タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P78-8 嚢 胞 形 成 を 伴 う 肝 海 綿 状 血 管 腫 の1 切 除 例
1
順 天 堂 大 学 医 学 部 附 属 練 馬 病 院 外 科 、 2 順 天 堂 大 学 医 学 部 附 属
練 馬 病 院 病 理 診 断 科
○… 石 山 隼 1
, 町 田 理 夫 1
, 北 畠 俊 顕 1
, 藤 澤 稔 1
, 児 島 邦 明 1
,
2
松 本 俊 治
症 例 は73 歳 , 女 性 .2011 年 8 月 の 健 康 診 断 で 胸 部 異 常 陰 影 を 指 摘 され
当 院 を 受 診 された. 胸 部 CTで 巨 大 な 肝 嚢 胞 性 病 変 を 指 摘 され 精 査 と
なった.CT 上 は 肝 後 区 域 に 造 影 効 果 のある 約 2.4cmの 壁 在 結 節 と, 隔
壁 を 伴 う10cm 大 の 肝 嚢 胞 性 病 変 を 認 めた. 壁 在 結 節 はCTAPでは 造
影 効 果 はなく,CTHAで 点 状 の 濃 染 域 を 含 んでいた.MRI,MRCPで
は 肝 後 区 域 に 主 座 を 置 く 約 10cm 大 の 隔 壁 を 有 する 多 房 性 嚢 胞 性 腫 瘤
を 認 めた. 隔 壁 はT1WIで 高 信 号 を 示 し, 壁 在 結 節 の 存 在 もCT 同 様
に 疑 われた. 嚢 胞 の 内 容 液 はT1WIで 淡 い 高 信 号 ,DWIでも 高 信 号 を
示 し, 胆 管 との 交 通 は 見 られなかった. 血 管 造 影 では 嚢 胞 性 病 変 に 一
致 して 無 血 管 領 域 を 認 めたが, 明 らかな 腫 瘍 濃 染 像 は 見 られなかった.
腫 瘍 マーカーはCA19-9が136.1…U/mlと 高 値 であった. 以 上 より 肝 嚢
胞 腺 腫 あるいは 肝 嚢 胞 腺 癌 の 疑 いで 手 術 を 施 行 した. 手 術 所 見 では 腫
瘍 は 肝 S7を 中 心 に 存 在 し, 周 囲 への 癒 着 , 浸 潤 はなく, 肝 部 分 切 除
術 を 施 行 した. 切 除 検 体 は 最 大 径 12cm 大 の 単 房 性 の 嚢 胞 で, 一 部 内
腔 側 に 出 血 性 の 壁 肥 厚 が 存 在 した. 組 織 学 的 には 海 綿 状 血 管 腫 の 所 見
で, 充 実 性 腫 瘍 は 認 めなかった. 嚢 胞 内 容 は 陳 旧 性 出 血 による 泥 状 の
内 容 液 で,CEAは13.2…ng/ml,CA19-9は99999.9…U/ml 以 上 と 高 値 であっ
た. 肝 海 綿 状 血 管 腫 は 肝 臓 で 認 められる 最 も 多 い 非 上 皮 性 腫 瘍 である
が, 肝 嚢 胞 を 併 存 することは 比 較 的 稀 である. 嚢 胞 壁 に 海 綿 状 血 管 腫
が 発 生 したか,または 通 常 の 海 綿 状 血 管 腫 があり, 同 病 変 が 嚢 胞 性 の
病 変 を 形 成 した 可 能 性 が 考 えられた.
P78-9 巨 大 肝 血 管 腫 に 対 する 肝 切 除
1
日 本 医 科 大 学 多 摩 永 山 病 院 外 科 、 2 日 本 医 科 大 学 付 属 病 院 外
科
○… 平 方 敦 史 1
, 吉 田 寛 1
, 横 山 正 1
, 牧 野 浩 司 1
, 丸 山 弘 1
,
松 下 晃 2
, 高 尾 嘉 宗 1
, 住 吉 宏 樹 1
, 馬 越 通 信 1
, 堀 田 正 啓 1
,
関 奈 紀 1
, 早 川 朋 宏 1 2
, 内 田 英 二
肝 血 管 腫 は 肝 良 性 腫 瘍 の 中 で 最 も 多 く 遭 遇 する 疾 患 であり、 治 療 を 必
要 とするものは 多 くない。しかし10…cm…を 超 える 様 な 巨 大 な 肝 血 管 腫
は 腹 部 症 状 や 凝 固 異 常 を 呈 する 場 合 があり 治 療 を 要 する。 肝 血 管 腫 は
背 景 肝 が 正 常 である 場 合 が 多 く、 比 較 的 安 全 に 肝 切 除 が 施 行 できるも
のと 思 われる。しかし 肝 血 管 腫 は 巨 大 になるにつれて 手 術 リスクが 増
加 し、 凝 固 障 害 の 発 症 リスクも 増 加 する。このため 巨 大 肝 血 管 腫 を 発
見 した 場 合 は、 切 除 を 中 心 とした 加 療 を 早 急 に 考 慮 すべきであると 思
われる。 今 回 、 肝 右 葉 を 占 める 巨 大 肝 血 管 腫 に 対 して 肝 切 除 を 施 行 し
たので 紹 介 する。 症 例 は53 歳 女 性 で、 腹 部 膨 満 感 と 食 欲 不 振 のため 当
科 受 診 となった。CT、MRIにて 肝 右 葉 に 径 27cmの 巨 大 肝 血 管 腫 を 認
め、 下 大 静 脈 を 含 め 周 囲 臓 器 を 圧 排 していた。 術 前 採 血 にて 血 小 板 は
11.3 万 /μlと 減 少 、FDP、Dダイマーは52.1μg/ml、23.64μg/mlとそ
れぞれ 上 昇 し、 凝 固 系 の 異 常 を 示 していた。 以 上 より 加 療 の 適 応 と 考
え、 肝 切 除 に 至 った。 逆 T 字 切 開 にてアプローチし、 開 胸 をせずに 視
野 を 確 保 した。 肝 右 葉 を 脱 転 すべく 肝 腎 間 膜 を 切 離 する 際 、 血 管 腫 が
一 部 破 裂 し 出 血 したため、anterior…approachにて 肝 切 離 を 行 うこと
とした。Pringle 法 にて 流 入 血 流 をコントロールし、 前 方 より 肝 切 離
を 開 始 。 血 管 腫 に 到 達 した 後 、 血 管 腫 に 沿 って 切 離 を 進 めた。 血 管 腫
は 肝 右 葉 からSpiegel 葉 、 門 脈 臍 部 近 傍 まで 達 していたが、 首 座 は 後
区 域 であった。 肝 切 離 中 、 血 管 腫 からの 出 血 量 が 増 加 したためCell…
Saverにて 血 液 を 回 収 した。 血 管 腫 は 右 Glisson 本 幹 、 前 区 域 Glissonを
圧 排 していたが 慎 重 に 剥 離 し、 後 区 域 Glissonのみを 結 紮 切 離 した。
その 後 右 肝 静 脈 を 自 動 縫 合 器 で 切 離 し、 短 肝 静 脈 を 結 紮 切 離 。 血 管 腫
を 摘 出 した。 手 術 時 間 は5 時 間 58 分 、 出 血 量 は7035mlであった。 術 後
は 特 に 問 題 なく 経 過 し、 第 10 病 日 に 退 院 なった。 巨 大 肝 血 管 腫 に 対 し
肝 切 除 を 施 行 したが、 血 管 腫 からの 出 血 コントロール、 圧 排 された 脈
管 の 理 解 が 重 要 であると 思 われた。
P78-10 増 大 傾 向 が 否 定 し 得 ず, 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 右 葉 切 除 術 を
施 行 した 症 候 性 肝 血 管 腫 の1 例
1
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 東 京 医 療 センター 外 科 、 2 慶 應 義 塾 大
学 医 学 部 外 科
○… 浦 上 秀 次 郎 1
, 板 野 理 2 1
, 松 本 純 夫
【 症 例 】45 歳 , 男 性 .10 年 前 の 健 診 では 肝 臓 に 異 常 指 摘 なし. 今 年 度
の 健 診 で96mm 大 の 肝 血 管 腫 を 指 摘 . 以 前 より2-3ヶ 月 に1 回 程 度 心 窩
部 ~ 右 側 腹 部 痛 を 自 覚 するとのことで 他 院 から 紹 介 受 診 . 血 液 検 査 で
肝 機 能 , 血 液 凝 固 能 , 腫 瘍 マーカーなど 異 常 所 見 なし. 腹 部 造 影 CT
検 査 で 右 後 区 域 に 右 肝 静 脈 根 部 に 接 して 約 90mm 超 大 の 肝 血 管 腫 に 矛
盾 しない 所 見 . 出 血 徴 候 なし. 明 らかな 悪 性 を 示 唆 する 所 見 なし.3
カ 月 後 のCT 検 査 所 見 も 同 様 であったが, 疼 痛 ・ 疝 痛 の 頻 度 の 悪 化 を
自 覚 . 念 のために 施 行 したFDG-PET 検 査 も 肝 血 管 腫 として 矛 盾 せず.
明 らかな 悪 性 所 見 を 認 めず. 他 に 腹 痛 の 原 因 となり 得 る 検 査 所 見 なし.
誘 因 なく 認 める 腹 痛 からの 離 脱 を 目 的 に, 手 術 を 施 行 .【 手 術 】 体 位
は 左 半 側 臥 位 . 胆 摘 , 右 肝 動 脈 , 門 脈 右 枝 処 理 . 肝 血 管 腫 を 介 して 右
葉 は 右 副 腎 , 後 腹 膜 , 右 横 隔 膜 に 広 範 囲 に 癒 着 しており, 血 管 腫 損 傷
による 出 血 に 十 分 注 意 しながらこれを 剥 離 . 右 葉 脱 転 の 後 , 約 12cm
小 開 腹 を 右 季 肋 下 におき, 腹 腔 鏡 補 助 下 に 肝 右 葉 切 除 術 を 施 行 . 出 血
量 585ml, 手 術 時 間 8 時 間 35 分 .【 経 過 】 術 後 AST/ALT=2000…U/l 超 を
呈 したが 肝 庇 護 剤 投 与 で 改 善 . 経 口 摂 取 開 始 後 38℃の 発 熱 を 認 めたが
CT 検 査 で 異 常 を 認 めず. 術 後 9 日 目 に 軽 快 退 院 . 術 後 2カ 月 現 在 , 軽
度 の 創 痛 を 伴 うが 疝 痛 発 作 は 認 めていない. 病 理 組 織 所 見 は 海 綿 状 血
管 腫 の 像 を 呈 し, 周 囲 肝 組 織 との 境 界 は 比 較 的 明 瞭 な 部 分 が 多 いが 部
分 的 にはやや 不 明 瞭 であるものの, 悪 性 所 見 は 認 めず.【 考 察 】 肝 血
管 腫 はほとんどが 無 症 状 であり, 剖 検 時 や 画 像 検 査 時 に 偶 然 発 見 され
ることが 多 いが,4cm 以 上 のものを 巨 大 肝 血 管 腫 と 定 義 し, 症 状 を 伴
うことがあるとも 言 われている. 以 前 の 健 診 で 異 常 指 摘 がないことか
ら 増 大 傾 向 を 否 定 し 得 ず, 症 候 性 を 呈 した 巨 大 肝 血 管 腫 の1 腹 腔 鏡 手
術 例 を 経 験 した.
P78-11 肝 巨 大 血 管 腫 の 手 術 経 験
1
土 浦 協 同 病 院 外 科 、 2 東 京 医 科 歯 科 大 学 肝 胆 膵 総 合 外 科
○… 伊 東 浩 次 1
, 滝 口 典 聡 1
, 平 沼 進 1
, 田 中 真 二 2
,
有 井 滋 樹
2
最 近 6 年 間 に9 例 の 肝 巨 大 血 管 腫 の 手 術 例 を 経 験 したので 報 告 する。9
例 中 8 例 が 女 性 であり、 大 きさも9 例 中 7 例 が10cm 以 上 の 巨 大 な 腫 瘍 で
あった。10cm 以 下 の 症 例 であった1 例 は 肝 外 発 育 型 で、もう1 例 は 増
大 傾 向 を 認 めた9.3cm 大 の 症 例 であった。6 例 で 肝 葉 切 除 が 施 行 され、
肝 外 発 育 型 の1 例 では 腹 腔 鏡 下 の 肝 切 除 が 施 行 された。 組 織 型 は8 例 が
cavernous…hemangiomaであったが1 例 はcapillary…hemangiomaであり、
肝 細 胞 癌 との 術 前 鑑 別 診 断 が 問 題 となった。Capillary…hemangioma
を 除 く8 例 の 平 均 年 齢 は48 歳 で、 比 較 的 若 年 に 多 かった。 肝 葉 切 除 特
に 右 葉 切 除 の 際 には、hanging 用 のテーピングを 併 用 した 前 方 切 除 が
有 用 であった。 症 例 1…45 歳 女 性 。2002 年 5 月 の 検 診 で 肝 腫 瘤 を 指 摘 され、
近 医 受 診 。 肝 後 区 域 の7cm 大 の 血 管 腫 を 指 摘 され 経 過 観 察 となる。そ
の 後 次 第 に 増 大 し、2004 年 4 月 及 び11 月 にTAEを 施 行 した。2005 年 6
月 には15cm 大 まで 腫 瘍 が 増 大 し 当 科 を 紹 介 された。 術 前 、 貧 血 、 血
小 板 減 少 、FDP 及 びDダイマーの 上 昇 を 認 め、Kasabach-Merritt 症 候
群 と 呈 した。8 月 下 旬 、hanging…maneuverを 用 いた 前 方 アプローチで
肝 右 葉 切 除 術 を 施 行 した。 切 除 標 本 は1550gで、 術 後 血 液 データも 改
善 し、 第 17 病 日 退 院 。 症 例 2…75 歳 女 性 。2005 年 5 月 検 診 のエコーで 肝
左 葉 の 腫 瘍 を 指 摘 され、CTで 血 管 腫 と 診 断 され 経 過 を 観 察 していた。
2006 年 4 月 に 右 下 腹 部 痛 と 腫 瘍 の 増 大 を 認 め、 当 科 に 紹 介 となった。
S2に9.1cm、S5/6に6.4cmの 肝 外 発 育 型 血 管 腫 を 認 め、 同 年 5 月 腹 腔 鏡
下 肝 部 分 切 除 術 を 施 行 した。 術 後 経 過 は 良 好 で 第 11 病 日 退 院 となる。
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