P5-7 肝 臓 外 科 領 域 におけるSSI 対 策 とサーベイランス 効 果 国 立 がん 研 究 センター 東 病 院 上 腹 部 外 科 ○… 檜 垣 栄 治 , 後 藤 田 直 人 , 加 藤 祐 一 郎 , 木 下 敬 弘 , 高 橋 進 一 郎 , 小 西 大 , 木 下 平 【 背 景 】2002-06 年 に 当 院 で 施 行 した 肝 切 除 症 例 のサーベイランスか ら 手 術 部 位 感 染 (SSI) 対 策 として1.stoma 有 …2. 術 中 出 血 量 2000ml 以 上 … 3.65 歳 以 上 のうち2 因 子 以 上 有 する 症 例 には 術 前 ・ 術 中 投 与 のみとし ていた 抗 菌 剤 (CEZ)を 術 後 も 追 加 投 与 する 方 針 としてきた。【 目 的 】 上 記 SSI 対 策 の 効 果 と 新 たな 対 策 の 必 要 性 について 検 討 する。【 対 象 お よび 方 法 】 胆 道 再 建 、 消 化 管 吻 合 併 施 例 を 除 く 肝 切 除 例 を 対 象 とし 対 策 前 の 前 期 群 (2002 年 11 月 ~2006 年 12 月 ):405 例 と 対 策 後 の 後 期 群 (2007 年 11 月 ~2011 年 7 月 ):384 例 とを 比 較 、さらに 後 期 群 でのSSI 危 険 因 子 を 再 検 討 した。【 結 果 】 全 体 のSSI 発 生 率 は 後 期 群 5.1%で、 前 期 群 5.8%と 比 較 し 差 を 認 めなかったが、 危 険 因 子 2 因 子 以 上 のSSI 発 生 率 は 前 期 群 36.3%、 後 期 群 13.8%と 大 きく 改 善 されていた。さらに 後 期 群 における 追 加 投 与 していない 症 例 群 のみでの 検 討 を 行 うと 正 中 切 開 + αの 皮 膚 切 開 例 、stoma 有 例 が 多 変 量 解 析 で 有 意 にSSIの 危 険 因 子 で あった。【 考 察 】 今 回 検 討 によって 上 記 2 因 子 以 上 のSSI 発 生 率 は 後 期 群 で 改 善 を 認 め 抗 菌 剤 追 加 投 与 は 効 果 があったと 思 われた。しかしな がら 全 体 のSSI 発 生 率 は 変 わらず、 新 たな 後 期 群 の 検 討 からは1.65 歳 以 上 かつ 術 中 出 血 量 2000ml…2. 正 中 切 開 +αの 皮 膚 切 開 例 …3.stomaを 有 する 症 例 が 抗 菌 剤 追 加 投 与 基 準 と 思 われた。さらに 今 回 、SSIの 細 菌 培 養 結 果 からみてstomaを 有 する 症 例 に 対 しては 抗 菌 剤 をPIPCに 変 更 する 必 要 もあると 考 えられた。【 結 論 】 胆 道 再 建 のない 肝 切 除 例 に 対 するSSI 対 策 として 術 前 術 中 抗 菌 剤 投 与 は1.65 歳 以 上 かつ 術 中 出 血 量 2000ml…2. 正 中 切 開 +αの 皮 膚 切 開 例 に 対 してはCEZの 追 加 投 与 、3. stomaを 有 する 症 例 に 対 しては 術 前 よりPIPCを 投 与 し 術 後 も 追 加 投 与 することがSSI 減 少 にむけては 重 要 と 考 えられた。 P5-8 Bacterailtraslocationによる 敗 血 症 の 可 能 性 が 示 唆 さ れた1 肝 切 除 例 福 山 医 療 センター ○… 北 田 浩 二 , 稲 垣 優 , 木 村 裕 司 , 徳 永 尚 之 , 西 江 学 , 濱 野 亮 輔 , 宮 宗 秀 明 , 常 光 洋 輔 , 大 塚 眞 哉 , 岩 川 和 秀 , 岩 垣 博 巳 症 例 は69 歳 男 性 . 高 血 圧 , 糖 尿 病 , 単 クローン 性 γグロブリン 血 症 (IgMκ 型 )の 既 往 症 を 定 期 的 に 経 過 観 察 されていた.HBV 既 感 染 者 (s 抗 体 陽 性 ,c 抗 体 陽 性 ,e 抗 原 / 抗 体 陰 性 )であり,γ-GTP 上 昇 (135IU/l)を 契 機 に 腹 部 超 音 波 検 査 を 行 ったところ, 肝 腫 瘍 を 指 摘 され 当 院 を 紹 介 となっ た. 肝 S7に 存 在 する7cm 大 の 肝 細 胞 癌 で,2011 年 8 月 , 肝 右 葉 切 除 術 を 施 行 . 出 血 量 は810ml, 手 術 時 間 は6 時 間 4 分 (pT2N0M0,pStage2)で あ っ た. 術 直 後 の 経 過 は 良 好 だったが, 術 後 4 日 目 の 夕 方 , 大 量 の 黒 色 の 嘔 吐 を 来 たしたため, 内 視 鏡 検 査 を 行 ったが 食 道 胃 接 合 部 付 近 のびらんを 認 めたのみで, 制 酸 薬 , 絶 食 で 改 善 した. 術 後 6 日 目 , 突 然 39.7 度 まで 発 熱 し, 血 液 培 養 でKlebsiella…oxytocaを 指 摘 された. 同 日 , 緊 急 CTを 施 行 し, 右 胸 水 , 肝 離 断 面 の 貯 留 した 液 体 の 穿 刺 ドレナージを 行 ったが,いずれ も 培 養 陰 性 であった.ドレーン 抜 去 部 , 創 部 , 尿 に 感 染 兆 候 はなく, 中 心 静 脈 ルートは 抜 去 済 みであった. 術 後 7,8 日 目 は 発 熱 を 認 めず, 内 視 鏡 再 検 査 でも 有 意 な 所 見 を 認 めなかったが, 術 後 9 日 目 , 再 び41 度 まで 発 熱 , 収 縮 期 血 圧 が 一 時 50mmHgまで 低 下 したため, 敗 血 症 性 ショックとして 昇 圧 薬 の 使 用 を 開 始 し,エンドトキシン 吸 着 療 法 を 施 行 した. 便 培 養 で はClostridium…difficile 迅 速 検 査 陰 性 , 培 養 検 査 ではCandida…glabrataを 指 摘 されたのみであったが, 上 記 検 索 結 果 から, 腸 管 細 菌 由 来 の 敗 血 症 としか 考 えられず, 内 視 鏡 的 に 経 腸 栄 養 チューブを 十 二 指 腸 に 留 置 し, グルタミン, 食 物 線 維 ,オリゴ 糖 , 乳 酸 菌 を 注 入 しつつ, 偽 膜 性 腸 炎 偽 陰 性 の 可 能 性 も 考 えて,バンコマイシンを 投 与 した.その 後 , 循 環 動 態 は 徐 々 に 安 定 し,52100×103/μまで 上 昇 した 白 血 球 も 徐 々に 正 常 化 したた め, 術 後 24 日 目 に 退 院 した. 動 物 実 験 において,Bacterial…translocationの 確 診 は 腸 管 細 菌 が 腸 間 膜 リンパ 節 などへ 移 行 することでなされるが, ヒトで 上 記 証 拠 を 得 ることは 困 難 である.また, 消 化 器 領 域 の 手 術 では 術 後 感 染 の 起 炎 菌 は 腸 内 細 菌 が 多 く,Bacterial…translocationの 臨 床 的 意 義 に 関 しては 意 見 が 分 かれている. 本 症 例 は 肝 切 除 術 後 , 明 らかな 感 染 巣 , 感 染 兆 候 がないにも 関 わらず 敗 血 症 に 至 った. 病 因 として Bacterial…translocationの 可 能 性 が 示 唆 された. P6-1 肝 腫 瘍 に 対 する 肝 切 除 後 の 胆 汁 漏 の 評 価 について 愛 知 県 がんセンター 中 央 病 院 消 化 器 外 科 ○… 佐 野 力 , 清 水 泰 博 , 千 田 嘉 毅 , 小 森 康 司 , 二 村 雄 次 【 目 的 】 肝 切 除 後 の 合 併 症 として 胆 汁 漏 が 知 られているが,… 施 設 によ りその 定 義 あるいは 程 度 は 定 まっていない.… 近 年 International…Study… Group…of…Liver…Surgery…(ISGLS)から 胆 汁 漏 の 定 義 が 提 唱 された;… grade…A:ドレーン 排 液 T-Bilが 血 清 値 の3 倍 以 上 ,…grade…C: 再 開 腹 を 要 する,…grade…B;… 何 らかの 処 置 が 必 要 またはドレーン 抜 去 が 術 後 7 日 を 超 える.…ISGLS 分 類 の 妥 当 性 を 検 討 する.…【 対 象 】2007 年 5 月 から2011 年 7 月 に 肝 腫 瘍 の 術 前 診 断 で 肝 切 除 を 行 った209 例 中 ,… 術 後 ドレーン 排 液 のT-Bil 値 を 測 定 した171 例 ( 大 腸 癌 肝 転 移 86,… 肝 細 胞 癌 86,…その 他 22).… 年 齢 64 歳 (33-87),… 男 118,… 女 53 例 .…ICGR15…8.2%(1.4-25.6),…BMI…22.7 (16.4-34.2)… 術 前 化 療 癧 あり74 例 (43%),… 経 皮 経 肝 門 脈 塞 栓 施 行 27 例 (16%).… 胆 汁 リークテスト 施 行 59 例 (35%)【 結 果 】 切 除 箇 所 は1カ 所 130 例 (76%).… 術 式 は 解 剖 学 的 系 統 切 除 86,… 系 統 切 除 + 部 分 切 除 27,… 部 分 切 除 58 例 .… 複 数 回 肝 切 除 34 例 (20%).… 肝 実 質 切 離 は,…CUSA…100(58%),… Pean…fracture…71 例 (42%).…Pringle 施 行 例 157 例 (92%)…(60 分 :6-182),… 手 術 時 間 230 分 (70-676),… 出 血 量 410g(10-5500),… 赤 血 球 輸 血 9 例 (5%),… FFP 輸 血 14 例 (8%).… 術 死 ・ 在 院 死 亡 は 認 めなかった.…Clavien-Dindo 分 類 Grade…III 以 上 の 術 後 合 併 症 を18 例 (911%)に 認 め,… 術 後 在 院 期 間 は11 日 (6-43)であった.… 胆 汁 漏 の 発 生 率 はgrade…A;…48 例 (28%),…B;…14 例 (8%),…C;なしであった.… 合 併 症 としてGrade…A 胆 汁 漏 のみの44 例 と 全 く 合 併 症 を 認 めなかった80 例 を 比 較 すると 平 均 在 院 期 間 は11.3+-2.4,… 10.9+-2.5 日 …(p=0.243),… ドレーン 抜 去 までの 期 間 は5.2+-1.1,…4.8+-1.0 日 … (p=0.082)で 差 を 認 めなかった.… 我 々の 胆 汁 漏 の 基 準 はドレーン 排 液 の T-Bil 値 が5mg/dlを 超 えるものであり,…15 例 (9%)であった.【 結 語 】 ISGLS…grade…Aは 臨 床 経 過 に 影 響 を 及 ぼさず 定 義 合 致 していた.…Grade… B 以 上 の 胆 汁 漏 が 問 題 となり,… 我 々が 用 いてきた 胆 汁 漏 の 定 義 に 相 当 する 結 果 であった.… 胆 汁 漏 を 評 価 する 統 一 基 準 としてISGLS 分 類 は 有 用 と 考 えられる.… P6-2 肝 硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 患 者 における 肝 切 除 術 後 難 治 性 腹 水 発 症 の 検 討 福 岡 市 立 病 院 機 構 福 岡 市 民 病 院 外 科 ○… 伊 藤 心 二 , 内 山 秀 昭 , 東 貴 寛 , 竹 中 賢 治 【 目 的 】 肝 細 胞 癌 において 肝 硬 変 を 併 存 していることが 多 く、 肝 切 除 術 後 に 特 殊 な 合 併 症 をしばしば 経 験 する。 術 後 腹 水 貯 留 は 肝 切 除 術 後 の 代 表 的 な 合 併 症 の 一 つであり、 難 治 性 となる 場 合 もある。 今 回 、 肝 硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 術 後 の 腹 水 貯 留 に 関 して 検 討 を 行 っ た。【 対 象 】 当 院 にて1989 年 5 月 から2011 年 7 月 までに 施 行 した 肝 細 胞 癌 初 回 切 除 症 例 410 症 例 中 、 肝 硬 変 を 有 する194 症 例 を 対 象 とした。 難 治 性 腹 水 (Clavien…Grade…3 以 上 )およびその 危 険 因 子 を 検 討 した。【 結 果 】 平 均 年 齢 63.3 歳 、 男 性 143 例 、 女 性 51 例 。HBsAg 陽 性 39 例 、HCV 抗 体 陽 性 133 例 。Child-Pugh 分 類 ;Grade…A…163 例 、Grade…B…31 例 、 肝 障 害 度 ;Grade…A…87 例 、Grade…B…107 例 。13 例 (6.7%)に 難 治 性 腹 水 を 認 めた。 発 症 の 危 険 因 子 として 術 前 因 子 ではBMI20 以 下 、PT80% 未 満 、ALT80IU/l 以 上 、 手 術 因 子 では 区 域 以 上 の 肝 切 除 、 手 術 時 間 300 分 以 上 、 出 血 量 1000cc 以 上 が 挙 げられた。 多 変 量 解 析 では 区 域 以 上 の 肝 切 除 のみが 有 意 な 危 険 因 子 として 挙 げられた。【 結 論 】 肝 硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 においては 術 後 難 治 性 腹 水 を 回 避 するた めに 切 除 後 残 肝 容 積 を 確 保 する 術 式 の 工 夫 が 重 要 であると 考 えられた。 -319-
P6-3 硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 後 腹 水 発 症 の 危 険 因 子 の 検 討 広 島 赤 十 字 ・ 原 爆 病 院 外 科 ○… 武 石 一 樹 , 山 下 洋 市 , 辻 田 英 司 【 背 景 】 術 後 腹 水 は 解 決 されていない 肝 切 除 後 合 併 症 の1つであり、 術 後 腹 水 への 対 策 は 肝 切 除 成 績 向 上 には 必 須 である。 【 目 的 】 肝 切 除 後 腹 水 の 危 険 因 子 を 同 定 すること。 【 対 象 ・ 方 法 】2008 年 1 月 から2011 年 11 月 の 初 発 HCC 切 除 143 例 を 対 象 とした。 術 後 2 日 目 以 降 に 体 重 1kg 当 たり10ml 以 上 の 腹 水 流 出 を 認 めた 腹 水 群 (17 例 …12%)とそれ 以 外 の 非 腹 水 群 (126 例 88%)の2 群 に 分 け、 患 者 背 景 因 子 および 手 術 関 連 因 子 を 比 較 した。 原 則 術 後 1 日 目 よりフ ロセミド20mg、スピロノラクトン100mgを 開 始 し、 体 重 、Cr 値 を 参 考 に 適 宜 増 減 した。アルブミン 製 剤 は 術 後 全 例 に 使 用 し、 血 清 Alb 値 >3.0mg/dlを 維 持 した。FFPは 原 則 使 用 していない。 【 結 果 】1) 背 景 因 子 ( 非 腹 水 群 / 腹 水 群 )…ICGR15 分 値 (%)19/25…(p< 0.05)、アルブミン 値 (g/dl)4.0/3.7…(p
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P30-8 胃 癌 術 後 再 発 に
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P31-7 腎 細 胞 癌 膵 転 移
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P32-7 膵 腫 瘍 との 鑑 別
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P33-7 異 時 性 に 腹 腔 内
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P34-7 十 二 指 腸 原 発 横
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P35-6 動 脈 塞 栓 後 に 用
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P36-5 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘
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P37-6 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘
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P38-6 当 科 での 安 全 丁
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P39-5 マルチモダリティ 画
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P40-4 種 々の 解 剖 学 的
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P41-4 ソラフェニブを 含 む
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P42-4 肝 細 胞 癌 手 術 治
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P43-5 肝 内 静 脈 シャント
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P44-4 肝 内 胆 管 癌 の 切
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P45-6 当 科 における 腹 腔
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P46-5 完 全 腹 腔 鏡 下 肝
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P47-5 大 腸 癌 異 時 性 肝
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P48-4 新 規 化 学 療 法 導
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P49-3 根 治 切 除 不 能 大
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P50-3 肝 原 発 腺 扁 平 上
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P51-3 肉 腫 成 分 を 含 む
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P52-2 肝 Mucinouscysticneoplasm(M
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P53-2 φ3cm 大 の 小 さな 孤
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P54-1 肝 細 胞 癌 症 例 に
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P54-9 膵 癌 の”invasionproces
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P55-8 肝 外 胆 管 癌 にお
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P56-8 門 脈 後 区 域 枝 独
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P57-7 胆 管 原 発 非 機 能
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P58-6 胆 嚢 癌 との 鑑 別
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P59-7 当 センターにおける
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P60-6 7 年 間 経 過 を 追 え
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P61-5 胆 嚢 動 静 脈 奇 形
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P62-5 胆 嚢 総 肝 管 瘻 、
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P63-5 DP-CAR 合 併 症 および
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P64-4 爪 楊 枝 の 十 二 指
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P65-4 高 齢 者 における 再
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P66-3 外 科 的 治 療 を 施
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P67-2 異 所 性 ガストリノ
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P68-1 腹 腔 鏡 下 膵 切 除
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P68-9 腹 腔 鏡 下 脾 動 静
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P69-8 悪 性 疾 患 を 疑 い
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P70-8 膵 頭 十 二 指 腸 切
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P71-8 PPPD 後 の 膵 液 漏 由
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P72-7 当 院 における 尾 側
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P74-6 肺 癌 術 後 孤 立 性
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P75-6 当 院 の 腹 腔 鏡 下
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P76-5 非 アルコール 性 脂
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P78-8 嚢 胞 形 成 を 伴 う
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P79-5 肝 切 除 後 の 再 発
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P80-2 当 科 における10cm 以
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P80-10 ゴルフの 練 習 を 契
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P81-7 肝 血 管 腫 との 鑑
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P82-4 肝 実 質 転 移 を 伴
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P83-2 大 腸 癌 肝 転 移 術
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P84-1 【 演 題 取 下 】 P84-
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P85-7 臓 器 移 植 法 改 正
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P87-2 左 胃 動 脈 を 用 い
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P87-10 術 前 診 断 が 困 難
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P88-7 胆 管 嚢 胞 腺 癌 の3
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P89-5 肝 門 部 胆 管 癌 と
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P90-2 術 中 蛍 光 胆 道 造
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P90-10 後 下 膵 十 二 指 腸
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P92-7 術 前 化 学 放 射 線
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P93-5 1cm 以 下 小 膵 癌 の2
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P94-4 EOB-MRIの 膵 癌 術 前
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P95-2 術 前 診 断 に 難 渋
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P95-10 自 己 免 疫 性 膵 炎
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P96-7 残 膵 再 発 し 切 除
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P97-6 腹 腔 鏡 補 助 下 膵
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P100-3 膵 頭 十 二 指 腸 切
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P101-9 膵 の 厚 みに 応 じ
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P104-4 膵 頭 部 癌 に 合 併
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P105-2 肝 臓 外 科 におけ
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P105-10 地 域 連 携 を 活
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P106-8 単 孔 式 腹 腔 鏡 下
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P107-5 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘
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P108-4 完 全 内 臓 逆 位 を
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司 会 ・ 座 長 ・ 特 別 発
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り 力 山 敏 樹 … MSY3-1~9
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上 田 純 二 … P32-1 上 田
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小 竹 将 … P6-5 小 寺 由
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飛 永 修 一 … P84-5 戸 部
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水 上 博 喜 … P84-2 水 口
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協 賛 一 覧 寄 付 旭 化 成
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