タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P34-7 十 二 指 腸 原 発 横 紋 筋 肉 腫 に 対 し 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 施
行 後 , 膵 胃 吻 合 部 再 発 に 対 し 追 加 切 除 を 施 行 した1 例
虎 の 門 病 院 消 化 器 外 科
○… 佐 藤 朝 日 , 橋 本 雅 司 , 佐 々 木 一 成 , 森 山 仁 , 松 田 正 道 ,
渡 邊 五 朗
症 例 はC 型 肝 炎 に 対 し10 年 前 にIFN 治 療 歴 のある63 歳 男 性 .… 下 血 のた
め 近 医 を 受 診 し,… 右 上 腹 部 に 腫 瘤 を 触 知 され 当 院 紹 介 受 診 .… 血 液 検 査
上 ,… 貧 血 と 炎 症 反 応 の 上 昇 を 認 めたが 腫 瘍 マーカー(CEA,…CA19-9)の
上 昇 は 認 めず.… 腹 部 超 音 波 検 査 で 右 季 肋 下 に65mm 大 の 充 実 性 腫 瘤 を
認 め,… 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 で 十 二 指 腸 球 部 に 巨 大 な 潰 瘍 を 伴 う 隆 起
性 病 変 を 認 めた.… 生 検 では 悪 性 所 見 は 認 めなかった.… 腹 部 造 影 CT 検 査
では 十 二 指 腸 壁 から 膵 頭 部 にかけ 浸 潤 する 造 影 効 果 不 均 一 の65mmの
不 整 形 腫 瘤 を 認 めた.… 遠 隔 転 移 は 認 めなかった. 進 行 十 二 指 腸 癌 を 疑
い 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 ( 膵 - 胃 ,… 胆 管 - 空 腸 ,… 胃 - 空 腸 吻 合 )を 施
行 .…desmin(+),α-SMA(+),…MyoD1(+)と 電 子 顕 微 鏡 でのprimitiveな
Z-bandの 存 在 より 十 二 指 腸 原 発 多 形 性 横 紋 筋 肉 腫 と 診 断 された.…MIB-
1…indexは40% 程 度 ,…リンパ 節 転 移 は 認 めず,… 切 除 断 端 は 陰 性 であった.…
術 後 より 腸 球 菌 ,… 緑 膿 菌 などを 起 炎 菌 とする 肝 膿 瘍 による 弛 張 熱 を 繰
り 返 し,… 長 期 にわたる 抗 生 剤 投 与 とドレナージを 要 した.… 肝 膿 瘍 の
フォローのため 術 後 4ヶ 月 目 に 撮 影 した 腹 部 造 影 CTにて,… 膵 胃 吻 合 部
の 胃 内 腔 に 突 出 する29mm 大 の 境 界 明 瞭 ・ 造 影 効 果 不 均 一 な 腫 瘤 を 認
め,…10 日 間 で39mmまで 増 大 した. 膵 胃 追 加 切 除 を 施 行 .… 病 理 学 的 に
desmin(-),… α-SMA(+),…MyoD1(-),…MIB-1…indexは50% 程 度 となって
おり,… 前 回 切 除 した 腫 瘍 よりも 脱 分 化 が 進 んでいた.… 横 紋 筋 肉 腫 は 泌
尿 生 殖 器 ,… 頭 頸 部 などに 好 発 する 小 児 で 頻 度 の 高 い 軟 部 悪 性 腫 瘍 で,…
本 来 骨 格 筋 のない 部 位 からも 発 生 する.… 組 織 学 的 に 胎 児 型 ・ 胞 巣 型 ・
多 形 型 に 分 類 され,… 多 形 型 だけは40 歳 前 後 の 成 人 の 四 肢 に 比 較 的 多 く
発 生 することが 知 られる.… 本 例 のように 消 化 管 に 発 生 した 症 例 の 報 告
は 数 例 しかないが,… 再 発 時 に 悪 性 度 が 高 い 病 変 となる 可 能 性 を 考 慮 し
た 一 括 的 な 切 除 が 重 要 であると 考 えられた.…
P34-8 胆 膵 悪 性 腫 瘍 を 含 む 消 化 器 系 多 重 癌 :3-8 重 複 癌 を 切 除
しえた4 例
新 潟 大 学 消 化 器 一 般 外 科
○… 島 田 哲 也 , 黒 崎 功 , 高 野 可 赴 , 滝 沢 一 泰 , 森 本 悠 太 ,
皆 川 昌 広
【はじめに】 胆 膵 悪 性 腫 瘍 を 含 む3 重 複 以 上 の 異 時 性 多 重 癌 は 稀 であり,
特 に 複 数 の 消 化 器 手 術 既 往 がある 場 合 , 胆 膵 疾 患 に 対 する 切 除 ・ 再 建
術 式 , 郭 清 範 囲 を 慎 重 に 決 定 する 必 要 がある. 今 回 , 胆 道 癌 3 例 , 膵
癌 2 例 を 含 む 計 4 例 (3 重 複 癌 1 例 ,4 重 複 癌 2 例 ,8 重 複 癌 1 例 )の 多 重 癌 切
除 例 を 経 験 したので 報 告 する.【 症 例 】 男 性 2 例 , 女 性 2 例 で 最 終 手 術
時 の 平 均 年 齢 は72 歳 . 第 一 癌 から 最 終 癌 発 生 までの 期 間 は21 年 から42
年 で 平 均 32 年 . 個 々の 詳 細 をみると, 症 例 1( 異 時 性 3 重 複 癌 ): 胃 癌 ,
胆 嚢 癌 術 後 , 膵 体 部 癌 に 対 し 膵 体 尾 部 切 除 術 が 施 行 された. 症 例 2(4
重 複 癌 ): 胃 癌 , 多 発 結 腸 癌 術 後 , 多 発 性 早 期 十 二 指 腸 癌 に 対 し
pancreas-sparing…duodenectomy 施 行 し, 術 後 病 理 診 断 で 十 二 指 腸 癌
に 加 え 同 時 性 のSS 胆 嚢 癌 ,リンパ 節 転 移 陽 性 と 診 断 された. 症 例 3( 異
時 性 4 重 複 癌 ): 乳 癌 , 胃 癌 ( 膵 脾 合 併 胃 全 摘 ), 子 宮 頸 癌 術 後 , 膵 頭 部
癌 に 対 し 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 が 施 行 された. 症 例 4(Lynch 症 候 群 , 異
時 性 8 重 複 癌 ): 胃 癌 , 計 4 回 の 結 腸 ・ 直 腸 癌 , 胆 嚢 癌 術 後 , 十 二 指 腸
乳 頭 部 癌 , 同 時 性 の 早 期 食 道 癌 が 発 見 され 前 者 に 対 し 膵 頭 十 二 指 腸 切
除 術 , 後 者 に 対 し 内 視 鏡 的 切 除 術 が 施 行 された. 全 例 に 胃 癌 の 既 往 あ
り, 特 に 胃 全 摘 後 の2 例 は 周 術 期 の 栄 養 管 理 が 重 要 であった.3 例 に 胆
嚢 癌 が 含 まれており, 術 前 診 断 ができなかった1 例 を 除 きいずれも 肝
床 切 除 , 肝 外 胆 管 切 除 術 が 施 行 され 全 例 ss 癌 であった. 胆 膵 悪 性 腫 瘍
の 術 式 選 択 は 確 実 な 癌 のクリアランスを 念 頭 に 置 き, 今 までの 手 術 既
往 と 手 術 侵 襲 を 考 慮 した 郭 清 範 囲 の 決 定 ,かつ 既 存 の 再 建 臓 器 を 確 実
に 温 存 する 必 要 があった. 症 例 4を 除 く3 例 で 塩 酸 ゲムシタビンによる
術 後 補 助 化 学 療 法 が 施 行 された. 予 後 について, 症 例 1は 膵 切 除 1か 月
後 に 傍 大 動 脈 リンパ 節 再 発 をきたし 術 後 7か 月 後 に 再 発 死 したが, 他
は 症 例 2,3,4それぞれ 術 後 23か 月 ,1か 月 ,18…か 月 無 再 発 生 存 中 である.
【まとめ】 一 般 的 に3 重 複 癌 以 上 の 多 重 癌 は 予 後 不 良 であるが, 異 時
性 の 胆 道 癌 術 後 症 例 2 例 は23か 月 ,18か 月 無 再 発 生 存 中 であり, 慎 重
なfollow-upをもとに 異 時 性 重 複 癌 であっても 過 不 足 のない 手 術 が 重
要 と 思 われた.
P34-9 十 二 指 腸 憇 室 出 血 に 対 しIVRにて 救 命 しえた1 例
熊 本 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学
○… 有 馬 浩 太 , 生 田 義 明 , 高 森 啓 史 , 中 原 修 , 黒 木 秀 幸 ,
中 川 茂 樹 , 美 馬 浩 介 , 今 井 克 憲 , 新 田 英 利 , 近 本 亮 ,
土 居 浩 一 , 石 河 隆 敏 , 別 府 透 , 馬 場 秀 夫
【はじめに】 十 二 指 腸 憩 室 の 頻 度 は 多 いが、 臨 床 上 問 題 となることは
少 なく、 十 二 指 腸 憩 室 出 血 は 稀 である。 今 回 、 十 二 指 腸 水 平 脚 部 憩 室
からの 大 量 出 血 に 対 してCTおよび 血 管 造 影 にて 出 血 源 を 同 定 し、
IVR 下 のコイル 塞 栓 にて 救 命 しえた1 例 を 経 験 したので、 若 干 の 考 察
を 加 えて 報 告 する。【 症 例 】85 歳 、 女 性 。 平 成 23 年 9 月 26 日 早 朝 、 大 量
下 血 し、その 後 気 分 不 良 および 顔 面 蒼 白 を 認 め 近 医 に 救 急 搬 送 された。
腹 部 造 影 CTにて、 膵 頭 部 の 仮 性 動 脈 瘤 および 十 二 指 腸 への 造 影 剤 の
血 管 外 漏 出 が 疑 われ、 仮 性 動 脈 瘤 穿 破 に 伴 う 上 部 消 化 管 出 血 の 疑 いで
精 査 加 療 目 的 に 当 院 に 転 院 となった。 当 院 搬 送 時 、 出 血 性 ショック 状
態 であり、RCC…10 単 位 、FFP…10 単 位 の 輸 血 を 行 った。 造 影 CTにて
膵 十 二 指 腸 動 脈 の 末 梢 より 出 血 を 認 め、 同 部 位 での 仮 性 動 脈 瘤 形 成 が
疑 われた。 緊 急 血 管 造 影 を 施 行 したところ、 後 上 膵 十 二 指 腸 動 脈 より
造 影 剤 の 血 管 外 漏 出 像 と、 十 二 指 腸 内 への 造 影 剤 の 流 出 を 認 め、 同 部
位 をコイルにて 塞 栓 を 行 った。コイル 塞 栓 後 はICUにて 管 理 したが、
血 圧 も 安 定 し、コイル 塞 栓 後 3 日 目 にICU 退 室 した。コイル 塞 栓 後 8 日
目 に 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 施 行 したところ、 十 二 指 腸 水 平 脚 に 憩 室 を
認 めた。 内 視 鏡 施 行 時 には 明 らかな 出 血 は 認 めなかった。 血 管 造 影 の
所 見 とあわせて、 仮 性 動 脈 瘤 が 十 二 指 腸 憩 室 内 に 穿 破 し、そのために
十 二 指 腸 出 血 を 来 たしたと 考 えられた。コイル 塞 栓 後 17 日 目 に 軽 快 転
院 となった。【まとめ】 十 二 指 腸 憩 室 は 結 腸 憩 室 に 次 いで 多 い 消 化 管
憩 室 である。 十 二 指 腸 憩 室 は 十 二 指 腸 閉 塞 、 胆 石 症 、 胆 管 園 、 膵 炎 な
どを 合 併 することはあるが、 大 量 出 血 を 来 すことはまれである。 十 二
指 腸 憩 室 出 血 の 治 療 法 は 内 視 鏡 やIVRによる 止 血 法 が 報 告 されている。
いかなる 治 療 法 を 選 択 するかは 個 々の 症 例 の 状 況 により 異 なるが、 本
症 例 は 搬 送 時 の 循 環 動 態 も 悪 く、 超 高 齢 であったが、IVR 下 のコイル
塞 栓 による 止 血 が 可 能 で 救 命 することができた。
P35-1 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 右 葉 切 除 および 脾 摘 を 施 行 した 結 腸 癌
同 時 性 肝 転 移 および 脾 リンパ 管 腫 の1 例
1
永 寿 総 合 病 院 内 視 鏡 手 術 センター、 2 慶 應 義 塾 大 学 一 般 ・ 消 化
器 外 科
○… 大 島 剛 1 1,2 1
, 板 野 理 , 愛 甲 聡
症 例 は59 歳 女 性 。 下 部 消 化 管 内 視 鏡 でS 状 結 腸 癌 を 認 め、CTでは 造 影
効 果 がring…enhancementである 低 吸 収 、 多 発 肝 腫 瘤 と 多 発 脾 腫 瘤 を
認 めた。S 状 結 腸 癌 、 同 時 性 多 発 肝 転 移 および 多 発 脾 転 移 の 診 断 でS
状 結 腸 切 除 、 膀 胱 部 分 切 除 術 、 子 宮 ・ 両 側 卵 巣 切 除 、および 小 腸 部 分
切 除 が 施 行 された。 病 理 組 織 検 査 では、S 状 結 腸 癌 、Moderately…
differentiated…tubular…adenocarcinoma…(tub2…≧…tub1),…int,…INFb,…SE,…
ly1,…v1,… リンパ 節 転 移 陰 性 であった。 第 9 術 後 病 日 に 吻 合 部 - 左 総 腸 骨
静 脈 瘻 による 出 血 性 ショックを 認 め 緊 急 ハルトマン 術 を 施 行 された。
その 後 、FOLFILI…+…Bevacizumabを 計 8クール 施 行 された 後 に、 小 腸
穿 孔 、 膀 胱 穿 通 、 骨 盤 内 膿 瘍 を 認 め 小 腸 部 分 切 除 術 を 施 行 された。 穿
孔 部 には 局 所 再 発 は 認 めず、Bevacizumabの 副 作 用 による 小 腸 穿 孔 と
考 えられた。 以 後 、FOLFIRIが2クール 施 行 され、 多 発 肝 転 移 は、 多
発 脾 転 移 は、それぞれpartial…response、stable…diseaseであった。 今 回 、
多 発 肝 転 移 (S6に2ヶ 所 、S5に1ヶ 所 、S8に2ヶ 所 )、 多 発 脾 転 移 ( 計 7ヶ 所 )
の 術 前 診 断 で 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 右 葉 切 除 および 脾 摘 を 施 行 した。 中 下 腹
部 に 計 3 回 の 手 術 歴 があったが、 右 季 肋 下 に10cmの 小 切 開 を 先 行 して
直 視 下 および 腹 腔 鏡 下 にワーキングスペースを 確 保 し、 腹 腔 鏡 および
用 手 補 助 下 に 切 除 が 可 能 であった。 手 術 時 間 は320 分 、 出 血 量 は
1160mlで 輸 血 は 不 要 であった。 術 後 経 過 は 問 題 なく 退 院 した。 病 理
組 織 検 査 では 肝 腫 瘤 は 大 腸 癌 肝 転 移 として 矛 盾 はなかったが、 脾 腫 瘤
は、 好 酸 性 のproteinous…fluidや 泡 沫 細 胞 を 含 む 拡 張 が 顕 著 な 嚢 胞 状
の 腔 が 密 に 分 布 し、その 間 に 既 存 の 脾 臓 組 織 の 介 在 を 認 める 所 見 でリ
ンパ 管 腫 の 診 断 であった。 今 回 、polysurgery 症 例 に 対 し, 手 術 手 順
の 工 夫 によりMinimum…invasive…surgeryが 実 施 し 得 た 症 例 を 経 験 し
たので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
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