タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

MSY12-2
当 院 におけるIPMN 治 療 選 択 の 検 討
八 王 子 消 化 器 病 院 外 科
○… 鈴 木 修 司 , 梶 理 史 , 小 池 伸 定 , 原 田 信 比 古 , 鈴 木 衛 ,
今 泉 俊 秀
【 目 的 】 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN)の 手 術 適 応 は 国 際 ガイドライ
ンの 提 唱 にて 本 症 に 対 する 一 定 の 方 向 性 が 示 されているものの 未 だ 鑑
別 診 断 、 手 術 適 応 、 手 術 術 式 に 難 渋 する 場 合 も 認 める。このため、 当
院 で 経 験 したIPMN 症 例 に 対 する 外 科 的 治 療 選 択 とその 特 徴 につき 検
討 した。【 方 法 】これまで 当 院 で 経 験 したIPMN44 例 を 主 膵 管 型 、 混
合 型 、 分 枝 型 にわけ、 背 景 、 手 術 術 式 、 病 理 組 織 学 的 因 子 につき 検 討
した。。【 成 績 】44 例 は 男 性 25 例 、 女 性 19 例 で、 平 均 年 齢 は66 歳 、 平 均
観 察 期 間 は4.2 年 であった。 病 変 主 座 は 頭 部 24 例 、 体 部 7 例 、 尾 部 11 例 、
全 体 2 例 で あ っ た。 手 術 術 式 はPPPD18 例 、DP13 例 、MP4 例 、
DPPHR2 例 、SPDP3 例 、PD2 例 、 膵 全 摘 2 例 であった。 主 膵 管 型 は9 例 、
混 合 型 は2 例 、 分 枝 型 は33 例 で、 大 きさ、 結 節 の 高 さ、 血 清 AMY、
CA19-9では 有 意 差 は 認 めなかったが、 膵 管 径 では 主 膵 管 型 が 有 意 に
太 かった。 結 節 の 有 無 では 結 節 無 は 主 膵 管 型 33.3%、 混 合 型 50%、 分
枝 型 54.6%であった。 縮 小 手 術 は9 例 に 施 行 され、 全 例 分 枝 型 で 壁 在
結 節 無 5 例 (55.6%)に 見 られ、 全 例 adenomaであった。 病 理 学 的 には 主
膵 管 型 はadenocarcinoma(CA)5 例 (55.6 %)、adenoma(AD)2 例 、
borderline(BR)1 例 、PanIN1B2 例 であった。 混 合 型 はCA1 例 (50%)、
AD1 例 で、 分 枝 型 はCA…in…situ…1 例 (3%)、AD26 例 、PanIN2…2 例 、
PanIN1B1 例 、 過 形 成 3 例 であった。 断 端 にadenomaを 認 めた 症 例 は4
例 (9.1%)に 認 めたが、 経 過 観 察 では 問 題 は 認 めなかった。また4 例
(9.1%)にIPMNの 再 発 を 認 めた。 経 過 観 察 中 に 食 道 癌 2 例 、 大 腸 癌 1 例
を 合 併 した。【 結 論 】IPMNにおいて 主 膵 管 型 、 混 合 型 はCAが 多 く、
通 常 手 術 の 適 応 と 考 えられるが、 分 枝 型 で 壁 在 結 節 のない 症 例 は 縮 小
手 術 の 適 応 ができる 可 能 性 が 示 唆 された。
MSY12-3
IPMNの 治 療 戦 略 ‐ 手 術 適 応 および 術 式 選 択 と 至 適
郭 清 範 囲 について
杏 林 大 学 外 科
○… 鈴 木 裕 , 杉 山 政 則 , 中 里 徹 矢 , 横 山 政 明 , 阿 部 展 次 ,
正 木 忠 彦 , 森 俊 幸
[ 背 景 ] 一 般 的 にIPMNは 腺 癌 を 切 除 し 腺 腫 は 経 過 観 察 とされる 場 合
が 多 い.そのため、IPMNの 手 術 適 応 の 決 定 には 術 前 での 正 確 な 悪 性 度
診 断 を 要 する.また, 施 行 術 式 と 郭 清 範 囲 の 妥 当 性 の 決 定 には 各 術 式 の
成 績 を 解 析 する 必 要 がある.[ 目 的 ] 術 前 画 像 所 見 より 腺 癌 ・ 浸 潤 癌
の 危 険 因 子 を 抽 出 ,さらに, 術 後 の 病 理 所 見 、 短 期 ・ 長 期 成 績 より 妥 当
術 式 と 至 適 郭 清 範 囲 を 検 討 .[ 方 法 ] 対 象 は 病 理 組 織 学 的 にIPMNと 診
断 された68 例 . 術 前 画 像 所 見 から 腺 癌 ・ 浸 潤 癌 の 危 険 因 子 を 解 析 .さら
に,リンパ 節 転 移 例 , 再 発 例 , 原 病 死 例 の 臨 床 病 理 像 , 術 式 別 の 成 績 から 施
行 術 式 , 郭 清 範 囲 を 検 討 .[ 結 果 ] 腺 腫 41 例 , 悪 性 境 界 病 変 7 例 , 非 浸 潤 癌 6 例 ,
微 小 浸 潤 癌 6 例 , 浸 潤 癌 8 例 . 主 膵 管 型 ・ 複 合 型 29 例 ( 腺 癌 12 例 , 浸 潤 癌 4 例 ),
分 枝 膵 管 型 39 例 ( 腺 癌 8 例 , 浸 潤 癌 4 例 ). 腺 癌 の 危 険 因 子 は, 主 膵 管 型 ・ 複
合 型 で 嚢 胞 径 47mm 以 上 , 壁 在 結 節 径 10mm 以 上 , 分 枝 膵 管 型 で 壁 在 結 節
径 10mm 以 上 . 浸 潤 癌 の 危 険 因 子 は 主 膵 管 型 ・ 複 合 型 で 嚢 胞 径 50mm 以
上 , 壁 在 結 節 径 17mm 以 上 , 分 枝 膵 管 型 で 嚢 胞 径 50mm 以 上 , 壁 在 結 節 径
10mm 以 上 . 主 膵 管 径 はいずれも 危 険 因 子 とならず.リンパ 節 転 移 は4
例 . 全 て 浸 潤 癌 (50%)でいずれもn1. 浸 潤 癌 8 例 の 郭 清 範 囲 は1 群 5 例 ,2 群 3
例 で,これらは 他 病 死 1 例 を 除 き,…6 例 は 無 再 発 ,1 例 は 肝 肺 転 移 出 現 し 化
学 療 法 中 . 残 膵 再 発 は6 例 ( 微 小 浸 潤 癌 2 例 , 境 界 悪 性 病 変 1 例 , 腺 腫 3 例 . 再
発 期 間 中 央 値 14.5ヶ 月 .). 原 病 死 は2 例 . 縮 小 手 術 は12 例 (DPPHR5 例 , 脾 温
存 DP3 例 , 膵 部 分 切 除 術 3 例 ).11 例 は 腺 腫 で,1 例 は 浸 潤 癌 .いずれも 再 発
死 亡 例 は 認 めず.PCM(+)は8 例 で,7 例 が 腺 腫 ,1 例 が 術 中 迅 速 組 織 診 で 腫
瘍 陰 性 であったが 術 後 永 久 標 本 で 癌 陽 性 . 全 例 断 端 遺 残 部 の 増 悪 認 め
ず( 中 央 値 40か 月 ).[ 結 論 ] 主 膵 管 型 ・ 複 合 型 は 腺 癌 を 高 率 に 認 め, 原
則 切 除 を 推 奨 . 分 枝 膵 管 型 は 壁 在 結 節 10mm 以 上 であれば 切 除 を 推
奨 . 浸 潤 癌 は 高 率 にリンパ 節 転 移 を 認 め,R0のためにはD2を 推 奨 . 非 浸 潤
癌 と 微 小 浸 潤 癌 ではリンパ 節 転 移 例 なく,D1の 定 型 手 術 が 推 奨 . 腺 腫 は
縮 小 手 術 が 可 能 . 膵 断 端 は 腺 腫 であれば 追 加 切 除 せずとも 長 期 生 存 が
望 める.しかし, 腺 腫 でも 残 膵 再 発 の 危 険 があり, 定 期 的 な 画 像 による
フォローアップが 必 要 .
MSY12-4
切 除 例 の 解 析 からみたIPMNの 治 療 戦 略
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 外 山 博 近 , 白 川 幸 代 , 松 本 逸 平 , 新 関 亮 , 浅 利 貞 毅 ,
後 藤 直 大 , 山 下 博 成 , 田 中 正 樹 , 味 木 徹 夫 , 上 野 公 彦 ,
沢 秀 博 , 大 坪 出 , 村 上 冴 , 吉 田 優 子 , 木 戸 正 浩 ,
福 本 巧 , 具 英 成
【 目 的 】IPMNの 治 療 上 の 問 題 は(1)どこまで 経 過 観 察 が 許 容 される
か(2) 切 除 するならばどこまで 縮 小 手 術 が 許 容 されるかの2 点 に 集 約 さ
れる。 今 回 IPMN 切 除 例 の 解 析 から、 術 前 ・ 術 中 診 断 に 基 づいた 治 療
戦 略 を 考 察 した。【 対 象 】2007 年 1 月 から2011 年 8 月 に 当 科 で 切 除 した
IPMN63 例 ( 主 膵 管 型 24 例 (38%)、 分 枝 型 39 例 (62%))。【 結 果 】 最 終 病
理 診 断 はinvasive…IPMC14 例 (22.2%)、 微 小 浸 潤 ま で のIPMC17 例
(27.0%)、IPMA32 例 (50.8%)であった。これらの 術 前 診 断 を 見 ると、
invasive…IPMCの 術 前 診 断 ( 主 にMD-CTで 判 断 )は 感 度 93%、 特 異 度
93%であり、 主 膵 管 、 分 枝 型 に 関 わらず 高 い 精 度 であった。 一 方 、 術
前 に 微 小 浸 潤 までのIPMCと 診 断 されたものは65%がIPMAであり、
主 膵 管 型 、 分 枝 型 とも 同 様 の 傾 向 であった。 主 膵 管 型 は 癌 化 率 が 高 い
と 報 告 され、 病 変 の 主 膵 管 内 の 進 展 が 切 除 範 囲 に 直 結 することから、
診 断 時 に 全 例 切 除 適 応 とすることは 合 理 的 と 考 える。 従 って 分 枝 型 で
微 小 浸 潤 までのIPMNに 対 する 戦 略 に 問 題 は 集 約 される。 分 枝 型 の 微
小 浸 潤 までのIPMC(11 例 )とIPMA(21 例 )の 各 因 子 を 単 変 量 解 析 で 検
討 したところ、 嚢 胞 径 (43mm…vs.…34mm,…P=0.01)、 細 胞 診 での 悪 性 の
有 無 のみに 有 意 差 を 認 めた。ROC 曲 線 では 嚢 胞 径 35mmで 感 度 100%、
特 異 度 47%となった。 結 節 の 有 無 (EUSで 判 断 )は9/11…vs.…9/21、
P=0.034で 傾 向 としては 有 用 と 思 われた。しかし 結 節 の 大 きさ、FDG
集 積 、MRI-DWI 高 信 号 の 有 無 は 有 意 差 を 認 めず、 結 節 の 質 的 診 断 に
は 臨 床 的 意 義 が 乏 しいと 思 われた。56/62 例 に 膵 断 端 の 術 中 迅 速 病 理
診 断 を 行 い、8/56 例 (14.3%)が 陽 性 と 診 断 され 追 加 切 除 を 行 った。 最
終 病 理 診 断 との 比 較 では、 主 膵 管 型 で93%、 分 枝 型 では100% 一 致 し、
信 頼 性 は 高 かった。【まとめ】(1) 分 枝 型 で 画 像 上 invasiveな 所 見 がなく、
嚢 胞 径 35mm 以 下 のものは 経 過 観 察 が 許 容 される。(2) 結 節 の 存 在 診 断
は 比 較 的 有 用 であるが、 質 的 診 断 は 現 時 点 で 臨 床 的 意 義 は 低 い。(3) 主
膵 管 型 、 分 枝 型 に 関 わらずinvasive…IPMNの 術 前 診 断 (MD-CT)の 精
度 は 高 く、 術 前 にinvasiveと 診 断 されたもの 以 外 はリンパ 節 郭 清 は 不
要 と 考 えられ、 縮 小 手 術 を 検 討 すべきである。(4) 切 除 範 囲 の 決 定 は 術
中 迅 速 病 理 診 断 で 行 うべきである。
MSY12-5
当 院 におけるIPMNの 治 療 戦 略
1
慶 應 義 塾 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科 、 2 国 家 公 務 員 共 済 組 合 連 合
会 立 川 病 院 外 科 、 3 川 崎 市 立 川 崎 病 院 外 科 、 4 慶 應 義 塾 大 学
医 学 部 病 理
1,2
○… 北 郷 実 , 相 浦 浩 一 3
, 田 邉 稔 1
, 河 地 茂 行 1
, 板 野 理 1
,
篠 田 昌 宏 1
, 八 木 洋 1
, 西 山 亮 1
, 藤 崎 洋 人 1
, 三 原 規 奨 1
,
藤 村 知 賢 1
, 門 多 由 恵 1
, 永 滋 教 1
, 大 平 正 典 1
, 香 月 優 亮 1
,
田 中 真 之 1
, 真 杉 洋 平 4
, 向 井 万 起 男 4
, 坂 元 亨 宇 4
,
1
北 川 雄 光
IPMNは 通 常 型 膵 癌 に 比 べて 予 後 良 好 であるものの 腺 腫 ・ 腺 癌 と 多 段
階 発 生 と 多 中 心 性 発 生 が 指 摘 されている。これに 対 し 我 々はK-ras 突
然 変 異 を 利 用 してIPMNの 病 変 を 構 成 している 細 胞 を 複 数 個 所 より 採
取 し 解 析 した。IPMN20 症 例 (IPMC…6 例 、IPMA…14 例 )の266 検 体 を 解
析 した 結 果 、IPMNの80%にK-ras 突 然 変 異 を 認 めた。 変 異 を 有 した 症
例 で 主 病 巣 内 に 複 数 の 異 なった 変 異 を43.8%に 認 めheterogeneityが 示
された。HomogeneityのIPMCはheterogeneityのIPMCより 進 行 が 速
く 予 後 不 良 であった。また、 主 病 巣 と 離 れた 部 位 にも 変 異 を62.5%で
認 め、40%は 主 病 巣 と 異 なった 変 異 を 示 したことより 多 中 心 性 発 生 が
示 唆 された。 一 方 、 我 々の 施 設 で 切 除 されたIPMN…46 症 例 の 検 討 で
IPMCは 主 膵 管 優 位 (M) 型 の72.2%、 分 枝 優 位 (B) 型 の37.9%で 認 めら
れた。リンパ 節 転 移 は 浸 潤 癌 でのみ 認 められ、 原 病 死 も 浸 潤 癌 の 症 例
のみであった。 同 時 性 もしくは 異 時 性 多 臓 器 癌 が9 例 (19.6%)に、 膵 癌
の 合 併 が4 例 (8.7%)に 認 められた。 術 式 に 関 しては 膵 全 摘 を 行 ったも
のは5 例 でM 型 が3 例 、B 型 が2 例 であった。M 型 の3 例 はすべて 微 小 浸
潤 癌 であり、B 型 は1 例 が 浸 潤 癌 で 体 尾 部 の 欠 損 症 例 、もう1 例 は 膵 癌
との 合 併 症 例 であった。5 例 とも 再 発 を 認 めず、 内 科 の 協 力 で 良 好 な
QOLを 維 持 している。 以 上 より 我 々はM 型 とB 型 の 結 節 7mm 以 上 , 主
膵 管 径 10mm 以 上 を 手 術 適 応 とし、 術 前 診 断 にてIPMAまでの 症 例 は
リンパ 節 郭 清 を 省 略 した 縮 小 手 術 も 考 慮 し、IPMC 以 上 はD1 郭 清 、 浸
潤 癌 ではD2 郭 清 を 伴 う 根 治 術 が 必 要 と 考 えている。また、 異 型 を 伴
う 病 変 が 切 除 断 端 に 残 る 可 能 性 がある 場 合 膵 全 摘 も 考 慮 している。 良
好 な 予 後 が 期 待 できるIPMNの 切 除 に 際 し 術 後 の 残 膵 機 能 温 存 のみ 考
慮 するのではなく、 多 段 階 発 生 と 多 中 心 性 発 生 の 特 徴 から 異 時 発 生 ・
増 殖 に 対 応 すべく 術 後 の 残 膵 検 索 が 可 能 である 再 建 術 式 も 検 討 する 必
要 があると 考 えている。
-274-