タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P63-9 切 除 不 能 膵 頭 部 癌 に 対 する 姑 息 的 手 術 症 例 の 検 討
熊 本 市 民 病 院 外 科
○… 杉 田 裕 樹 , 田 嶋 ルミ 子 , 沖 野 哲 也 , 横 山 幸 生 , 山 下 裕 也 ,
馬 場 憲 一 郎
【 背 景 】 膵 頭 部 癌 は 外 科 的 切 除 が 唯 一 の 根 治 的 治 療 法 であるが、 診 断
時 にはすでに 局 所 進 行 あるいは 遠 隔 転 移 等 により 切 除 不 能 な 場 合 が 多
い。その 場 合 、 患 者 のQOLを 重 視 した 治 療 法 が 選 択 されなければな
らない。 胆 道 閉 塞 および 消 化 管 閉 塞 に 対 するバイパス 手 術 は 以 前 から
なされてきたが、 放 射 線 療 法 、 化 学 療 法 に 加 え 胆 管 金 属 ステントおよ
び 消 化 管 金 属 ステントの 選 択 枝 が 存 在 する 今 、 有 用 性 の 再 検 討 が 必 要
かもしれない。 我 々は 当 院 にて 行 われた 姑 息 的 手 術 症 例 について 検 討
した。【 患 者 および 結 果 】 当 院 で2001 年 から2011 年 までに 外 科 的 手 術
が 施 行 された 膵 頭 部 癌 31 症 例 の 内 PDは16 例 ( 平 均 年 齢 62.6)、 姑 息 的
手 術 は15 例 ( 平 均 年 齢 65.5)( 胃 空 腸 吻 合 のみ5 例 、 胆 管 空 腸 吻 合 のみ2 例 、
その 両 方 8 例 )であった。 姑 息 的 手 術 症 例 の 内 11 例 に 化 学 療 法 、4 例 に
放 射 線 療 法 を 行 った。 術 後 生 存 期 間 の 中 央 値 はPD18か 月 (CI:15.56-
20.44)に 対 し 姑 息 的 手 術 8か 月 (CI:4.62-11.38)であった(p=0.02)。 手
術 死 亡 はPD0 例 (0%)、 姑 息 的 手 術 1 例 (6.7%)、 術 後 合 併 症 はPD10… 例
(62.5%)、 姑 息 的 手 術 4 例 (26.7%).… 姑 息 的 手 術 がなされた 症 例 におい
て 術 後 平 均 入 院 日 数 23.3、 術 後 再 閉 塞 は 胃 空 腸 吻 合 部 狭 窄 の1
例 (6.7%)であった。 高 齢 者 の 術 後 合 併 症 は 多 く、また 術 後 生 存 期 間 も
短 い 傾 向 が 見 られた。【 結 語 】 切 除 不 能 膵 頭 部 癌 において 胆 管 空 腸 胃
空 腸 バイパス 手 術 は 有 用 であると 思 われるが、 症 例 毎 に 術 式 を 選 択 す
る 必 要 があると 思 われた。
P64-1 当 科 における 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN)に 対 する
手 術 成 績 の 検 討
1
慶 応 義 塾 大 学 医 学 部 一 般 消 化 器 外 科 、 2 川 崎 市 立 川 崎 病 院 外
科
○… 香 月 優 亮 1
, 北 郷 実 1
, 相 浦 浩 一 2
, 田 邉 稔 1
, 河 地 茂 行 1
,
板 野 理 1
, 篠 田 昌 宏 1
, 八 木 洋 1
, 藤 崎 洋 人 1
, 三 原 規 奨 1
,
西 山 亮 1
, 門 多 由 恵 1
, 藤 村 知 賢 1
, 永 滋 教 1
, 筒 井 りな 1 ,
田 中 真 之 1
, 大 平 正 典 1 1
, 北 川 雄 光
( 背 景 、 目 的 )… 当 科 におけるIPMN 切 除 例 の 病 理 学 的 所 見 と 手 術 成 績 に
ついて 検 討 した。( 対 象 、 方 法 ) 対 象 は1991 年 から 当 科 において 切 除 さ
れたIPMN36 例 について 病 理 所 見 と 予 後 をretrospectiveに 検 証 し、 治
療 成 績 について 検 討 した。( 結 果 ) 平 均 年 齢 は68 歳 (55 歳 ~79 歳 )、 男 女
比 は26:10。 術 式 は 膵 全 摘 が3 例 、 膵 体 尾 部 切 除 14 例 、 膵 頭 十 二 指 腸
切 除 16 例 、 膵 局 所 切 除 3 例 。 術 後 観 察 期 間 の 平 均 は71.5ヶ 月 。IPMN 切
除 症 例 36 例 の 病 理 所 見 は、 過 形 成 2 例 、 腺 腫 17 例 、 腺 癌 17 例 ( 非 浸 潤 癌
5 例 、 微 小 浸 潤 癌 9 例 、 浸 潤 癌 3 例 )。 最 大 主 膵 管 径 と 拡 張 分 枝 膵 管 径 の
比 較 より 主 膵 管 優 位 型 (M)と 分 枝 膵 管 優 位 型 (B)に 分 類 するとM 型 14
例 、B 型 22 例 。M 型 の14 例 中 9 例 (64%)に 腺 癌 を 認 め、その 内 訳 は 非 浸
潤 癌 3 例 、 微 小 浸 潤 癌 5 例 、 浸 潤 癌 1 例 であった。B 型 では22 例 中 8 例
(36%)に 腺 癌 を 認 め、 悪 性 の 頻 度 はM 型 より 低 く、その 内 訳 は 非 浸 潤
癌 2 例 、 微 小 浸 潤 癌 4 例 、 浸 潤 癌 2 例 であった。B 型 の 平 均 主 膵 管 径 、
嚢 胞 径 、 壁 在 結 節 径 は 腺 癌 でそれぞれ9mm(4~18mm)、32mm(23~
43mm)、14mm(0~41mm)で、 腺 腫 、 過 形 成 例 ではそれぞれ7mm(3
~15mm)、32mm(10~59mm)、3.9mm(0~19mm)であった。B 型 で
5mm 以 上 の 結 節 は 腺 癌 で7 例 (88%)、 腺 腫 で5 例 (36%)であった。リン
パ 節 転 移 はM 型 の 浸 潤 癌 1 例 に 認 めた。 転 帰 に 関 して 原 病 死 は 浸 潤 癌
の2 例 に 認 めた。1 例 はB 型 で3 年 の 経 過 観 察 にて 浸 潤 癌 に 進 行 し 術 後
21か 月 で 原 病 死 。もう1 例 はM 型 の 浸 潤 癌 で 術 後 早 期 に 遠 隔 転 移 を 認
め20か 月 で 原 病 死 となり、 浸 潤 癌 で 予 後 不 良 であった。IPMN 切 除 例
36 例 における 他 病 死 を 含 めた 腺 癌 、 腺 腫 ( 過 形 成 を 含 む)の5 年 生 存 率
はそれぞれ80.3%、100%であった。( 結 論 )…M 型 と5mm 以 上 のB 型 が 手
術 適 応 となり 浸 潤 癌 ではリンパ 節 郭 清 が 必 要 である。 切 除 された
IPMNの 予 後 は 微 小 浸 潤 癌 までは 良 好 であったが、 浸 潤 癌 まで 進 行 す
ると 再 発 や 遠 隔 転 移 を 認 め 予 後 不 良 となるため 浸 潤 癌 で 症 例 には 通 常
型 膵 癌 同 様 術 後 補 助 法 を 検 討 する 必 要 がある。
P64-2 膵 頭 部 ・ 尾 部 の 同 時 性 多 発 腫 瘍 に 対 しMiddlepreservingpancreatectomyを
施 行 した4 例
1
新 潟 大 学 医 歯 学 総 合 病 院 消 化 器 ・ 一 般 外 科 、 2 長 岡 赤 十 字 病
院 外 科
○… 佐 藤 大 輔 1
, 黒 崎 功 1
, 皆 川 昌 広 1
, 高 野 可 赴 1
, 滝 沢 一 泰 1
,
森 本 悠 太 1
, 仲 野 哲 矢 1
, 長 谷 川 潤 2 2
, 小 川 洋
【はじめに】Middle-preserving…pancreatectomy(MPP)は 膵 全 摘 を 避
けることにより、 術 後 の 膵 機 能 温 存 が 期 待 されるが、 機 能 温 存 と 根 治
性 の 両 立 が 問 題 となる。 今 回 我 々は 膵 多 発 腫 瘍 に 対 しMPPを 施 行 し
た4 例 を 経 験 したので、その 適 応 と 臨 床 的 意 義 について 考 察 を 加 えた。
【 症 例 と 手 技 】4 例 とも 男 性 で 平 均 年 齢 68 歳 (61-75 歳 )。 膵 頭 部 と 膵 尾
部 の 同 時 性 多 発 腫 瘍 (3 例 はIntraductal…papillary…mucinous…neoplasm
の 多 発 例 で、1 例 は 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 と 膵 尾 部 のIPMNの 合 併 例 )の 術
前 診 断 に 対 して 膵 頭 部 ・ 尾 部 の 同 時 切 除 を 行 い、 約 7~8cmの 膵 体 部
を 温 存 した。 術 前 画 像 診 断 にて 膵 体 部 に 向 かう 動 脈 枝 の 存 在 を 確 認 し
た。 尾 側 膵 断 端 の 処 理 は、2 例 は 結 節 縫 合 にて 閉 鎖 、2 例 は 自 動 縫 合 器
にて 離 断 した。 膵 空 腸 吻 合 は、3 例 にno…stentで 行 った。 膵 管 粘 膜 吻
合 が2 例 、 嵌 入 法 が2 例 であった。 手 術 時 間 は 平 均 430 分 (355-564 分 )、
出 血 量 は 平 均 671ml(350-1124ml)であった。2 例 に 尾 側 膵 断 端 にgrade…
Bの 膵 液 瘻 を 認 めたが、 膵 腸 吻 合 部 の 膵 液 瘻 はなかった。1 例 に 感 染
性 膵 壊 死 を 認 め 長 期 ドレナージを 要 した。 残 院 日 数 は 平 均 43.8 日 (26-75
日 )であった。アルコール 性 肝 障 害 を 有 する1 例 でHbA1cの 微 増 が 観
察 されているが、 全 例 経 口 血 糖 降 下 薬 、インスリン 未 治 療 で 経 過 して
いる。3 例 は 無 再 発 生 存 中 であるが、 膵 頭 部 に 浸 潤 癌 を 認 め、かつ2 群
リンパ 節 転 移 陽 性 であった1 例 は、 多 発 肺 転 移 を 来 した。【 考 察 】
MPPは 術 式 として 従 来 の 膵 頭 切 除 および 尾 側 膵 切 除 を 組 み 合 わせた
ものである。 膵 切 離 断 端 が2か 所 に 生 じ、2 例 に 尾 側 膵 断 端 の 膵 液 瘻 、
1 例 に 尾 側 膵 断 端 の 感 染 性 膵 壊 死 を 認 めたことより 尾 側 断 端 の 処 理 や
温 存 される 膵 体 部 の 血 流 の 確 保 に 注 意 すべきであると 思 われた. 温 存
できる 膵 体 部 は 腫 瘍 の 良 悪 性 や 進 展 度 に 関 連 するが,これまでの 経 験
から 最 短 7cm 長 でもインスリン 治 療 を 要 する 糖 尿 病 発 生 は 認 めず、 膵
内 分 泌 機 能 も 温 存 できていると 考 えられた. 浸 潤 癌 を 認 めた1 例 は 局
所 再 発 はないが 多 臓 器 再 発 を 認 め、 浸 潤 癌 や 通 常 型 膵 癌 合 併 例 などに
対 しては 慎 重 に 適 応 を 考 慮 するべきと 思 われる。 膵 多 発 腫 瘍 に 対 する
MPPは 術 後 QOLの 維 持 という 観 点 から 有 用 な 術 式 であると 思 われた。
P64-3 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 破 裂 の1 例
1
済 生 会 富 山 病 院 外 科 、 2 富 山 大 学 大 学 院 医 学 薬 学 研 究 部 消 化
器 ・ 腫 瘍 ・ 総 合 外 科
○… 坂 東 正 1 2
, 塚 田 一 博
【 緒 言 】 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMT)は 近 年 増 加 していると 思 わ
れるが、 自 然 破 裂 の 報 告 は 極 めて 稀 である。 今 回 我 々は、IPMTの 破
裂 状 態 に 対 して 手 術 を 施 行 した 症 例 を 経 験 したので、 臨 床 上 興 味 深 い
症 例 と 考 え 報 告 する。【 症 例 】 76 歳 、 女 性 。 既 往 歴 に 肺 塞 栓 症 があり
当 院 内 科 に 通 院 しワーファリンを 服 用 中 のほか 高 血 圧 症 に 対 しても 内
服 治 療 中 であった。2009 年 6 月 、 嗄 声 が 出 現 したため 精 査 の 一 環 とし
て 行 われたCT 検 査 にて 偶 然 に 膵 および 周 囲 の 異 常 所 見 が 指 摘 された。
2009 年 7 月 外 科 紹 介 となり 入 院 となった。 血 液 検 査 ではCA19-0が59U/
mlと 軽 度 上 昇 し、 白 血 球 4500、CRP0.5mg/dlと 軽 度 の 炎 症 所 見 が 認
められた 他 は 特 に 異 常 を 認 めなかった。US、CT、EUSとMRIでは 膵
体 部 由 来 の 嚢 胞 性 腫 瘍 および 破 裂 による 嚢 胞 内 溶 の 網 嚢 内 貯 留 と 考 え
られる 所 見 が 認 められた。 血 管 造 影 検 査 では 特 に 異 常 所 見 は 認 められ
なかった。 自 然 破 裂 した 状 態 のIPMTと 診 断 し、 入 院 後 よりワーファ
リンをヘパリンに 代 替 えし 手 術 予 定 とした。【 手 術 】 2011 年 8 月 に 手
術 を 施 行 した。 開 腹 所 見 では、 腹 膜 播 種 や 肝 転 移 の 所 見 は 認 められな
かった。 網 嚢 内 に 大 量 の 粘 液 様 物 質 が 認 められ、これらは 可 及 的 に 摘
出 した。 膵 体 部 に 約 4cmの 嚢 胞 性 病 変 を 認 め 悪 性 所 見 は 明 らかではな
いものの 単 純 な 嚢 胞 の 破 裂 ではなく 腫 瘍 性 病 変 と 考 えられたため、 膵
体 尾 部 切 除 術 を 施 行 した。 播 種 の 危 険 性 等 を 考 慮 し 腹 腔 内 を 大 量 の 生
理 食 塩 水 で 洗 浄 し 手 術 を 終 了 した。【 病 理 診 断 】 分 枝 が 主 占 居 部 位 で
主 膵 管 にも 進 展 する 大 部 分 がTisの 低 悪 性 度 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 で
破 裂 破 綻 をきたしていた。 破 綻 部 では 周 囲 脂 肪 織 内 に 粘 液 の 拡 散 が 見
られ 粘 液 瘤 状 態 となっていた。 膵 癌 取 扱 い 規 約 に 当 てはめると、Pb、
TS3、cystic…type、41x33x20mm、ly0、v0、ne0、S(+)、RP(-)、PV
(-)、A(-)、PL(-)、PCM(-)、DPM 不 明 であった。なお 併 存 副 病 変 と
して 約 3mmの 漿 液 性 嚢 胞 腺 腫 も 認 められた。【まとめ】 稀 な 自 然 破
裂 をきたしたIPMTに 対 して 手 術 治 療 を 行 った 症 例 を 経 験 した。 術 後
は 併 施 した 脾 摘 の 影 響 による 血 小 板 増 多 と 原 因 不 明 の 発 熱 が 遷 延 した
が、 現 在 まで 約 2 年 半 以 上 術 後 補 助 化 学 療 法 は 施 行 しておらず 無 再 発
生 存 で 外 来 通 院 中 である。
-439-