タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P90-10 後 下 膵 十 二 指 腸 動 脈 瘤 塞 栓 術 後 に 発 生 した 虚 血 性 胆 管
狭 窄 の 一 例
新 松 田 会 愛 宕 病 院 ( 高 知 ) 外 科
○… 大 海 研 二 郎
虚 血 性 胆 管 狭 窄 ( 以 下 本 症 )は 肝 十 二 指 腸 間 膜 郭 清 や 十 二 指 腸 温 存 膵 頭
切 除 などの 術 後 に 散 見 されることがあるが、 膵 頭 部 アーケード 内 の 動
脈 瘤 塞 栓 術 後 に 発 生 することはまれである。 今 回 当 科 では、 後 下 膵
十 二 指 腸 動 脈 ( 以 下 PIPDA) 瘤 塞 栓 術 後 に 発 生 した 本 症 を 経 験 したの
で 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。 症 例 は62 歳 、 男 性 。 既 往 歴 にサルコ
イドーシス・ 正 常 圧 水 頭 症 (V-Pshunt)がある。 平 成 22 年 12 月 PIPDA
の 動 脈 瘤 破 裂 に 対 してPIPDA-coiling+ASPDA 分 枝 coiling+PSPDA
分 枝 塞 栓 術 を 施 行 された。 術 後 経 過 は 良 好 であったが、 平 成 23 年 12 月
2 日 右 上 腹 部 痛 にて 受 診 。 血 液 生 化 学 的 所 見 にて 急 性 閉 塞 性 化 膿 性 胆
管 炎 を 呈 し、 腹 部 CTにて 肝 内 外 胆 管 拡 張 と 下 部 胆 管 に 全 周 性 壁 肥 厚
像 を 認 めた。 緊 急 ERCにて 下 部 胆 管 に 長 さ 数 ミリの 全 周 性 狭 窄 を 認
めたが 減 黄 できなかったため、PTBDにて 減 黄 を 行 った。 胆 汁 細 胞 診
陰 性 、 腫 瘍 マーカーcut-off 値 以 下 にて 悪 性 疾 患 の 可 能 性 は 低 いと 考 え、
全 身 状 態 改 善 ののち、PTBDルートよりbiliary…stent(Flexima7Fr7cm)
留 置 ( 末 梢 側 は 経 乳 頭 十 二 指 腸 内 )を 行 ない 軽 快 退 院 となった。 本 症 例
について、 診 断 ・ 治 療 方 針 について、 議 論 したい。
P90-11 Lynch 症 候 群 (HNPCC)の 異 時 性 多 発 胆 管 癌 の1 例
国 立 病 院 機 構 岩 国 医 療 センター
○… 森 廣 俊 昭 , 青 木 秀 樹 , 金 谷 信 彦
【はじめに】Lynch 症 候 群 (HNPCC)は、 最 も 頻 度 の 高 い 大 腸 遺 伝 性
腫 瘍 である。 大 腸 以 外 の 多 臓 器 にも 発 癌 リスクを 有 するため、 適 切 な
サーベイランスにより 癌 死 を 回 避 することが 期 待 される。Lynch 症 候
群 の 胆 管 癌 に 対 するサーベイランス 方 向 はまだ 確 立 されていないが、
今 回 経 過 観 察 中 に 胆 管 癌 を2 回 発 症 し 切 除 し 得 た 症 例 を 経 験 したので
報 告 する。【 症 例 】75 歳 、 男 性 。【 既 往 歴 】54 歳 時 、 上 行 結 腸 および 横
行 結 腸 多 発 癌 (3 病 変 、StageIV)にて 拡 大 右 半 結 腸 切 除 と 肝 部 分 切 除
術 ( 他 院 )。72 歳 時 、S 状 結 腸 癌 (StageI)にて 大 腸 亜 全 摘 術 施 行 ( 当 院 )、
遺 伝 子 検 査 にてLynch 症 候 群 と 診 断 。73 歳 時 、 肝 門 部 胆 管 癌 にて 拡 大
肝 左 葉 切 除 術 ( 当 院 )。【 家 族 歴 】 兄 (3 男 ):43 歳 時 に 大 腸 癌 、 兄 (4 男 ):
69 歳 時 に 大 腸 癌 、 長 男 :23 歳 時 に 直 腸 癌 と34 歳 時 に 大 腸 癌 。 改 定 アム
ステルダム 診 断 基 準 を 満 たす。【 現 病 歴 】72 歳 時 にHNPCCと 診 断 。 経
過 観 察 中 にビリルビン 上 昇 とCTで 下 部 胆 管 に 腫 瘤 を 指 摘 された。【 現
症 】 眼 球 結 膜 と 皮 膚 に 黄 染 あり、 腹 部 は 平 坦 軟 で 腫 瘤 を 触 知 しなかっ
た。【 血 液 検 査 】T-bil…6.29mg/dl、D-bil…3.43mg/dl…、AST…234U/l、
ALT…375U/l、ALP…1392U/l、LAP…338U/l、 γ-GTP…1455U/l、CEA…
2.7ng/ml、CA19-9…9.3U/ml、DUPAN-2…430U/l、SPAN-1…22U/l【 画
像 検 査 】 腹 部 超 音 波 検 査 で 下 部 胆 管 拡 張 、CTで 総 胆 管 下 部 に 造 影 効
果 を 認 める26mm 大 の 辺 縁 分 葉 状 の 腫 瘍 あり。EUSでも 乳 頭 状 の 腫 瘍
を 確 認 した。【 手 術 】 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 施 行 。Grade…A
の 膵 液 漏 あったが 保 存 的 に 軽 快 し、 術 後 26 日 目 に 退 院 した。【 病 理 組 織 】
乳 頭 浸 潤 型 …20mm…tub2>tub1>tub3…patBi…ss…pN0…StageII【 免 疫 染
色 】MLH1 変 異 (-)、MSH2 変 異 (+)であり、Lynch 症 候 群 関 連 発 癌 で
あると 考 えられた。【 術 後 経 過 】gemcitabineによる 術 後 補 助 化 学 療 法
を 施 行 中 。 術 後 8か 月 で 再 発 や 新 たな 発 癌 は 認 めていない。【 考 察 】2
度 の 胆 管 癌 はともに 早 期 発 見 と 治 療 ができた。Lynch 症 候 群 のサーベ
イランス 中 に、 大 腸 以 外 の 発 癌 も 念 頭 に 置 いておくことが 重 要 と 考 え
られた。
P91-1 肝 切 除 後 の 難 治 性 胆 汁 漏 に 対 しエタノールによる
biliaryablationが 有 効 であった 一 例
1
日 本 医 科 大 学 消 化 器 外 科 、 2 日 本 医 科 大 学 多 摩 永 山 病 院
○… 清 水 哲 也 1
, 吉 田 寛 2
, 真 々 田 裕 宏 1
, 谷 合 信 彦 1
,
吉 岡 正 人 1
, 川 野 陽 一 1
, 水 口 義 昭 1
, 上 田 純 志 1
,
中 村 慶 春 1
, 相 本 隆 幸 1
, 有 馬 保 生 1 1
, 内 田 英 二
肝 切 除 後 の 胆 汁 漏 は 治 療 に 難 渋 する 場 合 がありその 対 処 が 重 要 である。
肝 切 除 後 の 難 治 性 胆 汁 漏 に 著 効 したエタノールによる…biliary…ablation
の 一 例 を 報 告 する。 症 例 は75 歳 男 性 。S1を 中 心 としてS7685に 入 り 込
む 肝 細 胞 癌 にて 拡 大 後 区 域 切 除 後 を 施 行 したところ、 術 直 後 より 胆 汁
漏 を 認 めた。 胆 汁 漏 は 肝 離 断 面 のドレーンより1 日 約 150mlありドレ
ナージを 継 続 していたが、その 量 は 一 向 に 減 少 しなかった。 術 後 32 日 、
肝 離 断 面 ドレーンの 造 影 を 行 なったところ 前 区 域 胆 管 が 造 影 されたが
総 胆 管 は 描 出 されなかった。ERCPでも 総 胆 管 と 前 区 域 枝 の 連 絡 なく、
前 区 域 胆 管 枝 は 離 断 されENBDの 挿 入 は 不 可 能 であった。PTCDも 試
したが 胆 管 拡 張 なく 挿 入 できなかったため、 術 後 46 日 開 腹 下 に 前 区 域
胆 管 にRTBDを 挿 入 し、 胆 汁 をドレナージした。 約 7ヶ 月 間 、 外 来 フォ
ローでRTBDより 胆 汁 ドレナージを 継 続 したが、RTBD 造 影 ではこれ
までと 同 様 に 前 区 域 胆 管 は 総 胆 管 と 連 絡 なく 総 胆 管 へのRTBD 経 路 か
らのカニュレーションも 不 可 能 であった。 肝 切 除 後 7ヶ 月 経 過 し 残 肝
肥 大 は 十 分 と 考 え、 胆 汁 漏 の 根 絶 を 目 標 に 離 断 された 前 区 域 胆 管 枝 に
エタノールを 用 いbiliary…ablationを 行 う 方 針 とした。RTBDの 前 区 域
胆 管 の 造 影 剤 の 注 入 量 と 患 者 本 人 の 症 状 から1 回 の 注 入 エタノール 量
を 決 定 し、 週 5 回 1 日 10 分 のbiliary…ablationを 行 なった。ablation 前 は1
日 100ml 以 上 あったドレナージ 胆 汁 量 は23 回 目 のablation 後 に1 日 10ml
以 下 となり、RTBDのクランプが 可 能 となった。2 日 間 のRTBDクラ
ンプ 後 も 症 状 出 現 なく 腹 腔 内 液 体 貯 留 も 画 像 上 なく、RTBD 抜 去 が 可
能 と な っ た。RTBD 抜 去 後 の フ ォ ロ ー ア ッ プMRIで は、biliary…
ablationを 行 なった 前 区 域 肝 実 質 の 著 明 な 萎 縮 を 認 め、 肝 膿 瘍 の 形 成
はなかった。エタノールによるbiliary…ablationは 術 後 の 総 胆 管 や 腸 管
と 離 断 された 難 治 性 胆 汁 漏 に 有 効 な 治 療 法 であると 考 えられる。
P91-2 胆 道 手 術 後 のduodenogastricreflux(DGR)とDGRの
食 道 への 影 響
近 畿 大 学 医 学 部 外 科
○… 橋 本 直 樹
胃 十 二 指 腸 液 が 胃 内 に 逆 流 する 現 象 Duodenogastric…reflux(DGR)は、
健 常 人 においても 早 朝 や 食 後 には、 自 然 に 起 こる 現 象 である。しかし、
胆 摘 や 胆 道 再 建 などの 胆 道 手 術 を 受 けた 人 々は、 悪 心 、 胆 汁 性 嘔 吐 、
上 腹 部 痛 などのDGRに 起 因 する 症 状 が、しばしばみられる。そこで
胆 管 十 二 指 腸 吻 合 (CD)6 例 、 胆 摘 9 例 を 対 象 に、 術 後 1 年 以 内 に 胆 道 シ
ンチを 施 行 した。DGRは、0: 幽 門 へのシンチの 逆 流 (-) 1: 幽 門
部 のみへの 逆 流 有 り 2: 胃 体 部 へのシンチの 逆 流 有 り、3: 胃 体 、 噴
門 部 へのシンチの 逆 流 あり、4: 食 道 への 逆 流 あり、として 分 類 した。
CD 症 例 では、6 例 中 4 例 にDGRを 認 め、grade3:1 例 、grade2:1 例 、
grade1:2 例 であった。 胆 摘 例 では、DGRは2 例 に 認 め、いづれも
grade1であった。 以 上 より、 胆 管 十 二 指 腸 吻 合 や 胆 摘 ではDGRが 高
頻 度 にみられた。この 原 因 としては、 胆 嚢 摘 出 によるreservoier 機 能
の 喪 失 やgate…keeperとしてのoddi 括 約 筋 の 除 去 により、 胆 汁 は、 食
物 の 刺 激 により、 間 欠 的 に 排 出 するのではなく、 連 続 的 に 排 出 され、
また 総 胆 管 開 口 部 は 元 の 位 置 よりも 球 部 に 近 くなり、 総 胆 管 が 十 二 指
腸 へ 開 口 する 角 度 の 変 化 がみられることなどによる。 近 年 、スウェー
デンでは 胆 道 手 術 後 のDGRより 下 部 食 道 癌 が 生 じる 可 能 性 が 報 告 さ
れている。そこで、ラットに 胃 全 摘 を 行 い 食 道 十 二 指 腸 吻 合 を 作 成 し、
十 二 指 腸 液 の 食 道 への 逆 流 モデルを 作 成 し、 術 後 35 週 目 に 犠 死 させ、
食 道 を 採 取 すると、 食 道 粘 膜 のdysplasia,100%,SCC33%,ADC30%を 認
めた。 十 二 指 腸 液 逆 流 により 下 部 食 道 組 織 中 のCOX2,PGE2,PCNALI
が 高 値 を 呈 した。 以 上 より 胆 道 手 術 後 、かなりの 比 率 においてDGR
が 生 じており、 長 期 に 食 道 粘 膜 が 十 二 指 腸 液 に 曝 されると、
dysplasia,cancerを 引 き 起 こす 可 能 性 もあり、 十 分 な 胃 、 食 道 のfollow…
upが 必 要 であると 思 われた。
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