タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

VC-1 肝 臓 の 高 難 度 手 術 ( 肝 右 葉 切 除 術 )
姫 路 赤 十 字 病 院
○… 遠 藤 芳 克 , 渡 邉 貴 紀 , 甲 斐 恭 平 , 佐 藤 四 三
肝 胆 膵 高 度 技 能 専 門 医 を 目 指 す 若 手 外 科 医 の 修 練 状 況 とその 手 術 ビ
デオ( 肝 右 葉 切 除 )を 供 覧 する。 当 施 設 は509 床 で 消 化 器 外 科 医 は 計 11
名 在 籍 、 内 2 名 ( 卒 後 35 年 目 、25 年 目 )が 高 度 技 能 指 導 医 であり、 高 度
技 能 専 門 医 を 目 指 す 修 練 者 は2 名 ( 卒 後 17 年 目 、15 年 目 )である。2011
年 の 肝 胆 膵 高 難 度 手 術 症 例 数 は96 例 であり、そのうち 約 64 例 が 肝 切 除
である。 今 回 供 覧 するHCCに 対 する 肝 右 葉 切 除 術 のビデオの 術 者 は
卒 後 15 年 目 であり、 第 一 助 手 は 卒 後 35 年 目 の 高 度 技 能 指 導 医 である。
本 症 例 以 前 にこれまでに 執 刀 した 肝 胆 膵 高 難 度 手 術 は19 例 、 肝 切 除 は
12 例 ( 左 葉 切 除 1 例 、 右 葉 切 除 2 例 、 区 域 切 除 5 例 、 亜 区 域 切 除 4 例 )であ
る。また、これらの 執 刀 以 前 には8 例 の 肝 門 処 理 後 の 肝 実 質 切 離 や 膵
頭 十 二 指 腸 切 除 時 の 再 建 等 を 部 分 的 に 執 刀 してきた。 HCCに 対 す
る 肝 右 葉 切 除 における 当 科 の 基 本 方 針 としてLiver…Hanging…
maneuverを 用 いるanterior…approachによる 肝 切 離 を 行 うこととして
いるが、IVC 前 面 に 鉗 子 を 通 しにくい 場 合 はこれに 固 執 せず 脱 転 を 行
うケースもある。Pringle 法 による 阻 血 はルーチンにではなく、 出 血
量 に 応 じて 行 うこととしている。 肝 門 部 の 処 理 はGlisson 一 括 で 行 い、
肝 実 質 の 切 離 にはCUSA 及 び 滴 下 式 バイポーラを 用 いている。 今 回
の 手 術 ビデオの 供 覧 により、 肝 胆 膵 外 科 医 を 目 指 す 者 として 意 欲 と 手
術 技 能 の 向 上 へ 繋 げ、 自 己 検 証 に 加 えビデオクリニックでコメントを
頂 くことで 今 後 の 課 題 と 目 標 を 再 確 認 していきたい。
VC-2
高 度 技 能 医 修 練 者 による 肝 門 部 胆 管 癌 手 術
静 岡 県 立 静 岡 がんセンター 肝 胆 膵 外 科
○… 水 野 隆 史 , 金 本 秀 行 , 杉 浦 禎 一 , 岡 村 行 泰 , 上 坂 克 彦 ,
青 木 修 一 , 山 本 立 真 , 木 内 亮 太
肝 門 部 胆 管 癌 の 手 術 を 安 全 に 施 行 するには 肝 臓 の 解 剖 、 特 に 肝 門 部 の
複 雑 な 外 科 解 剖 の 理 解 のみならず、 胆 管 、 門 脈 、 肝 動 脈 といった 重 要
脈 管 の 分 岐 ・ 合 流 形 式 や 種 々のvariation/anomalyについての 知 識 が
必 要 不 可 欠 である。さらに 技 術 的 には、 確 実 な 肝 十 二 指 腸 間 膜 の 郭 清
/ 胆 管 空 腸 吻 合 が 行 えること、 適 切 な 肝 切 離 が 行 えることが 手 術 を 安
全 に 遂 行 する 上 で 重 要 である。つまり、 肝 門 部 胆 管 癌 の 手 術 を 安 全 に
施 行 するためには 高 度 技 能 手 術 である 肝 葉 切 除 で 必 要 な 肝 切 離 技 術 と
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 で 必 要 となるリンパ 節 郭 清 技 術 を 併 せて 習 熟 するこ
とが 必 要 である。 当 院 では2011 年 1 年 間 に 亜 区 域 切 除 以 上 の 肝 切 除 103
例 ( 内 胆 道 癌 肝 切 除 19 例 、 肝 膵 十 二 指 腸 切 除 12 例 )、 膵 切 除 98 例 の 症 例
経 験 があり、 肝 胆 膵 外 科 高 度 技 能 専 門 医 を 目 指 す 上 で 恵 まれた 環 境 が
与 えられている。 【プロフィール】 術 者 : 卒 後 14 年 目 。 現 在 まで 高
度 技 能 手 術 は 膵 切 除 39 例 、 肝 切 除 20 例 を 経 験 し、 肝 門 部 胆 管 癌 の 手 術
は4 例 施 行 している。【 指 導 助 手 】 指 導 助 手 は 卒 後 30 年 目 の 主 任 部 長 で
あり 高 度 技 能 指 導 医 である。【 手 術 手 順 】1. 逆 L 字 切 開 で 開 腹 、Kocher
授 動 後 、No16b1リンパ 節 をsamplingする。2. 十 二 指 腸 上 縁 で 肝 十 二
指 腸 間 膜 郭 清 を 開 始 。 総 肝 動 脈 / 固 有 肝 動 脈 を 剥 離 、taping 後 、 門 脈
および 総 胆 管 をtapingする。3. 総 胆 管 を 切 離 、 断 端 を 迅 速 組 織 診 に 提
出 し、 胆 管 断 端 を 頭 腹 側 へ 挙 上 しつつ、 肝 門 方 向 への 郭 清 をすすめ、
切 除 側 肝 動 脈 と 門 脈 をそれぞれ 切 離 する。4. 温 存 側 の 肝 動 脈 と 門 脈 を
できる 限 り 剥 離 し、 肝 門 処 理 を 終 了 する。5. 肝 を 授 動 し、 短 肝 静 脈 を
処 理 し、 尾 状 葉 をIVCより 授 動 する。6. 肝 切 離 を 開 始 。 尾 状 葉 を 切 離 後 、
7. 胆 管 のみで 標 本 がつながる 状 態 となった 後 、 予 定 切 離 線 で 胆 管 を 切
離 、 胆 管 切 離 断 端 を 迅 速 組 織 診 に 提 出 する。8. 胆 管 を 形 成 後 、 後 結 腸
後 胃 経 路 で 空 腸 を 挙 上 し、 胆 管 空 腸 吻 合 を5-0PDSで 行 う。 空 腸 空 腸
吻 合 を 施 行 、ドレーンを 挿 入 し 手 術 を 終 了 する。…【 結 語 】 肝 門 部 胆 管
癌 手 術 は、 肝 胆 膵 領 域 の 広 範 な 知 識 ・ 技 量 の 習 得 が 必 要 であり、 高 度
技 能 医 を 目 指 す 肝 胆 膵 外 科 医 にとっての 大 きな 到 達 目 標 である。
VC-3
当 教 室 での 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術
弘 前 大 学 医 学 部 消 化 器 外 科
○… 石 戸 圭 之 輔 , 豊 木 嘉 一 , 工 藤 大 輔 , 木 村 憲 央 , 鳴 海 俊 治 ,
袴 田 健 一
当 教 室 では 年 間 約 35 例 の 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 行 っている。 同 手 術 の
術 者 は 卒 後 10 年 以 上 の 医 師 が 担 当 し、 高 度 技 能 医 資 格 取 得 を 考 慮 して
おおよその 年 間 執 刀 症 例 数 を 決 めて 行 うようにしている。 今 回 、 当 科
で 高 度 技 能 医 をめざす 医 師 の 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 をビデオで 供 覧 する。
発 表 者 は 医 師 免 許 取 得 後 14 年 目 で、 消 化 器 外 科 専 門 医 取 得 後 6 年 目 の
外 科 医 師 である。 肝 胆 膵 外 科 領 域 を 専 門 としてから4 年 目 で、これま
での 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 執 刀 症 例 は20 例 である。 供 覧 する 手 術 ビデオ
は 下 部 胆 管 癌 に 対 する 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 である。 手 術 は
Kocherの 授 動 から 開 始 する。 左 腎 静 脈 を 十 分 に 確 認 できるまで 授 動
を 行 い、16b1リンパ 節 をサンプリングする。 網 嚢 を 開 放 し、 胃 結 腸
間 膜 と 横 行 結 腸 間 膜 との 剥 離 を 行 い、 膵 下 縁 に 到 達 し、 同 部 位 で 上 腸
間 膜 静 脈 を 剥 離 同 定 する。 総 肝 動 脈 周 囲 リンパ 節 の 郭 清 から 肝 十 二 指
腸 間 膜 内 リンパ 節 の 郭 清 へ 連 続 させ、 同 部 位 のリンパ 節 が 膵 頭 部 と 一
塊 となるように 郭 清 する。 膵 切 離 はメスで 行 い、 膵 管 の 確 認 を 行 う。
門 脈 をテーピングし 左 腹 側 に 引 き 上 げ、 上 腸 間 膜 動 脈 を 確 認 しながら
膵 頭 神 経 叢 の 切 離 を 第 II 部 から 第 I 部 に 連 続 させるように 行 う。 総 肝
管 を 最 後 に 切 離 し、 標 本 を 摘 出 する。 再 建 はTraverso 法 で 行 っている。
膵 空 腸 吻 合 は 膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 を 行 い、ロストステントを 留 置 してい
る。 胆 管 空 腸 吻 合 は 全 層 一 層 結 節 吻 合 にて 行 っている。 消 化 管 再 建 終
了 後 、 膵 空 腸 吻 合 部 全 面 、および 胆 管 空 腸 吻 合 部 背 側 にドレーンを 留
置 したのち 手 術 を 終 了 している。
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