タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P61-5 胆 嚢 動 静 脈 奇 形 の 一 切 除 例
1
大 阪 大 学 大 学 院 消 化 器 外 科 学 、 2 大 阪 大 学 大 学 院 周 手 術 期 管
理 学
○… 前 田 栄 1
, 和 田 浩 志 1
, 江 口 英 利 1
, 川 本 弘 一 1
, 小 林 省 吾 1
,
丸 橋 繁 1
, 梅 下 浩 司 2
, 土 岐 祐 一 郎 1
, 森 正 樹 1
,
1
永 野 浩 昭
【 背 景 】 動 静 脈 奇 形 は、 動 脈 と 静 脈 が 毛 細 血 管 網 を 介 さずに 異 常 吻 合
を 生 じる 先 天 性 疾 患 であり、その 多 くは 脳 や 脊 髄 といった 中 枢 神 経 系
に 発 症 するが、 肺 や 脾 臓 など、すべての 部 位 に 発 生 する 可 能 性 がある。
その 中 でも 胆 嚢 動 静 脈 奇 形 の 報 告 例 は 極 めて 少 ない。【 症 例 】28 歳 女 性 。
20 歳 頃 より 時 折 上 腹 部 痛 を 認 めていたが 放 置 していた。28 歳 時 に 施 行
された 腹 部 超 音 波 検 査 で、 胆 嚢 壁 の 血 流 異 常 を 指 摘 されて 当 院 紹 介 受
診 となった。 腹 部 超 音 波 検 査 では、 胆 嚢 周 囲 に 拡 張 して 蛇 行 した 形 態
異 常 を 示 す 管 腔 構 造 を 認 めた。カラードプラ 検 査 において、 胆 嚢 頸 部
付 近 の 管 腔 内 では 動 脈 波 形 を 示 し、 胆 嚢 底 部 に 移 行 するに 従 い 乱 流 波
形 を 呈 していた。 造 影 CTでは 右 肝 動 脈 から 拡 張 した 胆 嚢 動 脈 の 分 枝
を 認 め、 胆 嚢 壁 を 取 り 囲 む 管 腔 内 は 動 脈 相 から 濃 染 され、 胆 嚢 頸 部 で
は 胆 嚢 動 脈 と 並 走 する 太 い 流 出 静 脈 が 存 在 した。 腹 部 血 管 造 影 検 査 で
は、 右 肝 動 脈 より 分 岐 する 胆 嚢 動 脈 が 拡 張 して 蛇 行 しながら 胆 嚢 壁 に
沿 って 下 降 した 後 、 胆 嚢 底 部 にかけ 異 常 血 管 網 を 形 成 し、 胆 嚢 壁 を 上
行 し 総 胆 管 から 左 右 胆 管 周 囲 にかけて 静 脈 叢 に 移 行 してから 肝 内 門 脈
が 描 出 されることが 観 察 された。 以 上 より、 胆 嚢 に 発 生 した 動 静 脈 奇
形 と 診 断 した。 妊 娠 ・ 出 産 にともなう 血 行 動 態 の 変 化 によって、 異 常
血 管 の 破 裂 や 門 脈 圧 亢 進 症 を 来 たす 可 能 性 を 考 慮 して 胆 嚢 摘 出 術 を 施
行 した。 術 中 所 見 では 胆 嚢 頸 部 に 拡 張 した 胆 嚢 動 脈 とそれに 並 走 する
流 出 静 脈 を 認 め、いずれも 拍 動 を 触 知 した。また、 胆 嚢 底 部 に 拍 動 性
の 拡 張 した 血 管 塊 を 認 めた。 胆 嚢 管 、 胆 嚢 動 脈 及 び 流 出 静 脈 を 胆 嚢 管
レベルで 結 紮 切 離 し、 胆 嚢 摘 出 を 行 った。 病 理 学 的 所 見 では 胆 嚢 壁 の
漿 膜 下 層 に 異 常 拡 張 を 示 す 血 管 が 見 られ、エラスチカ・ワンギーソン
染 色 にて 静 脈 壁 の 特 徴 である 弾 性 繊 維 を 含 む 部 分 と、 動 脈 壁 の 特 徴 で
ある 平 滑 筋 を 含 む 脈 管 を 連 続 性 に 認 め、 胆 嚢 動 静 脈 奇 形 と 診 断 した。
【 結 語 】 胆 嚢 動 静 脈 奇 形 に 関 する 報 告 は 極 めて 少 なく、 検 索 し 得 た 範
囲 では 肝 細 胞 癌 の 治 療 中 に 偶 発 的 に 発 見 された2 例 と、 特 発 性 胆 嚢 穿
孔 に 併 存 した1 例 に 関 してのみであった。 胆 嚢 動 静 脈 奇 形 の 一 例 を 経
験 したので 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P61-6 術 前 診 断 しえた 胆 嚢 動 脈 瘤 の1 例
流 山 中 央 病 院 外 科
○… 猪 瀬 悟 史 , 村 山 実 , 佐 竹 昌 也 , 国 吉 昇
【 緒 言 】 胆 嚢 動 脈 瘤 は 急 性 胆 嚢 炎 に 伴 う 胆 道 出 血 の 原 因 の1つとして
報 告 されている 比 較 的 稀 な 疾 患 である。 今 回 、 急 性 胆 嚢 炎 の 術 前 精 査
時 に 発 見 された、 胆 道 出 血 を 認 めない 胆 嚢 動 脈 瘤 の1 切 除 例 を 経 験 し
たので 報 告 する。【 症 例 】60 代 、 男 性 。2009 年 3 月 、 上 腹 部 痛 を 主 訴 に
当 科 を 受 診 した。 血 液 生 化 学 検 査 では 白 血 球 数 、CRP、 肝 胆 道 系 酵 素
の 上 昇 を 認 め、 腹 部 超 音 波 検 査 では 内 腔 に 多 数 の 結 石 を 認 め、 胆 嚢 の
腫 大 、 壁 肥 厚 が 著 明 で、 急 性 胆 嚢 炎 の 診 断 で 入 院 した。 腹 部 造 影 CT
検 査 では 腹 部 超 音 波 検 査 と 同 様 の 所 見 に 加 え、 血 管 構 築 像 にて 右 肝 動
脈 から 分 岐 する 胆 嚢 動 脈 起 始 部 に 動 脈 瘤 を 確 認 した。 以 上 の 所 見 から
胆 嚢 動 脈 瘤 を 併 発 した 急 性 胆 嚢 炎 と 診 断 し 手 術 を 施 行 した。 手 術 所 見
では 胆 嚢 は 腫 大 、 壁 肥 厚 が 著 明 で、 大 網 の 癒 着 も 強 く 剥 離 に 難 渋 した。
まず 胆 嚢 動 脈 を 動 脈 瘤 より 末 梢 側 で 結 紮 切 離 し、 底 部 から 頚 部 に 向 か
い 胆 嚢 を 剥 離 し 摘 出 し、 右 肝 動 脈 をテーピングしたのち 胆 嚢 動 脈 瘤 の
切 離 にとりかかった。 動 脈 瘤 は 右 肝 動 脈 と 癒 着 し 壁 が 菲 薄 化 しており、
剥 離 中 に 噴 出 性 出 血 をきたしたが、 右 肝 動 脈 を 一 時 的 にクランプし 止
血 したのち、 胆 嚢 動 脈 を 起 始 部 で 結 紮 切 離 し 動 脈 瘤 も 切 除 した。 術 中
出 血 量 は330mlであった。 切 除 標 本 所 見 では 胆 嚢 内 腔 に 結 石 が 充 満 し、
粘 膜 面 は 壊 死 性 変 化 をきたしていたが、 出 血 は 認 めなかった。 病 理 組
織 学 的 所 見 では、 胆 嚢 壁 に 全 層 性 の 強 い 炎 症 細 胞 浸 潤 を 認 めた。 胆 嚢
動 脈 瘤 は 術 中 に 壁 損 傷 し 出 血 をきたしたことや、もともと 壁 が 菲 薄 化
していたことなどから 病 理 組 織 学 的 診 断 は 行 えなかった。 術 後 経 過 は
良 好 で、 第 7 病 日 に 退 院 した。【 結 語 】 胆 嚢 動 脈 瘤 は 損 傷 により 術 中 出
血 の 原 因 になりうるものと 考 えられる。 本 症 例 では 術 前 診 断 として 腹
部 造 影 CT 検 査 が 有 用 であった。 比 較 的 稀 な 胆 嚢 動 脈 瘤 の1 例 を 経 験 し
たので、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
P61-7 胆 嚢 摘 出 後 のtraumaticneuromaの1 例
1
自 治 医 科 大 学 附 属 さいたま 医 療 センター 一 般 ・ 消 化 器 外 科 、
2
秩 父 市 立 病 院 地 域 医 療 連 携 室
○… 福 井 太 郎 1
, 野 田 弘 志 1
, 渡 部 文 昭 1
, 神 山 英 範 2
,
1
小 西 文 雄
症 例 は70 歳 代 , 女 性 . 既 往 歴 に25 年 前 に 開 腹 での 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 さ
れていた.2006 年 に 胆 道 系 酵 素 上 昇 を 契 機 に 原 発 性 胆 汁 性 肝 硬 変
(PBC)と 診 断 され, 肝 庇 護 薬 内 服 で 経 過 観 察 されていたが, 通 院 を 自
己 中 断 していた.2010 年 4 月 に 再 度 通 院 を 希 望 され,その 際 の 腹 部 超
音 波 検 査 で 総 胆 管 に 腫 瘤 影 と 胆 道 拡 張 を 認 めた. 入 院 精 査 を 行 い, 造
影 CT 検 査 では 中 部 胆 管 に 最 大 径 12mmの 腫 瘤 を 認 めた. 胆 管 造 影 ,
IDUSでは 中 部 胆 管 内 腔 に 突 出 する15mm 大 の 腫 瘤 が 描 出 された. 擦
過 ・ 胆 汁 細 胞 診 はいずれも 陰 性 .EUSで 胆 嚢 管 分 岐 部 付 近 に 腫 瘤 を 認
め, 結 節 状 で 表 面 平 滑 , 内 部 エコーは 不 均 一 であり, 胆 管 壁 由 来 と 思
われた.FDG…PET-CT 検 査 では 胆 管 にSUV…max… 早 期 …3.4, 後 期 3.0の
集 積 と 肝 十 二 指 腸 間 膜 内 に 集 積 があった. 血 液 検 査 では 黄 疸 なく,
PBCに 伴 う 軽 度 の 肝 障 害 を 認 めたが, 腫 瘍 マーカーの 上 昇 はなかった.
鑑 別 で 胆 嚢 摘 出 後 の 良 性 の 線 維 性 変 化 の 可 能 性 も 考 慮 された. 無 症 状
であったが,PET-CT 検 査 で 集 積 があり, 胆 道 系 の 悪 性 腫 瘍 が 否 定 で
きないため, 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PD)の 可 能 性 を 念 頭 に 入 れ 開 腹 手 術
を 施 行 した. 腫 瘍 は 周 囲 への 浸 潤 はなく, 肝 外 胆 管 を 切 除 し, 腫 瘤 を
術 中 迅 速 診 断 に 提 出 すると, 神 経 腫 の 診 断 であった.PDを 回 避 し 胆
管 空 腸 吻 合 術 を 施 行 した. 術 後 経 過 は 良 好 で 術 後 18 日 目 に 退 院 し, 外
来 経 過 観 察 中 である.… 最 終 病 理 診 断 は 迅 速 診 断 と 同 じくtraumatic…
neuromaであった. 肝 胆 道 系 に 発 生 する 本 症 は 比 較 的 まれな 疾 患 であ
るが,その 多 くは 胆 嚢 摘 出 術 後 など 胆 道 系 の 手 術 後 に 発 生 し, 胆 嚢 管
や 胆 管 周 囲 の 神 経 切 断 が 原 因 とされる. 時 に 黄 疸 を 来 して 発 見 される
ことがある. 術 前 診 断 は 困 難 とされている. 本 例 も 術 前 診 断 を 確 定 で
きず 手 術 を 施 行 している.また, 手 術 既 往 のない 症 例 の 発 症 も 報 告 さ
れており,さらに 診 断 を 困 難 にしている. 術 前 診 断 に 関 しては, 経 口
的 胆 管 内 視 鏡 (POCS)での 観 察 や 生 検 が 有 用 であったとする 報 告 もあ
る. 本 症 は 良 性 疾 患 であり, 過 大 な 手 術 侵 襲 を 避 ける 上 でも, 慎 重 な
術 前 評 価 が 必 要 となる. 画 像 的 特 徴 を 中 心 に 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え
て 報 告 する.
P61-8 保 存 的 に 治 癒 した 腹 部 鈍 的 外 傷 による 胆 嚢 壁 内 血 腫 の
1 例
1
東 京 北 社 会 保 険 病 院 消 化 器 センター 外 科 、 2 東 京 北 社 会 保 険 病
院 放 射 線 診 断 科
○… 岡 村 淳 1
, 松 下 公 治 1
, 米 神 裕 介 1
, 住 永 佳 久 1
,
2
牧 田 幸 三
腹 部 鈍 的 外 傷 による 胆 嚢 の 単 独 損 傷 は 稀 であるが,…そのなかでも 胆 嚢
壁 内 血 腫 の 報 告 は 本 邦 において 数 例 のみである.… 報 告 では、 治 療 法 と
していずれも 手 術 が 選 択 されていたが,… 今 回 我 々は 保 存 的 に 治 癒 し 得
た1 例 を 経 験 したので 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する.… 症 例 は15 歳 ,…
男 性 .… サッカーの 試 合 中 に 転 倒 し,… ボールの 上 に 倒 れる 様 にして 腹 部
を 強 打 した.… 来 院 時 バイタルサインは 安 定 しており,… 右 季 肋 部 に 軽 度
の 圧 痛 を 認 めたが,… 腹 膜 刺 激 症 状 は 認 めなかった.… 血 液 検 査 上 は 軽 度
の 肝 逸 脱 酵 素 ,… 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 を 認 めたが,… 炎 症 反 応 の 上 昇 ,… 貧 血 は
認 めなかった.… 腹 部 CT 検 査 では 胆 嚢 の 腫 大 ,… 全 周 性 の 壁 の 浮 腫 状 肥 厚 ,…
壁 内 の 高 吸 収 を 示 す 陰 影 を 認 め,… 胆 嚢 壁 内 血 腫 と 診 断 した.… 臨 床 所 見
が 安 定 していたため,… 保 存 的 治 療 を 行 った.… 保 存 的 治 療 で 腹 部 所 見 は
消 失 し,… 検 査 所 見 の 悪 化 も 認 めず,… 受 傷 後 7 日 目 に 退 院 となった.… 受 傷
後 1ヶ 月 の 画 像 所 見 では,… 壁 の 肥 厚 は 残 存 していたが 血 腫 は 消 失 して
いた.… 受 傷 後 3ヶ 月 の 画 像 所 見 では,… 異 常 所 見 を 認 めなかった.
-434-