タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P107-1 脳 室 - 腹 腔 シャント 留 置 患 者 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘
出 術 の 経 験
産 業 医 科 大 学 第 一 外 科
○… 荒 瀬 光 一 , 山 内 潤 身 , 上 原 智 仁 , 田 村 利 尚 , 井 上 譲 ,
金 光 秀 一 , 皆 川 紀 剛 , 鳥 越 貴 行 , 柴 尾 和 徳 , 日 暮 愛 一 郎 ,
山 口 幸 二
脳 室 - 腹 腔 シャント( 以 下 V-Pシャント) 留 置 中 の 患 者 に 腹 腔 鏡 下 手 術 を
施 行 する 場 合 、 腹 腔 内 圧 上 昇 によるシャントチューブ 逆 流 、チューブ
感 染 などの 可 能 性 を 懸 念 せざるを 得 ない。 今 回 我 々はV-Pシャント 留
置 中 の 患 者 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 経 験 したので 若 干 の 文 献 的
考 察 を 加 えて 報 告 する。【 症 例 1】16 歳 、 女 性 。0 歳 時 に 脊 髄 髄 膜 瘤 ・
水 頭 症 に 対 しV-Pシャント 造 設 術 を 施 行 され、 当 院 脳 神 経 外 科 通 院 中
だった。10 歳 時 から 胆 嚢 結 石 症 を 指 摘 され 経 過 観 察 されていたが、 右
季 肋 部 痛 出 現 し、 精 査 後 手 術 目 的 に 当 科 紹 介 入 院 。 腹 部 エコー・
CT・MRCPで 胆 嚢 結 石 症 と 診 断 され 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施
行 した。 手 術 開 始 前 に、イメージ 下 にシャントチューブの 走 行 を 確 認
し、 前 胸 部 でチューブを 露 出 してクランプした 後 に 気 腹 した。シャン
トチューブが 腹 腔 内 左 側 寄 りに 留 置 されているのを 確 認 し、チューブ
損 傷 のないよう 手 術 を 進 めた。 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 終 了 後 気 腹 を 解 除 し
た 後 にシャントチューブのクランプを 解 除 し、シャントチューブ 先 端
からの 髄 液 の 排 出 を 確 認 した。 術 後 経 過 は 良 好 でチューブトラブルや
脳 疾 患 の 増 悪 は 認 めなかった。【 症 例 2】59 歳 、 男 性 。59 歳 時 にくも 膜
下 出 血 による 正 常 圧 水 頭 症 に 対 し 逆 流 防 止 弁 付 きのV-Pシャント 造 設
術 を 施 行 され、 当 院 脳 神 経 外 科 通 院 中 だった。 総 胆 管 結 石 症 ・ 胆 嚢 結
石 症 に 対 し 当 院 内 科 で 内 視 鏡 的 治 療 後 、 手 術 目 的 に 当 科 紹 介 入 院 され、
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した。 気 腹 後 シャントチューブが 腹 腔 内 左
側 寄 りに 留 置 されているのを 確 認 し、チューブ 損 傷 のないよう 手 術 を
終 了 した。 術 後 経 過 は 良 好 でチューブトラブルや 脳 疾 患 の 増 悪 は 認 め
なかった。シャントバルブの 特 性 を 把 握 し、 適 切 な 感 染 対 策 をとれば、
V-Pシャント 留 置 患 者 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 は 安 全 に 施 行 可 能
と 考 えられた。
P107-2 DIC-CTにて 胆 嚢 管 の 合 流 異 常 を 同 定 できたLap-Cの
2 例 ~ 開 腹 移 行 症 例 と 完 遂 症 例
1
仙 台 徳 洲 会 病 院 外 科 、 2 東 北 大 学 病 院 肝 胆 膵 外 科
○… 神 賀 貴 大 1 2
, 海 野 倫 明
【はじめに】 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 において 術 前 に 胆 嚢 管 を 同 定 するこ
とは 非 常 に 重 要 であり、 特 に 胆 嚢 管 の 走 行 に 変 異 がある 症 例 では 胆 管
損 傷 や 開 腹 移 行 を 回 避 するために 必 須 である。 胆 嚢 管 を 同 定 する 方 法
にはMRCP、ERCP、DIC-CTなどあるが、DIC-CTが 低 侵 襲 で 最 も 感
度 がいいと 報 告 されている。 今 回 、 胆 嚢 管 の 走 行 異 常 を 術 前 にDIC-
CTで 指 摘 できた 症 例 を2 例 経 験 した。【 症 例 】< 症 例 1>62 歳 男 性 、 腹
部 超 音 波 検 査 にて 胆 嚢 内 に 胆 泥 を 認 め、 時 々 右 上 腹 部 痛 があったため
手 術 適 応 となった。DIC-CTでは 後 区 域 枝 が 左 肝 管 に 合 流 し、 胆 嚢 管
は 前 区 域 枝 と 左 肝 管 の 合 流 部 に 頭 側 から 合 流 する 形 態 であった。 胆 嚢
に 圧 迫 されて 左 肝 管 が 狭 くなっており、その 末 梢 胆 管 が 拡 張 していた。
慢 性 胆 嚢 炎 のある 症 例 で 剥 離 操 作 が 非 常 に 困 難 であり、 超 音 波 凝 固 切
開 装 置 にて 左 肝 管 を 完 全 切 離 した。 術 中 胆 道 造 影 にて 左 肝 管 の 損 傷 が
明 らかとなり、 開 腹 術 へ 移 行 した。 胆 嚢 管 根 部 の 損 傷 部 位 を 修 復 し、
左 肝 管 と 空 腸 を 吻 合 した。< 症 例 2>62 歳 女 性 、 時 々 胆 石 発 作 がある
ということで 手 術 適 応 となった。MRCPでは 胆 嚢 管 は 描 出 されたが、
胆 嚢 管 は 同 定 できなかった。DIC-CTでは 胆 嚢 管 が 右 肝 管 に 合 流 する
走 行 異 常 を 同 定 できた。 腹 腔 鏡 下 で 右 肝 管 を 狭 窄 ・ 損 傷 せずに 胆 嚢 管
を 切 離 することができた。【 考 察 】 症 例 1は 胆 嚢 管 の 合 流 形 態 をDIC-
CTにて 把 握 できたが、 慢 性 胆 嚢 炎 による 困 難 な 剥 離 操 作 に 加 えて 胆
嚢 による 圧 排 による 癒 着 のために 左 肝 管 の 損 傷 が 生 じた。 腹 腔 鏡 下 で
胆 嚢 摘 出 術 を 完 遂 することが 非 常 に 困 難 な 症 例 であり、DIC-CTの 所
見 から 判 断 してはじめから 開 腹 術 を 行 うべきであった。 症 例 2は
MRCPのみで 手 術 を 行 った 場 合 、 胆 嚢 管 の 同 定 は 困 難 であったと 考 え
られ、DIC-CTが 非 常 に 有 用 な 症 例 であった。
P107-3 胃 瘻 造 設 患 者 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 経 験
1
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科
学 講 座
○… 伊 藤 隆 介 1
, 柴 浩 明 1
, 古 川 賢 英 1
, 北 村 博 顕 1
, 鈴 木 文 武 1
,
後 町 武 志 1
, 二 川 康 郎 1
, 脇 山 茂 樹 1
, 石 田 祐 一 1
,
三 澤 健 之 1 2
, 矢 永 勝 彦
症 例 は82 歳 女 性 。 脳 梗 塞 後 遺 症 に 対 する 長 期 療 養 目 的 で 前 医 入 院 し、
2 年 前 に 胃 瘻 を 造 設 し 経 管 栄 養 を 行 っていた。 発 語 は 不 可 だが 意 思 の
疎 通 は 可 能 。2011 年 4 月 に 胆 石 発 作 あるも 保 存 的 に 改 善 し 経 過 観 察 し
ていた。5 月 に 胆 石 性 膵 炎 を 発 症 したため 当 院 に 緊 急 転 院 。ERBDを
施 行 し、 膵 炎 改 善 後 に 前 医 に 転 院 した。 胆 嚢 内 には 小 結 石 を 多 数 認 め
たが、 悪 性 所 見 はなく、 総 胆 管 結 石 を 複 数 認 めた。 左 上 腹 部 に 胃 瘻 が
造 設 されていたが、その 他 に 開 腹 歴 はなく 内 服 薬 もなかった。2か 月 後 、
待 期 的 に 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 と 内 視 鏡 下 総 胆 管 結 石 採 石 術 目 的 で 再 び
当 院 に 転 院 となった。 全 身 麻 酔 導 入 後 に、 気 腹 時 の 胃 瘻 の 脱 落 に 備 え
て、 胃 瘻 をバルーン 尿 道 カテーテルに 入 れ 替 えた。 手 術 は4ポートで
施 行 。 気 腹 圧 は 最 大 8mmHgとした。 気 腹 すると 胃 壁 は 胃 瘻 挿 入 部 周
囲 のみで 癒 着 しており 腹 壁 に 拳 上 されたが 瘻 孔 の 損 傷 はなく、 視 野 は
通 常 の 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 と 同 等 に 良 好 であった。 術 中 操 作 において
も 同 様 に 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 し 得 た。 術 後 経 過 は 良 好 であり、 経 腸 栄 養
を 開 始 。 術 後 第 3 病 日 にERCPを 行 い、EST 中 切 開 施 行 後 に 総 胆 管 結
石 採 石 術 を 施 行 した。 病 理 結 果 でも 悪 性 所 見 はなく、 第 7 病 日 に 抜 鈎
し 前 医 転 院 となった。 高 齢 化 やその 他 の 疾 患 による 経 口 摂 取 不 能 患 者
に 対 する 胃 瘻 造 設 の 増 加 に 伴 い、 今 後 このような 症 例 も 散 見 されるよ
うになると 考 えられる。 気 腹 に 伴 う 瘻 孔 部 の 損 傷 などのリスクが 想 定
されるが、 本 症 例 では 問 題 なく 手 術 を 終 了 することができた。 胃 瘻 造
設 を 伴 う 長 期 療 養 患 者 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 経 験 したので、
若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
P107-4 治 療 に 難 渋 した 胆 石 症 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 後 、
胆 汁 瘻 の1 例
社 会 保 険 横 浜 中 央 病 院 外 科
○… 加 納 久 雄 , 吹 野 信 忠 , 三 松 謙 司 , 大 井 田 尚 継
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 は、 良 性 胆 道 疾 患 とくに 胆 石 症 に 対 する 標 準 術 式
として 確 率 されるに 至 った。しかし、 開 腹 胆 嚢 摘 出 術 にはなかった 合
併 症 も 認 められるようになった。その 中 でも 胆 管 損 傷 は、 重 大 な 合 併
症 である。 今 回 われわれは、 胆 石 症 に 対 して 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施
行 し、 術 後 胆 汁 瘻 を 来 たし、 治 療 に 難 渋 した1 例 を 経 験 したので 報 告
する。( 症 例 )27 歳 、 男 性 。( 主 訴 ) 心 窩 部 痛 。( 現 病 歴 ) 初 診 の2、3 年 前 か
ら 心 窩 部 痛 を 自 覚 し 近 医 を 受 診 し 胆 石 症 の 診 断 は 受 けていた。 心 窩 部
痛 が 出 現 し、 平 成 22 年 6 月 当 院 内 科 受 診 。 胆 石 発 作 の 診 断 になり 手 術
適 応 ありと 診 断 され 外 科 依 頼 になる。( 入 院 時 現 症 ) 身 長 176cm、 体 重
112kg、BMI…36.1、 腹 部 の 症 状 は 軽 快 していた。 入 院 時 検 査 成 績 は 異
常 を 認 めなかった。 画 像 診 断 では、 胆 嚢 頚 部 、 底 部 に 結 石 を 認 めた。( 入
院 後 経 過 ) 平 成 22 年 7 月 胆 石 症 に 診 断 にて 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 し
た。 術 中 に 胆 汁 の 漏 出 は 認 めなかった。しかし、 術 後 第 1 病 術 にドレー
ンより 胆 汁 の 漏 出 を 認 めたため、 術 後 第 3 病 日 に 再 手 術 1を 施 行 した。
肝 門 部 の 右 胆 管 から 胆 汁 の 漏 出 を 認 めたため 単 純 閉 鎖 を 行 った。しか
し、 胆 汁 の 漏 出 を 再 び 認 めた。その 後 、ENBDを 試 みたが 挿 入 ができ
なかった。 平 成 22 年 9 月 再 手 術 2を 施 行 した。 術 式 は 胆 管 空 腸 吻 合 術 を
施 行 した。しかし、 縫 合 不 全 を 来 たす。 平 成 22 年 12 月 、 透 視 下 に 胆 管
側 、 挙 上 腸 管 側 にカニュレーションを 行 い、 平 成 23 年 2 月 に 自 作 T-
チューブを 挿 入 した。 平 成 23 年 7 月 に15Fr.の 市 販 T-チューブを 挿 入 し
た。 平 成 23 年 10 月 に 最 終 的 にT-チューブを 抜 去 した。( 考 察 ) 腹 腔 鏡 下
胆 嚢 摘 出 後 の 胆 管 損 傷 は 経 験 値 に 左 右 されるという 報 告 が 多 く、 解 剖
学 的 理 解 不 足 から 胆 管 離 断 を 起 こす 型 、または、 胆 管 損 傷 型 では、 電
気 メスによる 熱 損 傷 は 腹 腔 鏡 下 の 手 術 特 有 と 考 えられ、 術 中 には 症 状
はなく 遅 発 性 に 症 状 を 来 すことも 報 告 されている。また、 再 手 術 例 の
15-40%に 再 々 手 術 を 行 ったとの 報 告 もある。(まとめ) 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘
出 術 による 胆 道 損 傷 に 対 しては、 低 侵 襲 手 術 にこだわらず 安 全 に 確 実
な 処 置 を 迅 速 に 行 うことが 重 要 と 考 えられた。
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