タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

MVW14-1
単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 における 安 全 な 適 応 拡
大 - 慢 性 胆 嚢 炎 を 中 心 に-
長 野 市 民 病 院 外 科
○… 林 賢 , 宗 像 康 博 , 関 仁 誌 , 高 田 学 , 沖 田 浩 一 ,
田 上 創 一 , 成 本 壮 一 , 竹 本 香 織 , 村 中 太 , 松 村 美 保 ,
吉 澤 一 貴
【 緒 言 】 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 における 適 応 は 初 期 から 拡 大 の 方
向 にある。 適 応 拡 大 症 例 を 比 較 した。【 対 象 】 最 近 2 年 4ヶ 月 間 に 行 っ
た 単 孔 式 胆 嚢 摘 出 術 症 例 は44 例 であった。この 中 で 急 性 慢 性 胆 嚢 炎 症
例 9 例 ( 上 腹 部 手 術 既 往 症 例 5 例 を 含 む)、BMI>28% 以 上 の 肥 満 症 例 4 例 、
胆 嚢 腫 瘍 ( 早 期 癌 , 腺 腫 )3 例 、 肝 硬 変 、 低 肺 機 能 各 々1 例 などの 初 期 で
は 適 応 外 とされていた 疾 患 が 含 まれていた。 今 回 は 従 来 の 適 応 症 例 (A
群 )26 例 と 適 応 拡 大 症 例 (B 群 )の18 例 を 比 較 検 討 した。【 方 法 】 初 期 は
Glove 法 、 後 期 は 主 にEZアクセスを 用 いる 機 会 が 多 かった。 初 期 には
Mini-loop…retractorを 使 用 し、 可 変 式 屈 曲 鉗 子 をルーチンに 用 いてい
たが、その 後 臍 部 のみの 直 の 鉗 子 4 本 法 を 主 にまたPrevending 鉗 子 を
用 いた。また6 例 目 からは 胆 道 造 影 を 全 例 に 行 う 方 針 とし、 胆 嚢 腫 瘍
症 例 以 外 ではルーチンとした。 上 腹 部 手 術 既 往 は5 例 であるが, 術 前
癒 着 の 診 断 は 動 態 下 超 音 波 検 査 により 癒 着 マップを 作 成 し、 非 癒 着 部
存 在 症 例 を 適 応 とした。また 癒 着 の 無 い 右 鎖 骨 中 線 ライン 臍 高 をポー
ト 位 置 とする 右 側 アプローチにて 行 った。【 結 果 】 年 齢 はA 群 53.6 歳 に
対 し、B 群 69.8 歳 と 後 者 が 高 齢 であった。Assist…Portの 追 加 はA 群 4 例
(15%)に 対 し、B 群 11 例 (61%)と 多 く、 特 に 急 性 、 慢 性 胆 嚢 炎 症 例 や
早 期 癌 症 例 では+1となっていた。 手 術 時 間 はA 群 85.8 分 、B 群 105.3 分
と 後 者 が 長 く、 出 血 量 もA 群 10.5gに 対 しB 群 37.9gと 後 者 で 多 い 傾 向 で
あった。 合 併 症 は 肥 満 症 例 の1 例 で 胆 嚢 動 脈 からの 出 血 に 対 しAssist…
portを 必 要 とし、 胆 道 損 傷 症 例 は+2としてrepairおよびC-tube 挿 入
を 行 った. 上 腹 部 手 術 既 往 症 例 の1 例 で 術 後 腹 腔 内 膿 瘍 を 形 成 したが
ドレナージにて 軽 快 した。 入 院 日 数 はA 群 3.4 日 に 対 し、B 群 4.5 日 と 長
い 傾 向 であった。【 結 語 】 適 応 拡 大 症 例 は 安 全 に 行 うための 傾 向 と 対
策 が 必 要 である. 難 易 度 の 高 い 症 例 が 多 く 高 度 癒 着 症 例 では+1とな
る 症 例 が 増 加 した。 手 術 時 間 、 出 血 量 なども 増 える 傾 向 があり、 慎 重
に 適 応 拡 大 を 考 慮 する 必 要 がある。 慢 性 胆 嚢 炎 症 例 の 実 際 の 手 技 を 中
心 に 供 覧 する。
MVW14-2
当 院 における 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 基 本 手
技 と 定 型 化
1
千 葉 市 立 青 葉 病 院 外 科 、 2 千 葉 大 学 医 学 部 臓 器 制 御 外 科
○… 清 水 康 仁 1
, 安 藤 克 彦 1
, 小 田 健 司 1
, 塩 原 正 之 1
,
新 井 周 華 1
, 土 岐 朋 子 1 1
, 宮 崎 勝
2009 年 6 月 より 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 手 術 を 導 入 し, 胆 嚢 摘 出 術 は92 例 を 経
験 した. 今 回 , 我 々の 施 行 している 基 本 手 技 および 定 型 化 にむけた 工
夫 をビデオにて 紹 介 する.【 基 本 手 技 】 腹 腔 鏡 は5mmの 軟 性 鏡 を 主 に
使 用 する. 約 2.5-3.0cmの 臍 縦 切 開 を 行 い 小 開 腹 し, 専 用 ポートを 挿 入
する. 必 要 に 応 じてNeedlescopic…deviceで 胆 嚢 底 部 を 挙 上 する. 片
手 は 先 端 の 屈 曲 する 鉗 子 を 用 い 臓 器 の 展 開 ・ 把 持 用 とし,もう 片 方 は
従 来 の 鉗 子 類 を 用 いて 臓 器 の 剥 離 ・ 切 離 等 を 行 う,いわゆる
combined 法 を 基 本 テクニックとし, 胆 嚢 動 脈 はそのまま 切 離 , 胆 嚢
管 は 吸 収 性 クリップにて 処 理 している. 術 中 胆 道 造 影 は 必 要 に 応 じて
行 っている.【 結 果 】2009 年 6 月 から2011 年 11 月 までに92 例 ( 男 性 46 例 ,
女 性 46 例 ) 経 験 した. 平 均 年 齢 58 歳 (31~82 歳 ), 平 均 手 術 時 間 127 分 (53
~246 分 ). 単 孔 式 での 完 遂 率 は85.9%,ポート 追 加 は13 例 (1ポート 追
加 ;8 例 ,2ポート 追 加 ;5 例 )で, 開 腹 移 行 は1 例 も 経 験 していない.ポー
ト 追 加 の 理 由 は, 炎 症 が 高 度 , 剥 離 操 作 中 に 胆 嚢 壁 が 破 れる 等 .ドレー
ン 留 置 は11 例 (いずれも 胆 嚢 が 破 れた 症 例 )に 行 っている. 術 後 合 併 症
は 手 術 創 の 皮 下 感 染 後 に 腹 壁 瘢 痕 ヘルニアを 生 じた1 例 のみだった.
【まとめ】 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 は 整 容 性 に 優 れ, 患 者 の 満 足 度
の 高 い 術 式 である.いわゆるぶら 胆 は, 従 来 法 と 比 較 して 遜 色 なく 単
孔 式 で 遂 行 可 能 である. 一 方 , 高 度 炎 症 例 では 単 孔 式 では 難 渋 し, 追
加 ポートが 必 要 となる 症 例 がある. 今 後 さらなる 工 夫 が 必 要 と 考 えら
れた.
MVW14-3
胆 嚢 炎 症 例 における 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の
適 応 と 限 界
群 馬 大 学 病 態 総 合 外 科 学
○… 新 木 健 一 郎 , 鈴 木 秀 樹 , 渡 辺 亮 , 久 保 憲 生 , 小 林 力 ,
和 田 渉 , 佐 々 木 滋 , 志 村 龍 男 , 浅 尾 高 行 , 桑 野 博 行
【はじめに】 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 ( 以 下 、 単 孔 LC)は 近 年 急 速
に 普 及 しつつあり、 胆 嚢 炎 症 例 にも 適 応 されてきている。 当 科 ではミ
ニループリトラクターや 単 孔 アクセスポートの 開 発 により、 手 技 の 安
定 化 、デバイスの 適 応 拡 大 を 模 索 してきた。 単 孔 LCでは、 比 較 的 高
度 な 胆 嚢 炎 症 例 ではPORT 追 加 を 余 儀 なくする 場 合 がある。 胆 嚢 炎 症
例 における 手 技 に 難 渋 する 点 についてビデオ 供 覧 するとともに、 手 術
成 績 を 検 討 した。
【 対 象 と 方 法 】2009 年 9 月 ~2011 年 11 月 までに31 例 に 単 孔 LCを 施 行 し
た。 単 孔 ポートはエコープローブカバー、wound…retractor…XSサイズ、
リユースタイプの 改 良 Yeloportを 用 いてアクセスポートを 作 成 した。
単 孔 式 の 手 術 手 技 は、 腹 腔 鏡 に5mmフレキシブルタイプを 使 用 し、
ROTICULATOR…ENDO…DISSECT 鉗 子 を 用 いてcross 法 により 視 野 と
ワーキングスペースを 十 分 に 確 保 している。 胆 嚢 牽 引 には 当 科 で 開 発
したミニループリトラクターIIを 用 いて 胆 嚢 把 持 の 補 助 としている。
胆 石 症 、 胆 嚢 炎 症 例 全 例 が 発 症 3 日 を 経 過 しており、 急 性 胆 嚢 炎 ガイ
ドラインの 定 める72 時 間 以 内 の 手 術 症 例 は 存 在 しなかった。
【 結 果 】 単 孔 LC(n=31)の 手 術 成 績 は 平 均 手 術 時 間 :132 分 、 平 均 出
血 量 :7.2g、 術 後 在 院 日 数 :3.3 日 であり、 従 来 法 と 比 べて 遜 色 のない
結 果 であった。 比 較 的 高 度 な 胆 嚢 炎 症 例 においても 安 全 に 施 行 可 能 で
あった。ポートの 追 加 を 要 した 症 例 は4 例 (12.9%)であった。また、
Yeloportの 口 径 を 大 きくすることにより、 高 度 炎 症 症 例 に 対 する
ENDO-GIAによる 胆 嚢 管 処 理 が 可 能 となった。 本 術 式 は 従 来 法 と 比
べて 経 済 的 であったPORT 追 加 を 要 する 要 因 として 考 えられたのは、
鉗 子 の 角 度 を 大 幅 に 変 える 必 要 性 があるとき、 高 度 炎 症 により 手 技 が
停 滞 するときであった。
【 考 察 】 胆 嚢 炎 症 例 においても 単 孔 LCは 適 応 可 能 と 思 われたが、 一
方 で 剥 離 操 作 が 滞 る 場 合 や 安 全 性 が 確 保 できない 場 合 での2 孔 式 、4 孔
式 への 移 行 を 常 に 考 慮 することが 肝 要 であると 考 えられた。 今 後 は、
単 孔 LCの 低 侵 襲 性 についても 検 討 していきたい。
MVW14-4
V 字 鉤 を 用 いた 腹 壁 全 層 吊 り 上 げ 式 腹 腔 鏡 下 総 胆 管
切 石 術
市 立 函 館 病 院 消 化 器 病 センター 消 化 器 外 科
○… 倉 内 宣 明 , 田 原 宗 徳 , 加 藤 雅 志 , 江 本 慎 , 山 名 大 輔 ,
笠 島 浩 行 , 原 豊 , 鈴 木 伸 作 , 木 村 純
【 背 景 】 腹 腔 鏡 下 総 胆 管 切 石 術 は 一 期 的 に 胆 嚢 と 胆 管 の 治 療 が 完 了 し
切 石 後 膵 炎 がないなど 経 乳 頭 的 内 視 鏡 治 療 より 優 れている.しかし 難
度 が 高 い 手 術 として 外 科 医 が 敬 遠 するため, 経 乳 頭 的 内 視 鏡 切 石 術 が
全 盛 である. 我 々は 気 腹 不 要 の 条 件 を 堅 持 し 他 の 吊 り 上 げ 法 の 弱 点 を
克 服 して, 無 制 限 に 可 能 な 吸 引 のもと 胆 管 内 生 食 フラッシュによる 胆
石 流 出 , 開 腹 で 用 いる 胆 道 匙 ならびに 胆 石 把 持 鉗 子 の 頻 用 , 開 腹 手 術
に 近 い 胆 管 縫 合 閉 鎖 などで 可 及 的 に 難 度 を 下 げる 工 夫 をしてきた.【 目
的 】 我 々の 手 術 方 法 を 提 示 して 検 討 する.【 手 術 手 技 】 臍 窩 を 小 開 腹
し 創 縁 保 護 具 を 装 着 してV 字 鉤 2 本 を 挿 入 し,それぞれ 右 肋 弓 と 肝 円
索 ・ 正 中 腹 壁 を 吊 り 上 げる. 肝 円 索 を 吊 り 上 げると 肝 門 部 が 展 開 され
る.2 本 のV 字 鉤 の 体 表 部 分 は 臍 を 中 心 とするV 字 となって 体 表 を 這 う
ため, 右 肋 弓 下 鎖 骨 中 線 上 , 前 腋 窩 線 上 のポートはもとより 心 窩 部 ポー
トの 鉗 子 操 作 もV 字 鉤 との 干 渉 はない. 心 窩 部 ポートは 約 2cm 径 とし
ており 示 指 やHegar 深 部 持 針 器 の 挿 入 が 可 能 である.Calot 三 角 部 を
展 開 し 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 で 胆 嚢 動 脈 を 切 離 , 胆 嚢 管 を 結 紮 する. 症
例 に 応 じて 胆 管 縦 切 開 あるいは 胆 嚢 管 の 縦 切 開 後 , 吸 引 嘴 管 を 制 限 な
く 働 かせながら 生 食 潅 流 にて 胆 管 結 石 を 可 及 的 に 流 し 出 し, 胆 道 鏡 を
行 う. 残 る 胆 石 は 胆 道 匙 および 胆 石 把 持 鉗 子 で 摘 出 する. 切 開 部 を 吸
収 糸 で 連 続 縫 合 する. 始 点 , 終 点 共 にKnot…pusherか 示 指 を 用 いる 体
外 結 紮 である. 胆 道 造 影 は 連 続 縫 合 のすきまにカテーテルを 挿 入 する
か 胆 嚢 管 にCチューブを 留 置 して 行 う. 結 紮 で 胆 嚢 管 を 処 理 する.メ
タルクリップレスが 術 後 MRCP 検 査 を 可 能 にする. 胆 摘 を 行 い 終 了 す
る.【 考 察 とまとめ】 胆 道 匙 や 胆 石 把 持 鉗 子 を 用 いるとバスケットカ
テーテルやバルーン 切 石 時 に 膿 苔 にからむ 小 胆 石 が 除 去 できないジレ
ンマがなくなった. 一 方 胆 石 を 崩 しやすい 弱 点 があり, 生 食 フラッシュ
で 胆 石 を 肝 内 に 迷 入 させた 経 験 から 肝 側 胆 管 に 小 さいガーゼを 入 れ,
高 圧 洗 浄 を 行 う 改 良 も 加 えてきた. 本 法 は 経 験 の 少 ない 外 科 医 でも 完
遂 可 能 な 術 式 であり 実 際 に 執 刀 医 を 増 やしてきた.
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