タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P43-9 VP4 肝 細 胞 癌 切 除 後 1 年 半 後 に 胃 癌 切 除 術 を 行 った 一
例
宇 部 興 産 中 央 病 院 外 科
○… 平 木 桜 夫 , 河 岡 徹 , 松 隈 聰 , 原 田 俊 夫 , 福 田 進 太 朗
症 例 は 現 在 77 歳 の 女 性 。15 年 前 よりHCV 陽 性 肝 炎 で 内 科 的 治 療 を 受
けていた。6 年 前 に 肝 S2…HCCに 対 するRFA 治 療 、その 後 2009 年 春 頃
より 血 中 PIVKA…II 値 の 漸 増 を 認 め、 内 科 的 治 療 を 継 続 されるも 徐 々
に 増 悪 し、2010 年 1 月 に 当 科 紹 介 初 診 となった。 紹 介 時 、 画 像 所 見 上
肝 外 側 区 域 を 中 心 に 不 整 形 腫 瘍 、 門 脈 臍 部 から 本 幹 及 び 右 枝 内 に 達 す
る 腫 瘍 塞 栓 を 認 めた。2009 年 11 月 、2010 年 1 月 と 化 学 塞 栓 治 療 (TACE)
が 行 われていた。 肝 機 能 は 良 好 で、かつ 肝 左 葉 は 萎 縮 傾 向 であった。
切 除 可 能 と 考 え2010 年 2 月 に 手 術 を 行 った。Benz 切 開 で 開 腹 し 肝 左 葉
切 除 術 を 行 った。 肝 十 二 指 腸 靭 帯 は 副 血 行 路 が 発 達 し 易 出 血 であった
ため 胆 嚢 剥 離 後 、 肝 実 質 離 断 、 肝 静 脈 離 断 を 先 行 し 最 後 に 左 グリソン
のみとした 状 態 で 門 脈 左 枝 を 露 出 し 切 開 後 、 門 脈 内 腫 瘍 を 可 及 的 に 摘
出 した。TACEの 影 響 か 腫 瘍 栓 の 除 去 は 困 難 で、 特 に 門 脈 右 枝 からの
逆 血 が 不 良 であったが 切 除 再 建 は 困 難 で 完 全 摘 出 は 断 念 した。 術 後 に
繰 り 返 し 行 ったCTでは 門 脈 右 枝 内 に 陰 影 欠 損 を 認 めるものの 増 大 傾
向 、 早 期 造 影 所 見 はなく、 残 肝 内 門 脈 血 流 は 良 好 であった。 術 後 経 過
中 PIVKA…II 値 は 基 準 値 内 であった。2011 年 6 月 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査
で 胃 角 小 湾 に0-IIc 型 胃 癌 が 発 見 された。 組 織 型 は 中 から 低 分 化 腺 癌 、
sm 浸 潤 が 疑 われ 内 視 鏡 的 治 療 は 困 難 との 再 紹 介 であった。この 時 点
で 肝 機 能 は 変 わらず 良 好 、 明 らかな 残 肝 再 発 病 変 は 認 めず、 肝 手 術 前
から 存 在 する 脾 腫 、 脾 機 能 亢 進 による 汎 血 球 減 少 、RCsign 陽 性 のF3
食 道 静 脈 瘤 が 存 在 した。 術 式 決 定 に 非 常 に 悩 んだが、 結 局 2011 年 8 月
にD1の 胃 全 摘 、 脾 臓 摘 出 術 を 行 った。 病 理 診 断 は 中 分 化 腺 癌 、 深 達
度 sm1、n0 治 癒 切 除 、 術 後 脾 静 脈 血 栓 を 認 めたものの 経 過 は 良 好 で 肝 、
胃 病 変 共 に 明 らかな 再 発 を 認 めず 経 過 観 察 中 である。HCCの 門 脈 内
腫 瘍 栓 の 完 全 摘 出 は 時 として 困 難 な 場 合 があり、 血 管 と 共 に 切 除 し 再
建 すべしとの 報 告 もみられるが、 現 実 的 には 難 しいことも 多 い。ただ
腫 瘍 栓 の 一 部 が 残 存 した 状 態 では 早 期 の 再 発 は 必 発 であり、かかる 状
態 での 胃 癌 治 療 法 の 選 択 は 万 人 の 一 致 するところではないのかもしれ
ない。 当 科 で 行 った 治 療 についてのご 批 判 を 仰 ぎたい。
P44-1 末 梢 型 および 肝 門 浸 潤 型 肝 内 胆 管 癌 の 特 徴 と 予 後 の 相
違
宮 崎 大 学 医 学 部 腫 瘍 機 能 制 御 外 科
○… 大 谷 和 広 , 千 々 岩 一 男 , 永 野 元 章 , 甲 斐 真 弘 , 矢 野 公 一 ,
大 内 田 次 郎 , 今 村 直 哉 , 旭 吉 雅 秀 , 藤 井 義 郎 ,
近 藤 千 博
【 目 的 】 末 梢 型 および 肝 門 浸 潤 型 肝 内 胆 管 癌 において, 両 者 の 特 徴 や
予 後 の 違 いを 明 らかにする.【 方 法 】 肝 内 胆 管 癌 切 除 34 例 を 末 梢 型 21
例 および 肝 門 浸 潤 型 13 例 に 分 類 し, 臨 床 病 理 学 的 因 子 および 治 療 成 績
を 比 較 した. 分 類 は 術 前 画 像 検 査 所 見 により 行 い, 末 梢 型 は 腫 瘍 が 肝
内 に 限 局 しているもの, 肝 門 浸 潤 型 は 腫 瘍 が 左 右 肝 管 を 含 む 肝 外 胆 管
へ 及 んでいるものと 定 義 した.【 結 果 】 末 梢 型 では 肝 炎 ウイルス 陽 性
例 …(33%…vs.…8%,…p=0.0686)が 多 い 傾 向 にあり, 背 景 肝 における 肝 硬 変
例 が 有 意 に 多 かった…(20%…vs.…0%,…p=0.0368). 肝 門 浸 潤 型 では 肝 内 結
石 合 併 例 …(0%…vs.…31%,…p=0.0034), 黄 疸 例 …(0%…vs.…15%,…p=0.0442)が
多 く, 術 前 のALP 値 …(281…IU/l…vs.…429…IU/l,…p=0.0361),CA19-9 値 …(35…
U/ml…vs.…687…U/ml,…p=0.0203)が 有 意 に 高 値 であった. 腫 瘍 の 肉 眼 分
類 は 末 梢 型 で 腫 瘤 形 成 型 が19 例 …(90%)と 大 部 分 を 占 めたのに 対 し,
肝 門 浸 潤 型 では 腫 瘤 形 成 型 + 胆 管 浸 潤 型 が7 例 …(54%)と 多 かった. 術
式 は, 末 梢 型 で, 区 域 以 下 切 除 …7 例 , 右 葉 切 除 …4 例 , 右 三 区 域 切 除 …1 例 ,
左 葉 切 除 …9 例 , 肝 門 浸 潤 型 では 区 域 以 下 切 除 …1 例 ( 外 側 区 域 切 除 後 の
内 側 区 域 切 除 ), 右 葉 切 除 …3 例 , 左 葉 切 除 …9 例 と,いずれも 葉 切 除 が
中 心 で, 系 統 的 リンパ 節 廓 清 は 肝 門 浸 潤 型 で 多 く 行 われていた…(57%…
vs.…85%,…p=0.0126). 治 癒 切 除 率 …(76%…vs.…67%,…p=0.2072)に 差 はな
かった. 切 除 例 全 体 の5 年 全 生 存 率 は41%で 末 梢 型 …(49%)と 肝 門 浸 潤
型 …(29%)の 間 に 差 はなかった…(p=0.6642). 多 変 量 解 析 による 独 立 予
後 因 子 は 切 除 例 全 体 でリンパ 節 転 移 , 肝 内 転 移 , 術 前 CEA 値 , 末 梢
型 ではリンパ 節 転 移 ,CEA 値 , 有 症 状 , 背 景 肝 の 肝 硬 変 , 肝 門 浸 潤
型 でCEA 値 ,CA19-9 値 であった.5 年 無 再 発 生 存 率 は 切 除 例 全 体 で
37%, 末 梢 型 56%, 肝 門 浸 潤 型 17%だが 有 意 差 はなかった…(p=0.0843).
再 発 部 位 は 末 梢 型 で 肝 内 転 移 が80%と 優 位 で 肝 門 浸 潤 型 ではリンパ 節
および 遠 隔 他 臓 器 …(45%)と 局 所 …(36%)が 優 位 であった.【 結 論 】 末 梢
型 と 肝 門 浸 潤 型 では 臨 床 病 理 学 的 特 徴 や 予 後 因 子 に 若 干 の 違 いがあっ
たが 生 存 率 には 差 はなかった. 両 者 間 で 再 発 形 式 が 異 なっており, 術
後 経 過 観 察 において 留 意 すべきと 考 えられた.
P44-2 リンパ 節 転 移 陰 性 腫 瘤 形 成 型 肝 内 胆 管 癌 における 予 後
因 子 の 検 討
1
大 阪 市 立 大 学 大 学 院 肝 胆 膵 外 科 、 2 石 切 生 喜 病 院 外 科
1,2
○… 上 西 崇 弘 , 竹 村 茂 一 1
, 坂 田 親 治 1
, 浦 田 順 久 1
,
大 畑 和 則 1
, 金 田 和 久 1
, 栄 政 之 1
, 野 沢 彰 紀 1
, 山 本 隆 嗣 2
,
1
久 保 正 二
【 背 景 】 腫 瘤 形 成 型 肝 内 胆 管 癌 (MF-ICC)はリンパ 節 転 移 が 認 められ
なければ,その 切 除 成 績 は 比 較 的 良 好 である.…【 方 法 】1990 年 以 降 に
根 治 切 除 が 施 行 されたMF-ICC…48 例 のうちリンパ 節 転 移 が 陰 性 であっ
た61 例 を 対 象 として, 無 再 発 生 存 率 および 累 積 生 存 率 に 関 与 する 因 子
を 検 討 した.【 成 績 】 肝 内 転 移 陽 性 13 例 の3 年 無 再 発 生 存 率 は17%であ
り, 陰 性 48 例 の47%と 比 較 して 有 意 に 不 良 であった。また, 腫 瘍 径
3cm 未 満 であった19 例 の3 年 無 再 発 生 存 率 は62%であり, 腫 瘍 径 3cm
以 上 であった42 例 の32%に 比 して 有 意 に 良 好 であった. 多 変 量 解 析 で
は 肝 内 転 移 陽 性 のみが 独 立 した 再 発 予 測 因 子 として 選 択 された.さら
に 肝 内 転 移 陽 性 13 例 の3 年 累 積 生 存 率 は37%であり,5 年 以 上 生 存 例 は
経 験 しておらず, 陰 性 48 例 の3 年 および5 年 累 積 生 存 率 の71%および
47%と 比 較 して 有 意 に 不 良 であった。 単 変 量 解 析 では 肝 内 転 移 陽 性 以
外 に 肝 漿 膜 浸 潤 陽 性 および 腫 瘍 径 3cm 以 上 の 症 例 で 有 意 に 累 積 生 存 率
が 低 率 であったが, 多 変 量 解 析 では 肝 内 転 移 のみが 早 期 死 亡 の 独 立 予
測 因 子 であった.【 結 語 】MF-ICCはリンパ 節 転 移 が 陰 性 であっても,
肝 内 転 移 が 認 められれば,その 切 除 成 績 は 極 めて 不 良 あった. 肝 内 転
移 陽 性 例 では 標 準 的 な 術 後 化 学 療 法 の 確 立 が 必 要 と 考 えられた.
P44-3 腫 瘤 形 成 型 肝 内 胆 管 癌 に 対 する 切 除 成 績 の 検 討
大 阪 府 立 成 人 病 センター 消 化 器 外 科
○… 山 田 晃 正 , 後 藤 邦 仁 , 五 十 嵐 佑 子 , 富 原 英 生 , 橘 高 弘 忠 ,
高 橋 秀 典 , 大 東 弘 明 , 石 川 治
【 緒 言 / 目 的 】 腫 瘤 形 成 型 肝 内 胆 管 癌 (MF-ICC)に 対 する 治 療 は、 肝
切 除 +リンパ 節 郭 清 が 第 一 選 択 とされているが、 新 規 抗 癌 剤 の 導 入 で
保 存 的 治 療 成 績 も 向 上 しつつあり、 今 までの 治 療 戦 略 を 見 直 すべき 時
期 にさしかかっている。 今 回 は 切 除 例 の 治 療 成 績 から、 今 後 の 方 向 性
を 見 出 すことを 目 的 とした。【 対 象 / 方 法 】2011 年 末 までに 肝 切 除 が 施
行 され、 組 織 学 的 にMF-ICC( 混 合 型 / 細 胆 管 細 胞 癌 を 除 く)とconfirm
された100 例 ( 平 均 62.7 歳 , 男 / 女 =71/29, 根 治 切 除 / 姑 息 切 除 =81/19)を 対
象 とし、リンパ 節 転 移 (LN) 別 の 治 療 成 績 と、 術 後 補 助 療 法 の 効 果 に
ついて 検 討 を 行 った。【 結 果 / 考 察 】 根 治 切 除 例 の1/3/5 年 累 積 生 存 率
は84/51/43%であり、 姑 息 切 除 例 (47/11/0%)に 比 し 予 後 良 好 であった。
根 治 切 除 例 中 LN(-) 例 (N=64)の5 年 OS/DFSは56/57%で 比 較 的 良 好
あったが、LN(+) 例 (N=17)では 全 例 3 年 以 内 に 再 発 をきたし、 再 肝 切
除 を 行 い 得 た1 例 を 除 き 全 例 3 年 以 内 に 原 病 死 した。LN(-) 例 の 再 発 部
位 は62%(16/26)が 肝 内 のみであるのに 対 し、LN(+) 例 は88%(14/16)
が 肝 外 再 発 を 伴 っていた。LN(-) 例 に 対 する 術 後 補 助 療 法 別 には、 肝
動 注 例 (5Fu,N=12)と 全 身 化 学 療 法 例 (GEM,N=8)の3 年 DFSが 各 々
83/82%で、 切 除 単 独 例 (50%,N=44)に 比 し 有 意 に 良 好 であった。 一 方 、
LN(+) 例 ではリンパ 節 転 移 個 数 別 ( 単 発 / 複 数 )/ 転 移 部 位 別 ( 近 傍
[12+8 番 ]/ 遠 隔 [16 番 ])で 生 存 率 に 大 きな 差 を 認 めなかった。LN(+)
例 に 対 する 術 後 補 助 療 法 別 の1 年 DFSは 切 除 単 独 (N=10)/ 肝 動 注
(N=3)/ 全 身 化 学 療 法 (GEM,N=4)=33/33/25%でほぼ 同 等 であった。
一 方 、1 年 OSは60/33/75% で 全 身 化 学 療 法 に よ り 若 干 のsurvival…
benefitが 得 られる 可 能 性 は 示 唆 されるものの、 局 所 進 行 の 非 切 除 全
身 化 学 療 法 施 行 例 (N=23)の1 年 OS(51%)と 同 等 であった。【 結 語 】 新
規 抗 癌 剤 の 登 場 により、LN(-) 例 では 肝 動 注 / 全 身 化 学 療 法 による 再
発 予 防 の 可 能 性 が 示 唆 されたが、systemic…diseaseとして 扱 うべきLN
(+) 例 に 対 しては、 肝 切 除 の 意 義 は 極 めて 限 定 的 と 言 わざるを 得 ない。
MF-ICCの 治 療 戦 略 上 、リンパ 節 転 移 状 況 の 正 確 な 把 握 、 術 前 化 療 に
よる 切 除 適 応 症 例 の 選 別 、 更 に 強 力 な 全 身 化 療 の 開 発 等 が 今 後 の 課 題
と 思 われた。
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