 と 肝 実 質 の 間 に 順 次 通
しこれを 牽 引 して 肝 を 左 右 に 切 離 した。 次 にテープを 左 肝 静 脈 後 面 →
静 脈 管 索 裂 → 左 グリソンの 後 面 に 順 次 通 しこれを 肝 切 離 面 側 に 牽 引 し
て 左 側 尾 状 葉 の 切 離 を 行 った。 手 術 時 間 は7 時 間 15 分 、 術 中 出 血 量 は
1320gで 輸 血 は 行 わなかった。 合 併 症 なく 術 後 15 日 目 に 自 宅 退 院 と
なった。【 結 語 】Hanging…maneuverを 組 み 合 わせることで 肝 臓 の 深
部 に 存 在 する 尾 状 葉 の 切 除 を 安 全 に 施 行 することが 可 能 であった。
P1-4 安 全 にこれでもできるHangingmaneuverの 工 夫
札 幌 医 科 大 学 外 科 第 一 講 座
○… 水 口 徹 , 川 本 雅 樹 , 中 村 幸 雄 , 目 黒 誠 , 今 村 将 史 ,
木 村 康 利 , 西 舘 敏 彦 , 古 畑 智 久 , 信 岡 隆 幸 ,
平 田 公 一
【 緒 言 】Liver…hanging…maneuver 法 は 下 大 静 脈 近 傍 における 実 質 切
離 時 の 出 血 量 軽 減 に 加 えて、 前 方 アプローチ 法 を 安 全 に 施 行 しうる 有
用 な 手 技 として 標 準 化 されてきたと 考 えられる。 当 初 は 短 肝 静 脈 の 損
傷 が 危 惧 されており、 術 中 エコー 法 や 専 用 鉗 子 などが 開 発 されてきた。
今 回 、 我 々は 水 圧 を 利 用 して 下 大 静 脈 前 面 の 組 織 間 隙 を 剥 離 させるこ
とで 容 易 に 誰 にでもできる 方 法 を 考 案 したのでその 実 際 を 報 告 したい。
【 方 法 】 下 大 静 脈 前 面 の 漿 膜 に 切 開 を 加 えた 後 、 尾 状 葉 の 短 肝 静 脈 枝
はできる 範 囲 で 結 紮 切 離 する。 右 肝 静 脈 基 部 と 中 肝 静 脈 基 部 の 間 を 出
来 る 範 囲 で 剥 離 する。 内 瘻 化 ステントカテーテルを 漿 膜 切 開 部 より 生
理 食 塩 水 を 注 入 しながら、ゆっくり 挿 入 する。 利 点 :Hanging…
manuver 法 を 安 全 に 施 行 できるばかりでなく、 下 大 静 脈 腹 側 面 に 生 理
食 塩 水 が 浸 されており、 下 大 静 脈 前 面 が 解 放 された 後 の 短 肝 静 脈 処 理
も 安 全 に 施 行 出 来 る。【 症 例 】70 歳 女 性 でNBNC 症 例 。 右 葉 後 区 域 を
中 心 に 最 大 径 16cmの 腫 瘍 に 対 して 右 葉 切 除 術 を 施 行 した。 巨 大 な 腫
瘍 であり、 後 区 域 グリソン 基 部 に 近 接 しており、 肝 十 二 指 腸 間 膜 を 切
開 して 前 区 域 ・ 後 区 域 の 動 脈 ・ 門 脈 を 結 紮 してから、 本 法 を 施 行 し 肝
離 断 を 行 った。 出 血 量 300mlで 手 術 時 間 は353 分 であった。 術 後 12 日
目 で 退 院 された。【 結 語 】 本 方 法 は 下 大 静 脈 と 肝 実 質 の 間 における 組
織 間 隙 を 安 全 に 剥 離 しうる 方 法 で、Hanging 用 のテープをかけるばか
りでなく、 短 肝 静 脈 処 理 も 容 易 に 施 行 しうる 方 法 として 有 用 と 考 えら
れた。……
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