タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

SL3-5-5
lateralsectionectomy
慶 應 義 塾 大 学 外 科
○… 板 野 理 , 田 邉 稔 , 河 地 茂 行 , 篠 田 昌 宏 , 北 郷 実 ,
八 木 洋 , 北 川 雄 光
【はじめに】lateral…sectionectomy…は 既 に 保 険 診 療 に 収 載 された 標 準
手 術 であり, 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 でも 最 も 定 型 化 された 術 式 と 言 える.し
かし, 腹 腔 鏡 下 手 術 のために 考 えられた 手 順 は 従 来 の 開 腹 によるもの
と 大 きく 異 なり, 拡 大 視 効 果 や 回 り 込 み 視 野 , 気 腹 による 止 血 効 果 な
ど 腹 腔 鏡 手 術 の 利 点 を 生 かしたものとなり,またグリソンと 静 脈 の 自
動 縫 合 器 による 一 括 遮 断 などは 開 腹 術 にフィードバックできる 手 技 と
なっている.【 体 位 とトロッカー 挿 入 位 置 】 左 右 上 肢 を90 度 外 転 し,
開 脚 仰 臥 位 にてマジックベットで 体 を 固 定 する. 通 常 5 本 のトロッカー
( 臍 部 , 左 右 側 腹 部 , 左 右 季 肋 下 )を 使 用 するが, 牽 引 糸 や 針 状 鉗 子 の
使 用 により 数 を 減 らすことは 可 能 である. 気 腹 圧 は8-10mmHgにて 手
術 を 行 う.…【 肝 外 側 区 域 の 授 動 ,「 内 側 から 外 側 へ」】 超 音 波 凝 固 切 開
装 置 を 用 いて 肝 円 索 を 切 断 し、 頭 側 に 向 かって 肝 鎌 状 間 膜 , 冠 状 間 膜
の 切 離 を 行 って 下 大 静 脈 および 左 肝 静 脈 を 十 分 に 露 出 し、その 位 置 を
確 認 する。さらに 左 三 角 間 膜 の 切 離 を「 内 側 から 外 側 へ」,つまり 右
方 に 進 めていく. 左 縁 までの 中 間 で 通 常 裏 側 と 交 通 する. 左 縁 までの
切 離 を 行 う 際 にデバイスが 胃 壁 にあたり 損 傷 する 恐 れがある 場 合 は,
ガーゼを 間 に 置 くとよい. 左 三 角 間 膜 左 縁 までの 切 離 が 終 了 したら 肝
圧 排 子 で 外 側 葉 を 跳 ね 上 げ, 裏 側 から 左 肝 静 脈 の 根 部 を 確 認 しながら
周 囲 の 剥 離 を 行 い, 外 側 葉 の 授 動 を 完 成 させる【 肝 切 離 】 超 音 波 検 査
を 行 い, 腫 瘍 と 主 要 脈 管 の 位 置 関 係 を 確 認 し 切 離 予 定 線 をマーキング
する. 肝 切 離 は 肝 円 索 を 右 足 側 に 牽 引 し,S3,S2グリソンと 左 肝 静 脈
を 厚 さ1.5cm, 幅 1cmの 直 線 状 の 実 質 の 中 に 残 すイメージで 腹 側 より
行 う. 切 離 手 技 は 各 施 設 で 開 腹 手 術 にて 慣 れた 方 法 で 行 うのがよいと
思 われるが, 組 み 合 わせにより,トロッカーの 追 加 が 必 要 となる.グ
リソンと 左 静 脈 の 処 理 は60mmの 自 動 縫 合 器 2 回 にて 行 う.カートリッ
ジの 選 択 は 同 時 に 圧 挫 する 肝 実 質 の 厚 さと 硬 さから 判 断 するが, 通 常
グリソンはグリーンからブルーカートリッジ, 静 脈 はブルーかホワイ
トカートリッジを 用 いる. 切 除 肝 はバックに 入 れて, 臍 部 創 を 延 長 す
るか 下 腹 部 に 小 横 切 開 を 置 いて 回 収 する.
SL3-5-6
Lap-PD
千 葉 県 がんセンター 消 化 器 外 科
○… 趙 明 浩 , 山 本 宏 , 貝 沼 修 , 朴 成 進 , 有 光 秀 仁
【 背 景 】 今 日 ,… 内 視 鏡 手 術 はその 適 応 を 拡 大 しながら 爆 発 的 に 普 及 し
てきており,… 近 い 将 来 ,… 開 腹 手 術 を 凌 駕 する 手 術 が 展 開 してくること
さえ 予 見 される. 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 も 肝 細 胞 癌 や 転 移 性 肝 癌 などの 悪
性 疾 患 に 対 して 右 肝 切 除 をはじめ 多 くの 系 統 的 肝 切 除 が 可 能 となり,…
驚 異 的 な 進 化 を 遂 げながら 普 及 している.… 一 方 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 は 良 性
疾 患 や 低 悪 性 度 疾 患 には 大 変 良 い 適 応 と 考 えられ,… 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部
切 除 が 徐 々に 普 及 しつつあるが,… 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 の 普 及 に
は 懐 疑 的 な 意 見 が 多 い.【 目 的 】 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (Lap-PD)
の 手 術 手 技 をビデオにて 供 覧 し,… 当 院 での60 例 の 経 験 からLap-PDが 安
定 して 安 全 に 行 え,… 普 及 していくかどうかについて 考 察 する.【 手 術 手
技 】1.…トンネリングからオープン・ザ・ウィンドウ: 網 嚢 腔 を 開 放
し 胃 (あるいは 十 二 指 腸 )を 離 断 し,…GDAを 切 離 する.… 膵 頸 部 下 縁 を 左
右 に 広 く 剥 離 し,…SMVからSpVを 広 範 に 露 出 し 窓 口 を 大 きく 展 開 して
から 膵 頸 部 をテーピングする.2.… 内 側 アプローチ: トライツ 靭 帯 を
左 から 右 に 内 側 から 右 外 側 に 剥 離 し,… 大 動 脈 ,… 下 大 静 脈 前 面 と 十 二 指
腸 および 膵 頭 部 と 十 分 に 剥 離 しておく.…3.… 膵 頭 神 経 叢 の 剥 離 :… 空 腸 を
離 断 し 腸 間 膜 を 切 離 してSMA…and…Vの 右 側 に 引 き 抜 く.… 上 腸 間 膜 動 静
脈 茎 をリトラクターで 左 に 牽 引 し, 上 腸 間 膜 動 静 脈 の 接 線 方 向 に 尾
側 から 頭 側 に 剥 離 していく.4.… 肝 十 二 指 腸 間 膜 の 郭 清 :… 胆 管 を 右 腹 側
に 牽 引 して,… 尾 側 から 肝 門 に 向 かって 肝 動 脈 や 門 脈 を 剥 離 してい
き, 最 後 に 胆 管 を 切 離 する.… 膵 は 病 態 によって 早 い 段 階 で 離 断 するこ
ともあれば 最 後 に 離 断 することもある.5.… 吻 合 :… 胆 管 空 腸 吻 合 は 原 則
ステントは 挿 入 せず 連 続 縫 合 で 行 う。 膵 空 腸 吻 合 は 膵 管 拡 張 例 は 膵 管
粘 膜 吻 合 と 柿 田 式 密 着 法 ,… 非 拡 張 例 は 水 平 マットレスによる 陥 入 法 と
している.【 考 察 】 手 術 時 間 や 出 血 量 もlearning…curveを 超 えれば 減 少
し,… 最 近 の10 例 では 手 術 時 間 は5~6 時 間 程 度 ,… 出 血 量 は 少 量 であり,…
Grade…B 以 上 の 膵 液 漏 も 認 められなくなり 在 院 日 数 が 短 縮 した.… 手 技
の 標 準 化 により,… 症 例 を 厳 選 すればLap-PDは 必 ず 普 及 すると 考 えられ
た.…
SL3-5-7
Robotic-assistantlaparascopicprecisionliver
resection
Hospital & Institute of Hepatobiliary Surgery, Chinese
PLA General Hospital
○…Jiahong…Dong,Hongguang…Wang,Wenbin…Ji
Objective:… To… assess… the… feasibility… and… safety… of… Da… Vinci…
hepatectomy.…
Summary Background Data:… The… development… of… minimally…
invasive…surgery…has…led…to…an…increase…in…laparoscopic…hepatectomy.…
However…laparoscopic…hepatectomy…remains…technically…challenging…
and… not… widely… developed.… Robotic… surgery… represents… a… recent…
evolution… in… minimally… invasive… surgery… and… is… being… used…
increasingly… in… minimally… invasive… complex… surgical… procedures.…
Herein…we…report…our…initial…experience…in…Da…Vinci…hepatectomy…in…
28…consecutive…patients.…
Patients and Methods:… Between… April… 2009… and… April… 2012,… 28…
patients… underwent… Da… Vinci… hepatectomies… for… benign… and…
malignant…hepatic…diseases.…Major…hepatectomies…were…performed…in…
17…patients…(60.7%)…and…minor…hepatectomies…in…11…patients…(39.3%).…
The…procedures…were…performed…anatomically…with…hilum…dissection…
in… 26… patients.… Prior… to… starting… the… parenchymal… transection,…
vascular… control… of… the… portal… vessels… was… carried… out… whenever…
possible.… Results:……27… Da… Vinci… hepatectomies… were… performed…
successfully…in…a…manner…of…pure…laparoscopic…resection.…Only…one…
conversion…to…laparotomy…occurred…due…to…optimal…radical…resection.…
The…mean…operative…time…was…368…minutes…(90-720…minutes).…The…
mean…blood…loss…was…457…ml…(30-1800…ml).…Three…patients…required…
blood… transfusions.… The… complication… rate… was… 14.3 % .… And… all…
complications…focus…on…the…patients…with…hilar…cholangiocarcinoma…
including…2……transient…bile…leakage,…1…portal…vein…thrombosis…and…1…
hepatic…artery…aneurysms.…Both…patients…received…the…thrombosis…
and…aneurysm…resection…with…vascular…reconstruction…respectively.…
No…mortality.…The…mean…postoperative…stay…was…9…days…(2-58…days).…
Conclusions:… By… combining… the… efficacy… of… open… surgery… with… a…
minimally… invasive… approach,… the… da… Vinci… robotic… system… could…
broaden… the… indications… for… liver… resections,… especially… for… major…
hepatectomies.… It… enable… the… surgeon… to… perform… precise… liver…
resection… including… extreme… accuracy,… fine… dissection,… endoscopic…
suturing… and… microanastomosis.… However,… the… procedures… and…
surgical…techniques…should…be…refined…for…hilar…cholangiocarcinoma…
due… to… its… higher… complication… rate.… And… long-term… results… and…
further…research…on…the…cost-effectiveness…are…still…required.
SL3-5-8
daVinciPDのコツと 有 用 性 について
藤 田 保 健 衛 生 大 学 消 化 器 外 科
○… 伊 東 昌 広 , 堀 口 明 彦 , 宇 山 一 朗 , 宮 川 秀 一
【 目 的 】 今 回 我 々は、 現 在 までに6 例 のda…Vinci…Sによる 完 全 腹 腔 鏡
下 PD(da…Vinci…PD)と5 例 の 完 全 腹 腔 鏡 下 PD…(Lap…PD)とを 経 験 した
ためこれらと 同 時 期 に 施 行 した 開 腹 10 例 …(Open…PD)と 比 較 し、その
コツと 手 技 上 および 安 全 性 への 工 夫 について 討 論 した。【 対 象 および
方 法 】2007 年 4 月 ~2012 年 4 月 までに 当 科 で 施 行 した 膵 頭 十 二 指 腸 切 除
術 20 例 を 対 象 とした。 膵 頭 部 癌 の 門 脈 浸 潤 例 、 神 経 叢 浸 潤 例 は 現 在
LAP-PDの 適 応 としていないため 対 象 から 除 外 した。 疾 患 の 内 訳 は、
da…Vinci…PD… 膵 癌 3 例 、 乳 頭 部 癌 2 例 、 膵 内 分 泌 腫 瘍 1 例 、Lap…PD:5
例 乳 頭 部 癌 3 例 、 下 部 胆 管 癌 1 例 、 膵 頭 部 IPMN1 例 Open-PD:…10 例 ( 乳
頭 部 癌 4 例 、 中 下 部 胆 管 癌 3 例 、IPMN2 例 、 慢 性 膵 炎 1 例 )であった。
膵 空 腸 吻 合 はLAP-PD…、Open-PDともに 膵 実 質 貫 通 法 ( 柿 田 式 変 法 )、
膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 法 でおこない、 外 瘻 stentを 留 置 した。 胆 管 空 腸 吻
合 はともに 後 壁 内 翻 縫 合 、 前 壁 外 翻 縫 合 でおこなった。【 結 果 】 全 例
問 題 なく 手 術 が 施 行 でき 開 腹 移 行 例 はなかった。 出 血 量 は、 優 位 (p…
0.05)にda…Vinci…PD…とLAP-PDが 開 腹 と 比 べ 少 なかった。 膵 空 腸 吻 合
時 間 は、 開 腹 では29±7min、da…Vinci…PDは72±45min… またLAP-PD
が82±35minで 有 意 (p…0.05)に 開 腹 に 比 べ 時 間 を 要 した。しかし 有 意
差 はないがda…Vinci…PDにおいて 若 干 の 時 間 短 縮 を 認 めた。 合 併 症 に
ついては、da…Vinci…で1 例 膵 液 瘻 Grade…A…またLAP-PDにおいて 膵 液
瘻 Grade…Bを 認 めた。 開 腹 でも1 例 同 様 に 膵 液 瘻 Grade…Aを 認 めた。【 考
察 】da…Vinci…PDは、 低 侵 襲 手 術 として 有 用 で、また 特 に 膵 空 腸 吻 合
において 今 後 吻 合 時 間 短 縮 に 有 用 であると 示 唆 されたが 今 後 より 一 般
化 するためには 症 例 の 積 み 重 ねや 工 夫 が 必 要 であると 考 えられた。
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