タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

MVW12-5
局 所 進 行 肝 内 胆 管 癌 に 対 してR0をめざした 下 大 静
脈 合 併 切 除 グラフト 再 建
北 海 道 大 学 消 化 器 外 科 学 I
○… 横 尾 英 樹 , 神 山 俊 哉 , 中 西 一 彰 , 柿 坂 達 彦 , 敦 賀 陽 介 ,
蒲 池 浩 文 , 武 冨 紹 信
【 背 景 】 肝 内 胆 管 癌 のリンパ 節 転 移 率 は40~50%であり 予 後 不 良 であ
る。また、 腫 瘍 遺 残 が 予 後 不 良 因 子 としてあげられる。 当 科 ではリン
パ 流 の 流 れを 考 慮 した 積 極 的 なリンパ 節 郭 清 ( 右 葉 型 ではNo.7,8a,…12,…
13+16…b1、 左 葉 型 ではさらにNo.…1,…3,…5を 付 加 )と 肉 眼 的 に 可 能 な 限 り
腫 瘍 遺 残 のない 手 術 を 施 行 している。【 目 的 】 当 科 での 局 所 進 行 肝 内
胆 管 癌 に 対 して 下 大 静 脈 合 併 切 除 、グラフト 再 建 を 行 った 症 例 の 治 療
成 績 を 明 らかにし、その 手 術 手 技 を 供 覧 する。【 症 例 】1984 年 4 月 から
2010 年 12 月 までの 当 科 での 肝 内 胆 管 癌 切 除 例 69 例 中 、3 例 に 対 して 下
大 静 脈 合 併 切 除 グラフト 再 建 を 行 った。1)67 歳 、 男 性 。 肺 結 核 を 合 併
していたが 治 療 により 喀 痰 PCR(-)の 状 態 で 入 院 。 内 側 区 から 尾 状 葉
をしめる 最 大 9.5cm 大 の 下 大 静 脈 浸 潤 を 伴 う 腫 瘤 形 成 型 の 胆 管 細 胞 癌
に 対 して 拡 大 左 葉 切 除 、 下 大 静 脈 合 併 切 除 、 人 工 血 管 再 建 、リンパ 節
郭 清 を 行 った。 病 理 診 断 ではb2であったものの 断 端 陰 性 、リンパ 節
転 移 はなくT4N0M0,…Stage…IVAであった。その 後 残 肝 再 発 をきたし
たが1 年 3ヶ 月 の 生 存 期 間 を 得 た。2)56 歳 、 女 性 。 肝 右 葉 全 体 をしめる
最 大 11cm 大 の 下 大 静 脈 浸 潤 を 伴 う 腫 瘤 形 成 型 の 胆 管 細 胞 癌 に 対 し、
肝 右 3 区 域 切 除 、 下 大 静 脈 合 併 切 除 グラフト 再 建 、 肝 外 胆 管 切 除 、リ
ンパ 節 郭 清 を 施 行 した。 病 理 診 断 はvp2,…vv2,…va2,…b1であったが 断 端
陰 性 、リンパ 節 転 移 もなくT3N0M0,…Stage…IIIであった。 術 後 補 助 化
学 療 法 としてPMC 療 法 を2 年 間 行 い、6 年 6ヶ 月 の 無 再 発 期 間 を 得 たが
腹 膜 再 発 をきたし、 術 後 7 年 目 に 死 亡 した。3)62 歳 、 男 性 。 尾 状 葉 に
5cm 大 の 下 大 静 脈 浸 潤 を 伴 う 腫 瘤 形 成 型 の 胆 管 細 胞 癌 に 対 し 尾 状 葉 切
除 、 下 大 静 脈 合 併 切 除 グラフト 再 建 、リンパ 節 郭 清 を 施 行 した。 病 理
診 断 はvp1、 断 端 陰 性 、リンパ 節 転 移 陰 性 でT3N0M0,…Stage…IIIであっ
た。 術 後 補 助 化 学 療 法 としてGEMを 投 与 。 術 後 4ヶ 月 目 に 残 肝 再 発 を
きたしたがRFA 治 療 にてコントロール。 再 発 治 療 を 繰 り 返 すも 術 後 3
年 生 存 中 である。【 結 語 】 血 管 侵 襲 を 伴 うような 局 所 進 行 例 でも 多 発
例 でなければR0をめざす 手 術 を 目 指 すことにより 良 好 な 予 後 が 期 待
できる。
MVW12-6
腹 腔 鏡 下 ラジオ 波 焼 灼 術 におけるNonTrocar
Techniqueの 有 用 性
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 土 田 忍 , 福 本 巧 , 味 木 徹 夫 , 楠 信 也 , 松 本 逸 平 ,
木 戸 正 浩 , 新 関 亮 , 外 山 博 近 , 上 野 公 彦 , 高 橋 応 典 ,
浅 利 貞 毅 , 田 中 基 文 , 沢 秀 博 , 後 藤 直 大 , 蔵 満 薫 ,
田 中 正 樹 , 福 島 健 司 , 浦 出 剛 史 , 具 英 成
【 目 的 】 経 皮 的 ラジオ 波 焼 灼 治 療 が 困 難 な 小 肝 細 胞 癌 に 対 する 腹 腔 鏡
下 アプローチは、 開 腹 手 術 と 比 較 し 手 術 侵 襲 が 少 なく 整 容 性 にも 優 れ
ている。しかしTrocarにエコープローベを 挿 入 すると 穿 刺 用 孔 や 溝
を 利 用 した 穿 刺 が 困 難 となる。われわれは 簡 便 かつ 安 全 にニードルを
刺 入 する 方 法 を 考 案 したので 報 告 する。【 対 象 と 方 法 】2011 年 3 月 より
経 皮 的 アプローチ 適 応 外 の3cm 以 下 の 肝 腫 瘍 を 対 象 とし、7 例 7 個 の 肝
腫 瘍 に 対 し 腹 腔 鏡 下 ラジオ 波 焼 灼 術 を 施 行 した。 症 例 は 男 性 4 例 、 女
性 3 例 で 全 例 原 発 性 肝 細 胞 癌 であった。 年 齢 は32 才 ~83 才 …( 平 均 67.9
才 )、 腫 瘍 最 大 径 は1.2cm~4.5cm( 平 均 2.1cm)、 局 在 はS2からS8であっ
た。USにはTOSHIBA 社 Nemioの 鏡 視 下 手 術 用 プローベPVM-787LA、
ラジオ 波 には 単 極 型 Cool-tipを 使 用 した。 当 初 の5 例 までは 通 常 通 り 径
15mmのOLYMPUS 社 製 Trocarを 通 してプローベを 挿 入 し 手 技 を 遂 行
した(Trocar 群 )。2011 年 9 月 からの2 例 はまず 径 12mmのTrocarを 挿 入
し、 抜 去 した 腹 壁 の 小 孔 より 直 接 エコープローベを 挿 入 し 穿 刺 を 行 っ
た( 非 Trocar 群 )。【 結 果 と 成 績 】 非 Trocar 群 においても 気 腹 用 炭 酸 ガ
スの 漏 出 はなく、 良 好 な 視 野 が 得 られた。またプローベ 操 作 に 支 障 は
なかった。Trocar 群 では 穿 刺 溝 が 鏡 視 下 モニタ- 上 に 視 認 可 能 な 範
囲 内 でのUS 操 作 となるため、 描 出 が 比 較 的 困 難 で1 例 開 腹 移 行 を 要 し
た。 穿 刺 に 関 してはTrocar 群 がニードルをTrocar 外 の 穿 刺 ルートか
ら 腹 腔 内 エコープローベの 溝 に 誘 導 する 必 要 があり 技 術 的 難 易 度 が 高
かったのに 比 べ、 非 Trocar 群 では 創 外 から 針 を 直 接 プローベの 穿 刺
溝 に 沿 わせることが 可 能 で 手 技 的 に 極 めて 簡 便 で 安 全 であった。 手 術
時 間 はTrocar 群 が 平 均 200.6 分 であったのに 対 し 非 Trocar 群 では160.0
分 であった。【 結 語 】 腹 腔 鏡 下 ラジオ 波 焼 灼 術 におけるTrocarを 使 用
しない 穿 刺 法 (Non…Trocar…Technique)は 簡 便 かつ 安 全 で 有 用 な 方 法
と 考 えられた。
MVW13-1
胆 嚢 管 合 流 異 常 を 伴 う 胆 石 症 に 対 する 安 全 な 腹 腔
鏡 下 胆 嚢 摘 出 術
市 立 四 日 市 病 院 外 科
○… 鹿 野 敏 雄 , 倉 田 信 彦 , 筒 山 将 之 , 梅 田 晋 一 , 鎗 田 哲 暢 ,
服 部 圭 祐 , 木 下 敬 史 , 蜂 須 賀 丈 博 , 森 敏 宏 , 篠 原 正 彦 ,
宮 内 正 之
【 緒 言 】 胆 嚢 管 を 含 めた 胆 道 系 には 解 剖 学 的 変 異 も 多 く、その 手 術 に
際 しては 細 心 の 注 意 を 要 する。 低 侵 襲 手 術 である 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術
においても、ひとたび 胆 道 損 傷 を 来 すと 長 期 の 入 院 や 再 手 術 を 要 する
ことも 稀 ではなく、 胆 道 損 傷 を 未 然 に 回 避 するためにも 事 前 に 胆 嚢 管
合 流 形 態 を 十 分 に 把 握 し 手 術 に 望 むことが 肝 要 である。 今 回 、 術 前
DIC-CTで 胆 嚢 管 合 流 異 常 と 診 断 された 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 症 例 につ
いて 検 討 した。【 対 象 】2009 年 4 月 から2011 年 9 月 までの30ヶ 月 間 に 施
行 した 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 および 腹 腔 鏡 下 胆 管 切 開 結 石 摘 出 術 312 例
中 、 胆 嚢 管 合 流 異 常 を 認 めた10 例 を 対 象 とした。【 結 果 】 重 度 の 炎 症
や 癒 着 を 伴 う 症 例 はなかった。 胆 嚢 管 合 流 異 常 形 態 としては 右 肝 管 か
ら3 例 、 後 区 域 枝 分 岐 前 の 肝 管 から3 例 、 前 区 域 枝 から1 例 、 後 区 域 枝
から2 例 、B5から1 例 、 胆 嚢 管 が 合 流 していた。 全 例 、 術 前 のENBD
留 置 などを 行 うことなく 定 型 的 に 術 中 胆 道 造 影 を 施 行 しつつ 腹 腔 鏡 下
胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した。 平 均 手 術 時 間 106 分 、 胆 嚢 管 損 傷 や 胆 汁 漏 、
腹 腔 内 膿 瘍 などを 併 発 した 症 例 は 認 めず、 全 例 クリニカルパス 通 り 術
後 第 3 病 日 に 退 院 となった。【 結 語 】 胆 嚢 管 合 流 異 常 症 例 に 対 しては 胆
管 の 走 行 を 十 分 に 確 認 しつつ、 頸 部 から 胆 嚢 管 にかけての 剥 離 操 作 を
慎 重 に 行 うことが 肝 要 と 考 えられた。 胆 嚢 頸 部 から 胆 嚢 管 移 行 部 を 十
分 に 露 出 することで 通 常 の 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 が 可 能 であった。 当 科
での 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 は 術 中 胆 道 造 影 を 行 うことを 基 本 術 式 として
おり、 術 中 胆 道 損 傷 が 懸 念 される 胆 嚢 管 合 流 異 常 症 例 でも 安 心 して 手
術 を 終 了 できる。 実 際 の 手 技 を 供 覧 する。
MVW13-2
当 院 における 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 炎 手 術 の 治 療 成 績
市 立 池 田 病 院 外 科
○… 森 本 修 邦 , 柴 田 邦 隆
【はじめに】 急 性 胆 嚢 炎 の 診 療 ガイドラインでは 発 症 後 72 時 間 以 内 の
腹 腔 鏡 手 術 が 推 奨 されているが、 臨 床 の 現 場 では、 外 科 医 の 人 数 、 術
者 の 技 量 、 麻 酔 科 医 の 問 題 などを 含 め、まだまだ 緊 急 腹 腔 鏡 手 術 にお
いては 解 決 しなければいけない 問 題 が 山 積 みされている。 当 院 におい
ても 急 性 胆 嚢 炎 症 例 は、できる 限 り 腹 腔 鏡 手 術 を 施 行 してきたが、 重
症 例 や 開 腹 の 既 往 のある 症 例 に 関 しては、 開 腹 手 術 を 余 儀 なくされて
いた。しかし、 麻 酔 科 医 の 協 力 、 外 科 医 スタッフの 充 実 、スキルアッ
プに 伴 い、 最 近 では 休 日 、 時 間 外 にも、 緊 急 腹 腔 鏡 手 術 を 導 入 してき
たので、その 治 療 成 績 について 報 告 する。【 対 象 と 方 法 】2005 年 1 月 よ
り2010 年 10 月 まで 当 院 にて 急 性 胆 嚢 炎 にて 手 術 を 施 行 し、 病 理 診 断 に
て 確 定 した89 例 を 対 象 とし、 開 腹 症 例 と 腹 腔 鏡 症 例 の 臨 床 的 因 子 につ
いて 比 較 検 討 した。【 結 果 】 年 齢 は27 歳 から91 歳 ( 平 均 65 歳 )、 男 女 比
は57:32。 開 腹 の 既 往 は 開 腹 6 例 (38%)、 腹 腔 鏡 19 例 (26%)。 胆 石 発
作 から 手 術 までの 時 間 として72 時 間 以 内 が 開 腹 5 例 (31%)、 腹 腔 鏡 38
例 (52%)。 最 初 から 開 腹 でアプローチしたのは16 例 (18%)、 腹 腔 鏡 は
73 例 (82%)。そのうち 開 腹 手 術 に 移 行 したのは12 例 (16.4%)であった。
開 腹 移 行 例 は 発 症 から72 時 間 以 上 経 過 した 症 例 が8 例 (67%)と 腹 腔 鏡
で 完 遂 できた 症 例 27 例 (44%)に 比 べ、 多 かったが 統 計 学 的 な 有 意 差 は
認 めなかった(p=0.2106)。 平 均 手 術 時 間 は 開 腹 137.5 分 、 腹 腔 鏡 134.3 分 。
平 均 出 血 量 は 開 腹 171g、 腹 腔 鏡 40gと 有 意 に 腹 腔 鏡 が 少 なかった
(p=0.003)。 術 後 合 併 症 は、 開 腹 6 例 (21%)、 腹 腔 鏡 3 例 (4.9%)で 有 意
に 腹 腔 鏡 手 術 が 少 なかった(p=0.025)。また 両 群 において 胆 管 損 傷 は1
例 も 認 めなかった。 平 均 術 後 入 院 期 間 は 開 腹 18 日 、 腹 腔 鏡 8 日 と 有 意
に 腹 腔 鏡 が 短 かった(p