タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

MVW13-3
当 院 における 急 性 胆 嚢 炎 手 術 の 現 状 と 課 題
1
国 立 病 院 機 構 金 沢 医 療 センター 外 科 、 2 同 臨 床 検 査 科
○… 大 西 一 朗 1
, 萱 原 正 都 1
, 森 田 晃 彦 1
, 松 村 昭 宏 1
,
黒 阪 慶 幸 1
, 竹 川 茂 1
, 笠 島 里 美 2 2
, 川 島 篤 弘
【はじめに】 急 性 胆 管 炎 ・ 胆 嚢 炎 診 療 ガイドラインでは、 急 性 胆 嚢 炎
に 対 する 早 期 手 術 が 推 奨 されている。 今 回 、 当 院 の 胆 嚢 炎 手 術 ビデオ
を 供 覧 し、 短 期 成 績 とこれからの 課 題 について 検 討 し 報 告 する。【 対 象 】
2010 年 10 月 から2011 年 8 月 までの74 症 例 。 重 症 度 は 軽 症 57 例 (77%)、
中 等 症 14 例 (19%)、 重 症 3 例 (4%)で、40 例 (54%)が 心 ・ 脳 血 管 系 の 基
礎 疾 患 を 有 しており、16 例 (21.6%)に 抗 凝 固 療 法 が 施 行 されていた。
【 手 術 手 技 】 臍 部 縦 切 開 ・ 開 腹 法 にてトロッカー 挿 入 。4トロッカー(12,…
5,…5,…3.5mm)で 手 術 を 開 始 。 大 網 等 の 癒 着 は 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 やフッ
ク 型 電 気 メスを 用 いて 丁 寧 に 剥 離 、 胆 嚢 底 部 を 露 出 する。 胆 嚢 が 緊 満
し、 底 部 の 把 持 が 困 難 な 場 合 は 同 部 位 を 切 開 し 内 容 を 吸 引 、スペース
を 確 保 して 胆 嚢 頚 部 から 胆 嚢 管 方 向 に 剥 離 を 進 める。 全 例 に 胆 道 造 影
を 行 い、 遺 残 結 石 や 胆 道 損 傷 の 無 いことを 確 認 。 胆 嚢 管 はクリップま
たは 体 外 結 紮 にて 閉 鎖 するが、 遺 残 結 石 や 乳 頭 機 能 異 常 が 疑 わしい 場
合 はアトムチューブを 胆 嚢 管 に 留 置 、 対 外 に 誘 導 し 外 瘻 としている。
頚 部 の 剥 離 が 終 わり 肝 門 部 から 離 れたら、 任 意 の 方 向 から 胆 嚢 床 の 剥
離 を 行 い、 胆 嚢 を 摘 出 する。 生 食 にて 腹 腔 内 を 洗 浄 後 、 右 外 側 のポー
ト 刺 入 部 よりペンローズドレーンを 留 置 し、 閉 腹 ・ 閉 創 する。【 手 術
成 績 】67 例 (90%)に 腹 腔 鏡 手 術 が 施 行 されており、 手 術 時 間 は 平 均
132 分 で、 発 症 から 手 術 までの 期 間 は 平 均 47.4 日 と 長 かった。ドレー
ン 挿 入 率 は48.6%と 高 かったが、 留 置 期 間 は 平 均 3.5 日 と 短 く、 外 科 入
院 期 間 は 平 均 15 日 間 であった。 合 併 症 は 胆 管 損 傷 1 例 (1.4%)、 胆 汁 漏
出 2 例 (2.7%)、 遺 残 結 石 1 例 (1.4%)、 胆 嚢 がん1 例 (1.4%)で、 重 篤 な
ものは 認 められなかった。【まとめ】 当 院 ではガイドラインの 導 入 に
より、 急 性 胆 嚢 炎 診 療 において 腹 腔 鏡 手 術 の 割 合 が 高 く、 術 後 経 過 は
良 好 であった。わずかながら 合 併 症 が 認 めらたが、いずれも 軽 快 し、
重 篤 なものは 認 められなかった。しかしながら 外 科 紹 介 までの 時 間 と
手 術 待 ちの 時 間 長 く、ゴールデンタイムを 逸 している 可 能 性 があるた
め、 内 科 医 との 連 携 強 化 ・ 緊 急 手 術 枠 の 確 保 が 急 務 である。
MVW13-4
当 科 における 急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘
出 術
1
市 立 豊 中 病 院 外 科 、 2 大 阪 労 災 病 院 外 科
○… 野 田 剛 広 1
, 堂 野 恵 三 1
, 清 水 潤 三 2
, 大 島 一 輝 1
,
永 井 健 一 1
, 三 宅 正 和 1
, 畑 泰 司 1
, 川 西 賢 秀 1
, 森 田 俊 治 1
,
藤 田 淳 也 1
, 岩 澤 卓 1
, 赤 木 謙 三 1 1
, 北 田 昌 之
【はじめに】2005 年 に 急 性 胆 管 炎 ・ 胆 嚢 炎 診 療 ガイドラインが 発 行 さ
れて 以 降 、 急 性 胆 嚢 炎 に 対 しては 早 期 の 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 が 推 奨 さ
れている。 当 科 では2005 年 より2010 年 まで144 例 の 急 性 胆 嚢 炎 に 対 し
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 してきた。 当 院 における 緊 急 手 術 の 適 応 は、
全 身 状 態 の 良 好 な 総 胆 管 結 石 の 合 併 のない 急 性 胆 嚢 炎 としている。 急
性 胆 嚢 炎 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 手 術 手 技 を 下 記 症 例 にて 供 覧
する。【 症 例 】70 歳 、 男 性 。2011 年 11 月 に 上 腹 部 痛 自 覚 し、 翌 日 当 院
内 科 受 診 となる。 既 往 歴 : 肥 大 型 心 筋 症 、 糖 尿 病 。 血 液 検 査 結 果 :
WBC… 12400/ul,… T-Bill… 2.43mg/dl,… D-Bill… 0.23mg/dl,… AMY… 58IU/L,…
CRP…0.95…mg/dl。 腹 部 CTにて、 胆 嚢 管 に 石 灰 化 結 石 を 認 めた。 胆 嚢
は 腫 大 し 全 周 性 に 壁 肥 厚 を 認 め、 周 囲 の 脂 肪 濃 度 も 上 昇 していた。 総
胆 管 内 に 明 らかな 結 石 は 認 めなかった。 中 等 症 の 急 性 胆 嚢 炎 と 診 断 し、
同 日 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した。 術 後 経 過 良 好 にて、 術 後 4 日 目
に 退 院 となった。【 手 術 手 技 の 要 点 】 急 性 期 では、 周 囲 組 織 との 癒 着
は 比 較 的 容 易 に 剥 離 可 能 である。 胆 嚢 は 緊 満 し 把 持 困 難 であることが
多 いため、 胆 嚢 内 容 を 吸 引 することにより、 把 持 が 可 能 となる。 急 性
胆 嚢 炎 手 術 は 炎 症 のため 出 血 しやすい 手 術 であるが、 超 音 波 凝 固 切 開
装 置 (LCS)を 用 いることにより、 剥 離 時 の 出 血 が 抑 えられる。 胆 嚢 頚
部 を 肝 床 部 より 剥 離 することにより、Clitical…Viewを 確 認 し、 胆 管 の
誤 認 がないことを 確 認 する。 胆 嚢 壁 や 胆 嚢 管 は 浮 腫 状 に 肥 厚 している
ため、 少 しずつ 剥 離 を 進 める。 胆 嚢 管 は 合 成 吸 収 糸 で、 体 内 結 紮 法 に
て 結 紮 する。【 結 果 】144 例 の 内 訳 は、 軽 症 41 例 、 中 等 症 62 例 、 重 症 41
例 であった。 開 腹 移 行 は4 例 (2.7%)に 認 め、 平 均 手 術 時 間 は73 分 (33~
147 分 )であった。 術 後 合 併 症 は、10 例 (6.9%)に 認 め、 創 感 染 4 例 、 腹
腔 内 膿 瘍 2 例 等 であった。 術 後 在 院 日 数 は5.5 日 であった。【 結 語 】 急
性 胆 嚢 炎 に 対 する 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 は、 適 切 な 症 例 選 択 と 手 術 手 技
の 工 夫 により 安 全 に 施 行 可 能 な 術 式 と 考 えられた。
MVW13-5
急 性 胆 嚢 炎 に 対 する、 早 期 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 有
用 性
信 州 大 学 消 化 器 外 科
○… 福 島 健 太 郎 , 横 山 隆 秀 , 代 田 智 樹 , 北 川 敬 之 , 北 原 弘 恵 ,
古 澤 徳 彦 , 窪 田 晃 治 , 本 山 博 章 , 清 水 明 , 中 田 岳 成 ,
小 林 聡 , 宮 川 眞 一
【 背 景 】 急 性 胆 管 炎 ・ 胆 嚢 炎 診 療 ガイドラインにおいては、 急 性 胆 嚢
炎 治 療 に 際 し、 炎 症 に 続 発 する 癒 着 が 手 術 難 易 度 を 上 昇 せしめるとい
う 見 地 より、 発 症 から72 時 間 以 内 の 早 期 手 術 を 推 奨 している。 今 回 、
急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 早 期 腹 腔 鏡 下 手 術 の 有 用 性 について 検 討 を 行 った。
【 方 法 】2007 年 4 月 から2011 年 12 月 に 施 行 した 急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 腹
腔 鏡 下 手 術 症 例 例 を, 発 症 から72 時 間 を 境 に 急 性 期 手 術 群 …(n=19)…
と 亜 急 性 期 手 術 群 …(n=5)… に 分 類 した。これら 症 例 群 の 手 術 成 績 ( 手
術 時 間 ・ 出 血 量 ・ 合 併 症 発 生 率 )を、 同 期 間 に 施 行 した 通 常 の 腹 腔 鏡
下 胆 嚢 摘 出 術 施 行 例 69 例 を 対 照 群 として 設 定 し、3 群 を 比 較 検 討 した。
【 結 果 】 手 術 時 間 は 対 照 群 でMedian103 分 …(Range;60-264 分 )、 急 性
期 群 で125 分 …(75-265 分 )、 亜 急 性 期 群 で139 分 …(89-217 分 )であり、 対
照 群 と 亜 急 性 期 群 間 でのみ 有 意 差 を 認 めた。 他 方 、 術 中 出 血 量 は 対 照
群 でMedian;0ml…(Range;0-150ml)、 急 性 期 群 で0ml…(0-300ml)、 亜
急 性 期 群 で50ml…(0-350ml)であり、3 群 間 にそれぞれ 有 意 差 を 認 めた。
いずれの 群 においても、 術 後 合 併 症 の 発 生 は 認 められなかった。
【 結 語 】 急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 腹 腔 鏡 下 手 術 は、 急 性 期 ・ 亜 急 性 期 いず
れにおいても 安 全 に 施 行 しうると 考 えられたが、 発 症 からの 経 過 時 間
により 手 術 時 間 の 延 長 、 出 血 量 の 増 加 が 認 められ、その 手 術 難 易 度 は
発 症 からの 時 間 経 過 とともに 上 昇 する 可 能 性 が 示 唆 された。 急 性 期 、
亜 急 性 期 の 手 術 症 例 を 提 示 し、 手 技 的 留 意 点 を 考 察 する。
MVW13-6
急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術
- 補 助 器 具 を 用 いない 当 科 の 術 式 と 手 術 成 績 -
キッコーマン 総 合 病 院 外 科
○… 川 口 米 栄 , 田 中 潤 一 郎 , 久 保 田 芳 郎
当 科 では2010 年 1 月 より 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 導 入 し、 腹 腔
鏡 手 術 を 行 う 胆 石 症 のうち、 胆 管 切 開 等 を 行 う 症 例 以 外 は 急 性 胆 嚢 炎
も 含 めてすべて 単 孔 式 手 術 を 施 行 している。2011 年 12 月 までに62 例 の
単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 摘 術 を 行 い、 急 性 胆 嚢 炎 合 併 例 は10 例 であった。 急
性 胆 嚢 炎 症 例 の 平 均 手 術 時 間 は87.1 分 、 平 均 出 血 量 は31g、 術 後 平 均
入 院 期 間 は4.1 日 であった。これに 対 して、 急 性 胆 嚢 炎 を 合 併 しない
52 例 の 平 均 はそれぞれ68.9 分 、16.3g、4.1 日 であり、 統 計 的 有 意 差 は
ないものの 手 術 時 間 は 長 かった。また、 急 性 胆 嚢 炎 に 対 して 単 孔 式 手
術 を 開 始 する 前 の1 年 間 に 経 験 した 急 性 胆 嚢 炎 に 対 する 通 常 の 腹 腔 鏡
下 手 術 5 例 の 平 均 はそれぞれ66.5 分 、33.3g、4.3 日 であった。なお 単 孔
式 手 術 に 伴 う 合 併 症 は 経 験 していない。 単 孔 式 の 手 術 操 作 にある 程 度
習 熟 すれば、 急 性 胆 嚢 炎 合 併 例 に 対 しても 安 全 に 手 術 ができると 考 え
られる。 当 科 の 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 摘 術 の 手 技 を 概 説 する。 患 者 体 位
は 開 脚 位 で 術 者 が 脚 間 に 立 ち 鉗 子 操 作 を 行 い、 助 手 は 患 者 の 左 側 に
立 って 両 手 で 腹 腔 鏡 と 鉗 子 操 作 を 行 っている。 臍 部 のポートのみで 手
術 を 行 い、ループリトラクター 等 の 補 助 器 具 は 用 いない「 純 粋 な 単 孔
式 手 術 」である。 使 用 する 鉗 子 類 も 通 常 の 腹 腔 鏡 手 術 で 用 いる 物 が 主
体 で 特 殊 な 鉗 子 は 用 いておらず、 腹 腔 鏡 も10mm 径 を 用 いている。 胆
嚢 管 の 剥 離 の 際 、 胆 嚢 管 に 糸 をかけて 術 者 用 のトロッカーから 糸 を 体
外 に 出 して 牽 引 する。 助 手 用 の 鉗 子 と 牽 引 糸 の2 点 で 胆 嚢 の 位 置 が 安
定 し、 胆 嚢 と 肝 臓 の 間 の 視 野 が 開 くため、その 後 の 胆 嚢 床 の 剥 離 がし
やすくなる。 糸 をかけた 組 織 が 確 実 に 胆 嚢 管 であることが 確 認 できて
から、 糸 で 結 紮 しさらにクリップもかけて 切 離 する。 単 孔 式 手 術 では
視 野 に 対 して 接 線 方 向 にクリップがかかるが、 結 紮 した 糸 を 牽 引 する
ことでクリップの 先 端 の 位 置 も 確 認 しやすい。また、クリップだけで
なく 結 紮 もするため、 胆 嚢 炎 で 組 織 が 肥 厚 している 場 合 でも 胆 嚢 管 が
確 実 に 閉 鎖 され、 胆 汁 漏 のリスクも 低 減 される。これら 当 科 で 行 って
いる 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 手 技 上 の 工 夫 についてビデオで 供 覧
する。
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