タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P29-9 結 腸 浸 潤 による 閉 塞 性 イレウスで 発 見 され、 穿 孔 性 腹 膜
炎 ・ 敗 血 症 性 ショックを 呈 した 膵 尾 部 癌 の1 例
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科
○… 北 村 謙 太 , 金 本 秀 行 , 木 内 亮 太 , 青 木 修 一 , 山 本 立 真 ,
岡 村 行 泰 , 水 野 隆 史 , 杉 浦 禎 一 , 上 坂 克 彦
症 例 は57 歳 、 男 性 。 嘔 気 ・ 嘔 吐 を 主 訴 に 近 医 入 院 。 精 査 で 膵 尾 部 癌 横
行 結 腸 浸 潤 によるイレウスと 診 断 された。 人 工 肛 門 造 設 によるイレウ
ス 解 除 が 予 定 されたが、 手 術 待 機 中 に 突 然 の 腹 痛 ・ 発 熱 を 認 め、 閉 塞
部 口 側 の 大 腸 穿 孔 による 汎 発 性 腹 膜 炎 を 呈 した。そのまま 前 医 で 緊 急
開 腹 ドレナージ 術 ・ 穿 孔 部 結 腸 切 除 術 ・ 回 腸 人 工 肛 門 造 設 術 が 施 行 さ
れた。 術 後 敗 血 症 性 ショックを 呈 し 人 工 呼 吸 器 管 理 、エンドトキシン
吸 着 をはじめとする 長 期 のICU 管 理 が 必 要 とされた。また 術 後 腹 腔 内
膿 瘍 、カテーテルMRSA 感 染 、 薬 剤 性 無 顆 粒 球 症 、 胸 水 貯 留 に 対 する
胸 腔 ドレーン 留 置 、 低 栄 養 、 胃 静 脈 瘤 出 血 による 貧 血 を 合 併 した。 初
回 術 後 2ヶ 月 目 に 当 院 での 治 療 を 希 望 され 転 院 となった。 腹 部 CTでは
大 きさ35mmの 膵 尾 部 癌 の 結 腸 浸 潤 を 認 めた。 当 院 転 院 時 、Alb1.9、
Hb5.9と 低 栄 養 ・ 貧 血 を 認 めた。カテーテル 感 染 による 高 熱 ・ 経 口 摂
取 不 良 に 対 してはカテーテル 抜 去 ・VCM 投 与 で 改 善 が 見 られた。ま
た 脾 静 脈 閉 塞 に 伴 う 胃 静 脈 瘤 からの 出 血 は 難 治 性 で、 間 欠 的 に 出 血 性
ショックを 呈 し、 輸 血 治 療 では 限 界 が 見 られた。 以 上 より 腫 瘍 を 切 除
しなければ 胃 静 脈 瘤 からの 再 出 血 のコントロールは 困 難 であり、 非 切
除 因 子 を 認 めないことから 根 治 手 術 を 行 う 方 針 とした。 開 腹 所 見 で 腹
膜 播 種 ・ 肝 転 移 無 く 膵 体 尾 部 切 除 、 横 行 結 腸 部 分 切 除 術 を 行 った。 脾
門 部 胃 壁 は 静 脈 瘤 により 脆 弱 な 部 分 を 認 め 胃 部 分 切 除 を 併 施 した。 手
術 時 間 4 時 間 13 分 。 出 血 量 2075ml。 術 後 病 理 診 断 はpT4(S+,RP+,PV+
(PVsp),A+(Asp),PL+,OO+( 横 行 結 腸 ))pN1sM0…fStage4aであった。
術 後 経 過 は 良 好 で 術 後 11 日 目 に 退 院 した。 退 院 後 ジェムザールによる
術 後 補 助 化 学 療 法 を 行 うも、 根 治 術 後 15か 月 目 から 腫 瘍 マーカーが 上
昇 。 腹 部 CT・MRIで 腹 膜 播 種 を 認 め、 現 在 術 後 19ヶ 月 目 で 化 学 療 法
中 である。 膵 癌 の 結 腸 浸 潤 による 閉 塞 性 イレウスの 報 告 は 散 見 される
が、 穿 孔 性 腹 膜 炎 を 呈 した 膵 体 尾 部 癌 は 極 めて 稀 であり、 若 干 の 文 献
的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P30-1 IPMNに 対 し 大 動 脈 弁 置 換 術 を 先 行 させ 膵 頭 十 二 指 腸
切 除 術 を 施 行 した 慢 性 腎 不 全 血 液 透 析 患 者 の1 例
1
大 阪 厚 生 年 金 病 院 外 科 、 2 大 阪 厚 生 年 金 病 院 心 臓 血 管 外 科
○… 谷 口 嘉 毅 1
, 森 本 芳 和 1
, 弓 場 健 義 1
, 藤 井 眞 1
, 赤 丸 祐 介 1
,
安 政 啓 吾 1
, 河 野 恵 美 子 1
, 小 西 珠 貴 1
, 田 中 裕 美 子 1
,
笠 島 裕 明 1
, 河 合 賢 二 1
, 大 久 保 悠 祐 1
, 松 浦 玲 1
,
藤 井 弘 通 2
, 笹 子 佳 門 2 1
, 山 崎 芳 郎
【はじめに】 近 年 、 血 液 透 析 療 法 の 進 歩 に 伴 い 慢 性 腎 不 全 患 者 は 増 加
傾 向 にある。 透 析 患 者 は、 細 胞 性 免 疫 能 の 低 下 により 悪 性 腫 瘍 の 高 い
有 病 率 を 示 し、また 凝 固 止 血 異 常 、 創 傷 治 癒 遅 延 、 組 織 脆 弱 性 などの
特 殊 な 病 態 下 にあるため、 術 後 合 併 症 が 生 じる 危 険 性 が 極 めて 高 い。
今 回 我 々は、 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN)と 診 断 した 透 析 歴 17 年 の
慢 性 腎 不 全 患 者 において、 大 動 脈 弁 狭 窄 症 (AS)に 対 し 大 動 脈 弁 置 換
術 (AVR)を 先 行 させ、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 した 一 例 を 経 験 した。
【 症 例 】65 歳 、 男 性 。17 年 前 より 嚢 胞 腎 による 慢 性 腎 不 全 のため 血 液
透 析 (HD)を 導 入 。2006 年 より 腹 部 エコーにて 膵 嚢 胞 性 病 変 を 指 摘 さ
れた。2010 年 10 月 に 膵 の 嚢 胞 径 増 大 と、 嚢 胞 内 に 充 実 性 成 分 を 認 めた。
ERCPによる 細 胞 診 はclassIIIであり、 分 枝 型 IPMNと 診 断 した。 膵 切
除 術 を 予 定 したが、 圧 較 差 63mmHgのASが 併 存 しており、AVRを 先
行 させた。 開 心 術 10 週 後 、 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (SSPPD-IIA)
を 施 行 した。 手 術 所 見 は、Ph,…TS2(32mm),… 嚢 胞 型 ,…Tis,…CH(-),…DU(-),…
S( - …RP(-),…PV(-),…A( - …PL(-),…OO(-),…N0,…M0,…Stage0であった。 手
術 時 間 398 分 、 出 血 量 300mlで、 術 中 輸 血 は 施 行 せず。 病 理 組 織 学 的
診 断 では 非 浸 潤 性 IPMNであった。 術 後 は 循 環 ・ 呼 吸 動 態 に 著 変 なく、
術 2 病 日 よりHDを 再 開 した。 出 血 、 感 染 、 膵 液 漏 などの 合 併 症 なく、
術 後 37 日 目 に 軽 快 退 院 した。SSPPDを 施 行 したIPMNを 伴 う 血 液 透 析
患 者 の 一 例 を 経 験 したので 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P30-2 高 度 の 低 アルブミン 血 症 を 伴 ったIPMCに 対 し 膵 頭 十 二
指 腸 切 除 術 を 行 った1 例
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 良 田 大 典 , 里 井 壯 平 , 豊 川 秀 吉 , 柳 本 泰 明 , 山 本 智 久 ,
廣 岡 智 , 山 木 壮 , 由 井 倫 太 郎 , 道 浦 拓 , 井 上 健 太 郎 ,
松 井 陽 一 , 權 雅 憲
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 ( 以 下 :PD)は 高 難 易 度 手 術 とされ、 術 後 合 併 症
の 発 生 頻 度 も 依 然 として 高 率 である。 様 々な 要 因 が 術 後 合 併 症 に 与 え
る 影 響 が 報 告 される 中 、 低 Alb 血 症 の 周 術 期 への 影 響 として 術 後 SSI
の 発 生 リスクを 増 加 させることや 在 院 日 数 の 増 加 などが 報 告 されてい
る。 今 回 われわれは、 高 度 の 低 Alb 血 症 を 伴 ったIPMCに 対 し 術 前 に
消 化 酵 素 剤 を 投 与 し、 栄 養 状 態 が 改 善 され、PDを 安 全 に 施 行 し 得 た1
例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は57 歳 、 男 性 。アルコール 性 肝 硬 変 、
低 Alb 血 症 にて 近 医 通 院 中 、 画 像 検 査 にて 膵 頭 部 に 嚢 胞 性 病 変 および
主 膵 管 の 拡 張 が 指 摘 。 精 査 加 療 目 的 にて 当 院 紹 介 となった。CEA…
11.4ng/ml…,CA19-9…11.4U/ml,…Alb…1.6g/dl。CT,MRIに て 膵 頭 部 に
40mm 大 の 嚢 胞 性 病 変 を 認 め、 尾 側 膵 管 の 著 明 な 拡 張 を 認 めた。
ERCPを 行 った 際 に、 十 二 指 腸 乳 頭 部 からの 粘 液 の 流 出 が 認 められ、
EUSでは 嚢 胞 壁 の 肥 厚 が 認 められた。 膵 液 細 胞 診 でAdenocarcinoma…
suspected.…の 診 断 であった。 混 合 型 IPMCと 診 断 し、 手 術 予 定 とした。
低 アルブミン 血 症 の 原 因 検 索 をおこなったが、 肝 アシアロシンチグラ
フィーでは 全 肝 受 容 体 量 (Rmax)…0.446mg/minで 活 動 性 慢 性 肝 炎 また
は 軽 度 肝 硬 変 の 診 断 であった。タンパク 漏 出 シンチグラフィーでは 特
に 異 常 所 見 は 認 められなかった。 術 前 に 消 化 酵 素 剤 の 内 服 を 開 始 し、
Alb…2.3g/dlまで 回 復 した 時 点 で 手 術 を 行 った。 術 後 は 特 に 問 題 なく
経 過 し、 術 後 12 日 目 に 退 院 となった。 術 後 もAlb 値 はさらに 改 善 し、
外 来 では3.2g/dlまで 改 善 していた。 本 症 例 は 粘 液 産 生 により 主 膵 管
閉 塞 を 伴 い、 膵 外 分 泌 機 能 低 下 を 介 して 消 化 吸 収 能 力 が 低 下 し 高 度 の
低 Alb 血 症 を 来 たしたと 考 えられた。 手 術 を 行 うことにより、 主 膵 管
閉 塞 が 解 除 され、 膵 外 分 泌 機 能 が 改 善 し、それに 伴 いアルブミン 値 も
改 善 した 可 能 性 がある。 膵 頭 部 病 変 により 主 膵 管 途 絶 を 伴 う 場 合 は、
術 前 に 消 化 酵 素 剤 内 服 を 行 うことにより、 術 前 栄 養 状 態 を 改 善 し、よ
り 安 全 に 手 術 を 行 える 可 能 性 があると 考 えられた。
P30-3 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 にビタミンA 欠 乏 によ
る 夜 盲 症 の1 例
1
龍 ヶ 崎 済 生 会 病 院 、 2 筑 波 大 学 附 属 病 院 消 化 器 外 科 ・ 臓 器 移 植 外
科
○… 松 尾 亮 太 1
, 中 山 健 1 2
, 大 河 内 信 弘
胆 汁 および 膵 液 は 脂 溶 性 ビタミンであるビタミンAの 吸 収 に 非 常 に 重
要 な 役 割 を 果 たす. 吸 収 されたビタミンAは 肝 臓 の 伊 東 細 胞 に 貯 蔵 さ
れる.したがって 肝 胆 膵 機 能 に 影 響 を 及 ぼす 腹 部 手 術 , 特 に 膵 頭 十 二
指 腸 切 除 術 などではビタミンAの 吸 収 と 貯 蔵 に 影 響 を 及 ぼすと 思 われ
るが, 実 際 に 腹 部 手 術 後 のビタミンA 欠 乏 症 の 報 告 は 非 常 に 稀 である.
今 回 , 我 々は 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (SSPPD) 術 後 に 胆 管 空 腸
吻 合 部 狭 窄 による 肝 内 胆 管 結 石 , 閉 塞 性 黄 疸 および 慢 性 胆 管 炎 を 併 発
し,ビタミンA 欠 乏 による 夜 盲 を 発 症 した1 例 を 経 験 したので 文 献 的
考 察 を 加 え 報 告 する. 症 例 は,73 歳 , 女 性 .3 年 前 に 膵 管 内 乳 頭 粘 液
性 腫 瘍 (IPMN)に 対 して, 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (SSPPD)を
施 行 された.2 年 前 より, 多 発 肝 内 胆 管 結 石 , 閉 塞 性 黄 疸 および 慢 性
胆 管 炎 を 繰 り 返 していたが, 今 回 , 胆 管 炎 の 急 性 増 悪 のため 入 院 となっ
た. 入 院 時 , 胆 管 炎 による 症 状 のほか, 夜 間 視 力 の 著 しい 低 下 を 認 め
た. 血 清 ビタミンA 値 は 低 値 でありビタミンA 欠 乏 による 夜 盲 症 と 診
断 した. 閉 塞 性 黄 疸 と 胆 管 炎 に 対 して 経 皮 経 肝 胆 道 ドレナージ
(PTCD)を 施 行 したところ, 胆 管 空 腸 吻 合 部 は 高 度 の 狭 窄 を 来 たして
おり, 肝 内 胆 管 に 多 数 の 結 石 を 認 めた. 腹 部 CT 検 査 では 吻 合 部 に 再
発 を 認 めず 術 後 良 性 狭 窄 と 診 断 した.PTCDルートを 拡 張 し 経 皮 経 管
胆 道 鏡 を 施 行 し 管 内 結 石 の 切 石 (PTCSL)を 行 った.さらに, 胆 管 空
腸 吻 合 部 はバルーンによる 拡 張 術 を 施 行 し, 胆 管 炎 および 閉 塞 性 黄 疸
は 改 善 した. 夜 盲 に 関 してはビタミンA5 万 単 位 / 回 を 筋 注 投 与 した 結
果 , 速 やかに 夜 間 視 力 は 正 常 にまで 改 善 した.SSPPD 術 後 胆 管 空 腸
吻 合 部 狭 窄 による 胆 汁 流 出 障 害 による 吸 収 障 害 と, 閉 塞 性 黄 疸 や 慢 性
胆 管 炎 に 伴 う 肝 機 能 低 下 による 貯 蔵 能 の 低 下 が,ビタミンA 欠 乏 の 原
因 として 考 えられた.
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