タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

WS3-5
尾 側 膵 切 除 術 における 膵 液 瘻 予 防 - 膵 断 端 膵 管 胃 粘 膜
吻 合 -
広 島 大 学 病 態 制 御 医 科 学 講 座 外 科
○… 首 藤 毅 , 村 上 義 昭 , 上 村 健 一 郎 , 橋 本 泰 司 , 中 島 亨 ,
中 川 直 哉 , 大 毛 宏 喜 , 末 田 泰 二 郎
【 目 的 】 尾 側 膵 切 除 術 における 術 後 膵 液 瘻 は10~30%と 報 告 され、こ
れまでに 様 々な 膵 切 離 法 や 膵 断 端 処 理 法 が 報 告 されているが、 未 だ 克
服 できない 重 要 な 問 題 である。 当 科 での 尾 側 膵 切 除 術 における 膵 液 瘻
予 防 目 的 の 膵 断 端 膵 管 胃 粘 膜 吻 合 の 手 技 と 成 績 を 報 告 する。【 対 象 と
方 法 】2008 年 4 月 からの 尾 側 膵 切 除 術 51 例 を 対 象 とし、 膵 断 端 膵 管 胃
粘 膜 吻 合 の 適 応 外 である 胃 切 除 術 後 5 例 、 胃 合 併 切 除 3 例 、 腹 腔 動 脈 合
併 切 除 3 例 、 主 膵 管 径 2mm 未 満 6 例 、 膵 尾 部 末 端 切 除 4 例 を 除 く30 例 に
膵 断 端 膵 管 胃 粘 膜 吻 合 を 行 い、その 短 期 成 績 をprospectiveに 検 討 した。
( 手 術 手 技 ) 膵 実 質 切 離 はハーモニックスカルペルで 行 い 主 膵 管 はメス
で 切 離 、 胃 前 庭 部 後 壁 を 漿 膜 筋 層 切 開 して 粘 膜 ポケットを 作 製 し、 外
層 は 膵 実 質 胃 漿 膜 筋 層 縫 合 (4-0Prolene)2 列 縫 合 、 内 層 は 膵 管 胃 粘 膜
縫 合 (5-0PDS-II…8-10 針 )の2 層 縫 合 で 行 い、4Fr 膵 管 ロストステントを
留 置 。 術 後 5 日 目 まで 毎 日 ドレーンAMY 値 測 定 し、5 日 目 に330IU/L
以 下 でドレーン 抜 去 。 膵 液 瘻 はISGPF 基 準 (Surgery…2005)、 胃 内 容 排
泄 遅 延 (DGE)はISGPS 基 準 (Surgery…2007)で 評 価 した。【 結 果 】 膵 癌
11 例 、IPMN…7 例 、 膵 内 分 泌 腫 瘍 4 例 、 慢 性 膵 炎 4 例 、SPN…2 例 、MCN…
1 例 、 感 染 性 膵 嚢 胞 1 例 。 脾 ( 動 静 脈 ) 温 存 3 例 、 腹 腔 鏡 補 助 下 2 例 、 門 脈
合 併 切 除 1 例 、 結 腸 合 併 切 除 2 例 。 手 術 時 間 中 央 値 237 分 (161-359 分 )、
出 血 量 中 央 値 260ml(50-1570ml)、 無 輸 血 率 97%。Mortality…0%、 術 後
合 併 症 Clavien-Dindo…3 以 上 2 例 (7%)。 膵 液 瘻 はGrade…A…10 例 (33%)、
Grade…B…1 例 (3%)、Grade…C…0 例 、DGEはGrade…A…1 例 (3%)、Grade…
B…1 例 (3%)、Grade…C…0 例 、 術 後 入 院 期 間 中 央 値 19 日 (9-37 日 )であった。
【 結 論 】 尾 側 膵 切 除 術 における 膵 断 端 膵 管 胃 粘 膜 吻 合 は 安 全 に 施 行 可
能 で 膵 液 瘻 発 症 率 、DGE 発 症 率 ともに 低 率 であった。 膵 断 端 膵 管 胃
粘 膜 吻 合 は 適 応 症 例 に 対 して 習 熟 した 手 技 で 行 えば 尾 側 膵 切 除 後 の 膵
液 瘻 予 防 に 有 効 である。
WS3-6
九 州 大 学 消 化 器 総 合 外 科 ( 第 二 外 科 )
○… 池 田 哲 夫 , 森 田 和 豊 , 橋 本 直 隆 , 萱 島 寛 人 , 増 田 稔 郎 ,
池 上 徹 , 吉 住 朋 晴 , 調 憲 , 前 原 喜 彦
【 背 景 】 膵 臓 の 切 断 方 法 として 器 械 吻 合 器 による 切 断 が 広 く 行 われる
ようになった。しかし 昨 年 、 無 作 為 化 多 施 設 試 験 の 結 果 、 器 械 吻 合 器
による 切 断 は 術 後 膵 液 瘻 を 減 少 させないという 結 果 が 発 表 された。【 目
的 】 膵 切 離 後 の 膵 液 瘻 を 予 防 する 最 良 の 方 法 を 検 討 するため、 当 院 で
行 った 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 での 膵 液 瘻 の 発 生 を 検 討 し、 動 物 実 験 によっ
て 膵 液 瘻 の 原 因 と 最 良 の 切 断 方 法 を 検 討 する。【 検 討 項 目 1】 完 全 腹 腔
鏡 下 膵 切 除 術 の 合 併 症 の 検 討 。《 対 象 》06 年 6 月 ~11 年 10 月 に 完 全 腹 腔
鏡 下 膵 切 除 を 行 なった8 例 ( 脾 温 存 膵 体 尾 部 切 除 3 例 、 膵 体 尾 部 切 除 3 例 、
部 分 切 除 2 例 )。《 結 果 》 術 後 合 併 症 は 膵 液 漏 (2 例 ; 膵 体 尾 部 切 除 1 例 、
部 分 切 除 1 例 )であった。 部 分 切 除 はいずれも 術 前 に 膵 管 ステントを 留
置 、 膵 切 断 面 を 縫 合 閉 鎖 した 症 例 では 膵 液 漏 は 認 めなかった。【 検 討
項 目 2】 動 物 実 験 《 方 法 》ブタの 膵 前 葉 と 後 葉 を 各 々Linear…Stapler(ナ
イフ 付 きおよびナイフなし)および 腸 管 クランプ 等 による 長 時 間 圧 迫
後 切 断 、Vessel…Sealer、 水 滴 機 能 を 付 加 したBipolar 鉗 子 を 用 いて 切
断 した。 切 断 後 、 十 二 指 腸 と 膵 を 一 塊 として 摘 出 し 十 二 指 腸 … 乳 頭 よ
り 膵 管 にカニュレーションし、 圧 をモニタリングしながら 送 気 、 水 中
でのair…leak…testを 行 い 膵 切 断 方 法 の 耐 圧 限 界 値 とleak 発 生 部 位 を 観
察 した。 切 断 端 の 組 織 学 的 検 討 も 行 った。《 結 果 》 最 も 高 い 耐 圧 能 は
水 滴 機 能 を 付 加 したBipolar 鉗 子 を 用 いて 膵 実 質 を1cmの 幅 で 凝 固 さ
せ 尾 側 をメスにて 切 断 し 更 に 断 端 を 凝 固 させた 切 断 方 法 で、 切 断 部 以
外 の 部 分 からair…leakが 認 められるようになる100mmHg 以 上 の 耐 圧 能
があった。Staplerでの 切 断 は 何 れの 方 法 でも60mmHg 程 度 の 高 い 耐
圧 能 を 認 める 場 合 も 有 ったが、20mmHg 以 下 でStapler…lineおよび
Staplerの 圧 迫 中 枢 端 からのleakが 認 められた。 同 様 に 腸 管 クリップ
等 も 圧 迫 中 枢 端 からのleakが 認 められた。【まとめ】 膵 は 脆 弱 な 組 織
であり、 強 い 圧 迫 で 微 細 な 膵 管 は 損 傷 する。 膵 は 機 械 的 な 閉 鎖 よりも
低 温 での 凝 固 閉 鎖 の 方 が 完 全 閉 鎖 の 可 能 性 が 高 い。 低 温 凝 固 された 膵
組 織 が 生 体 に 及 ぼす 影 響 に 関 しての 検 討 が 今 後 必 要 と 考 えられた。
WS3-7
膵 切 離 法 と 切 離 部 位 からみた 尾 側 膵 切 除 の 手 術 成 績
東 京 女 子 医 科 大 学
○… 大 島 奈 々, 羽 鳥 隆 , 君 島 映 , 山 本 雅 一
【はじめに】 尾 側 膵 切 除 では 膵 切 離 部 位 に 応 じた 様 々な 膵 切 離 法 が 選
択 されるが, 術 後 膵 液 瘻 を 完 全 に 防 止 することは 未 だに 困 難 である.そ
こで, 膵 切 離 法 と 切 離 部 位 からみた 尾 側 膵 切 除 後 の 膵 液 瘻 の 発 生 頻 度
から 尾 側 膵 切 除 の 課 題 について 検 討 した.【 対 象 と 方 法 】2007~2010
年 の 最 近 施 行 した 尾 側 膵 切 除 100 例 を 対 象 とした. 疾 患 の 内 訳 は 浸 潤 性
膵 管 癌 47 例 , 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN)21 例 ,… 膵 粘 液 性 嚢 胞 腫 瘍
(MCN)18 例 ,…Solid-pseudopapillary…neoplasm(SPN)…6 例 , 膵 神 経 内 分 泌
腫 瘍 (P-NET)5 例 , 膵 漿 液 性 嚢 胞 腫 瘍 (SCN)3 例 で, 脾 摘 を 伴 う 尾 側 膵 切
除 (DP)92 例 , 脾 温 存 DP(SPDP)8 例 で あ っ た. 全 例 , 膵 切 離 部 はnormal…
soft…pancreasであった.【 結 果 】1) 膵 切 離 法 :メスで 切 離 したものが
67 例 , 自 動 縫 合 器 (Echelon)で 切 離 したものが33 例 で,メスで 切 離 した 場
合 , 全 例 で 主 膵 管 を 縫 合 または 結 紮 により 閉 鎖 し, 断 端 処 理 は 止 血 のみ
が15 例 (22%), 連 続 縫 合 追 加 が52 例 (78%)であった.2) 膵 切 離 部 位 : 胃
十 二 指 腸 動 脈 (GDA) 背 側 が16 例 , 門 脈 (PV) 右 縁 が22 例 ,PV 直 上 が8
例 ,PV 左 縁 が20 例 ,PV 左 縁 か ら2cmが24 例 ,PV 左 縁 か ら4cmが10 例 で
あった.…3) 膵 切 離 法 と 部 位 :GDA 背 側 ではメス100%,PV 右 縁 でメス
68%, 自 動 縫 合 器 32%,PV 直 上 で 各 50%,50%,PV 左 縁 で 各 75%,25%,PV 左
縁 2cmで 各 54%,46%,PV 左 縁 4cmで 各 40%,60%と,PV 直 上 より 尾 側 では
自 動 縫 合 器 が 多 かった.4) 術 後 膵 液 瘻 : 臨 床 上 問 題 となるISGPF 分 類
のGrade…Bの 膵 液 瘻 は14 例 (14%)に 認 め(GradeC…0%),GDA 背 側 で
25%,PV 右 縁 で27%(メス40%, 自 動 縫 合 器 0%),PV 直 上 で0%,PV 左 縁 で
5%(メス7%, 自 動 縫 合 器 0%),PV 左 縁 2cmで13%(メス8%, 自 動 縫 合 器
18%),PV 左 縁 4cmで0%と,メスでの 切 離 になり 膵 切 離 断 面 が 広 くなる
GDA 背 側 やPV 右 縁 で 膵 液 瘻 が 多 かった.PV 直 上 より 尾 側 ではメスと
自 動 縫 合 器 による 差 はなかった.また,メスで 切 離 した 場 合 , 断 端 処 理 法
( 止 血 のみ27%, 連 続 縫 合 追 加 16%)による 差 はなかった.【 結 語 】 尾 側 膵
切 除 では 膵 断 面 が 広 くなるPV 右 縁 より 膵 頭 側 での 切 離 例 で 膵 液 瘻 が
多 く 工 夫 が 必 要 と 考 えられた. 膵 切 離 がPV 直 上 から 膵 尾 側 ではメスと
自 動 縫 合 器 で 膵 液 瘻 に 差 はなく, 手 技 が 簡 便 な 自 動 縫 合 器 が 推 奨 され
ると 考 えられた.
WS4-1
Lap-Cにおける 術 中 胆 道 造 影 の 有 用 性
東 京 都 立 多 摩 総 合 医 療 センター 外 科
○… 松 本 潤 , 高 西 喜 重 郎 , 森 田 泰 弘
【 目 的 】 当 院 では1992 年 よりLap-Cを 開 始 し 現 在 までに 約 1300 例 施 行
した。 当 初 よりMRCPを 必 須 の 検 査 とし、 胆 道 の 走 行 や 分 枝 状 況 を 確
認 した。 胆 嚢 管 短 縮 例 や 高 位 合 流 例 が 合 併 症 誘 発 因 子 と 思 われた。こ
れらに 注 意 し、 適 応 や 術 者 を 徐 々に 拡 げていった2000 年 前 後 に 胆 道 損
傷 が 複 数 回 生 じたため 術 中 胆 道 造 影 を 基 本 的 にルーチン 化 した。その
後 の 胆 道 損 傷 の 発 生 状 況 について 検 討 したので 報 告 する。【 方 法 】 当
院 のLap-Cは3ポートを 基 本 とし 症 例 によりポートを 追 加 することに
している。 術 中 胆 道 造 影 の 実 施 は 癌 の 疑 いのある 症 例 では 禁 忌 とし、
術 者 ( 指 導 医 )が 最 終 的 に 判 断 した。 造 影 はカロー3 角 を 十 分 に 露 出 後
の 胆 嚢 管 処 理 直 前 に 行 うこととした。 腹 壁 に14G 血 管 留 置 針 を 刺 入 し
4Fアトムチューブを 腹 腔 内 に 挿 入 する。 胆 嚢 管 の 胆 嚢 側 を2-0 絹 糸 で
結 紮 しそのすぐ 総 胆 管 側 に 小 切 開 をあける。ここよりアトムチューブ
を 通 常 は 特 に 加 工 することなく5cm 挿 入 し2-0 吸 収 糸 で1 重 に 仮 結 紮 す
る。60%ウログラフィンを 生 理 食 塩 水 で4 倍 希 釈 し20mlをゆっくり 注
入 し 造 影 する。 肝 内 胆 管 と 十 二 指 腸 が 造 影 されること、 総 胆 管 に 結 石
や 狭 窄 がないことを 確 認 する。【 成 績 】 術 中 造 影 をルーチン 化 した
2001 年 以 降 に 単 孔 式 手 術 32 例 を 含 め850 例 でLap-Cを 施 行 した。 術 中
造 影 施 行 率 は78%で 術 者 により 施 行 率 に 差 があった。 癌 疑 い 以 外 に 施
行 しなかった 理 由 として、チューブ 挿 入 困 難 と 術 者 の 判 断 が 多 かった。
この 間 に 造 影 時 の 小 切 開 が 総 胆 管 切 開 となった 症 例 を7 例 認 めた。 当
初 の3 例 は 開 腹 で 修 復 したが、その 後 の4 例 は 腹 腔 鏡 下 に 縫 合 した。 総
胆 管 切 開 例 で 胆 管 空 腸 吻 合 術 など 胆 道 再 建 を 要 したものはなかった。
術 後 狭 窄 や 再 手 術 を 要 した 症 例 もなかった。 当 院 のLap-Cの 平 均 手 術
時 間 は 約 125 分 であり、 術 中 造 影 に 要 する 時 間 は 症 例 によりばらつき
はあるがおよそ20 分 であった。【 結 論 】 術 中 造 影 を 施 行 すると 総 胆 管
切 開 は 起 こりうるが 総 胆 管 離 断 は 防 げる。 当 科 の 方 法 では 特 別 の 道 具
を 使 用 しないので 安 価 であり 手 術 時 間 の 延 長 は 約 20 分 である。Lap-C
では 術 中 胆 道 造 影 は 有 用 であり、ルーチン 化 したほうが 良 い 手 技 と 考
える。
最 も 安 全 な 膵 切 断 方 法 の 検 討 - 完 全 鏡 視 下 膵 体 尾 部 切 除
症 例 と 動 物 実 験 から-
-223-