タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

SL3-7-1
当 院 におけるLap-Cの 術 中 胆 道 損 傷 の 経 験 と 教 訓
川 崎 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 浦 上 淳 , 甲 斐 田 祐 子 , 堤 宏 介 , 平 林 葉 子 , 中 島 洋 ,
松 本 英 男 , 平 井 敏 弘 , 中 村 雅 史
【 背 景 】 術 中 胆 道 損 傷 は 高 度 の 胆 嚢 炎 による 癒 着 の 剥 離 操 作 や, 術 者
の 不 注 意 や 誤 認 に 起 因 して 発 生 することが 多 い.また,なるべく 損 傷
の 早 期 に 発 見 し, 適 切 な 処 置 を 行 うことが 重 要 である. 当 科 でも 過 去
に 胆 道 損 傷 を 経 験 しているので,なるべく 起 こさないよう 注 意 してい
る. 当 科 での 手 術 困 難 例 におけるLap-Cのポイントは,(1) 胆 嚢 が 緊 満
している 場 合 は 内 容 を 穿 刺 ・ 吸 引 する,(2) 剥 離 はRouviere 溝 腹 側 また
は 胆 嚢 底 部 付 近 から 始 める,(3) 肝 床 部 からの 胆 嚢 の 剥 離 にはLCSを 使
用 し 止 血 につとめる,(4) 胆 嚢 床 や 剥 離 面 からの 出 血 にはアルゴンレー
ザーで 止 血 する,(5) 必 ずcritical…viewが 得 られてから 胆 嚢 管 を 切 離 す
る,(6) 胆 嚢 頸 部 の 炎 症 が 高 度 な 場 合 は,それ 以 外 の 剥 離 をすすめ, 最
後 に 胆 嚢 管 を 切 離 する. 特 に(5)(6)が 重 要 と 考 えている.【 目 的 】 当
科 で 経 験 したLap-Cにおける 胆 道 損 傷 症 例 の 発 生 原 因 , 対 処 法 につい
て 検 討 した.【 対 象 】2000 年 以 降 2011 年 までの12 年 間 に 当 科 で 経 験 し
た 胆 嚢 摘 出 術 721 例 のうち7 例 (0.97%)に 術 中 胆 道 損 傷 が 発 生 した.【 結
果 】 損 傷 部 位 は, 総 肝 管 5 例 , 右 後 区 域 枝 1 例 , 胆 嚢 管 1 例 であった。
総 肝 管 の 損 傷 形 式 は 部 分 的 損 傷 4 例 , 完 全 離 断 1 例 であった。 損 傷 の 原
因 は 高 度 の 癒 着 6 例 , 誤 認 が1 例 であった. 損 傷 に 対 する 治 療 が 行 われ
た 時 期 は 術 中 が5 例 , 翌 日 1 例 ,18 日 目 が1 例 であった. 損 傷 に 対 する
治 療 方 法 は,7 例 中 5 例 は 開 腹 手 術 ,2 例 が 腹 腔 鏡 下 手 術 .その 内 訳 は
胆 管 空 腸 吻 合 1 例 ,T-tube…2 例 , 右 後 区 域 枝 結 紮 1 例 , 腹 腔 鏡 下 縫 合 閉
鎖 +C-tube…1 例 , 胆 嚢 管 clipping…1 例 , 縫 合 閉 鎖 …1 例 であった.【まとめ】
Lap-Cにおける 胆 道 損 傷 の 原 因 は 高 度 の 癒 着 や 誤 認 が 原 因 であった.
胆 道 損 傷 が 判 明 した 場 合 は 個 々の 症 例 に 応 じて 対 応 している.Lap-C
における 胆 道 損 傷 は,ある 一 定 の 割 合 で 発 生 しているが,できるだけ
予 防 する 努 力 が 必 要 と 考 えている. 以 上 , 胆 道 損 傷 症 例 をビデオで 供
覧 し, 発 生 原 因 と 対 処 法 について 検 討 する.
SL3-7-2 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 LCにおける 胆 道 損 傷 - 新 潟 内 視
鏡 外 科 研 究 会 による 多 施 設 実 態 調 査 成 績 と 単 施 設 追
跡 調 査 -
1
新 潟 市 民 病 院 消 化 器 外 科 、 2 長 岡 中 央 綜 合 病 院 外 科 、 3 新 潟
大 学 医 学 部 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 横 山 直 行 1
, 大 谷 哲 也 1
, 池 野 嘉 信 1
, 北 見 智 恵 2
,
皆 川 昌 広 3 3
, 黒 崎 功
我 々は2003 年 、LC 時 胆 道 損 傷 の 実 態 解 明 を 目 的 に、39 施 設 を 対 象 と
したアンケート 調 査 を 行 ない、29 施 設 (76%)から60 例 の 胆 道 損 傷 が 報
告 された。 同 損 傷 時 のLC 執 刀 経 験 数 は、50 例 前 後 に 最 も 多 く 集 中 し、
胆 嚢 炎 は 軽 度 21 例 、 中 等 度 7 例 、 高 度 32 例 であった。 術 中 胆 道 造 影 は
22 例 で 施 行 され、 損 傷 判 明 は 術 中 32 例 、 術 後 28 例 であった。45 例 に 外
科 的 手 術 、15 例 に 内 視 鏡 的 処 置 が 行 われ、 手 術 は 胆 道 再 建 、Tチュー
ブドレナージ、 一 期 的 縫 合 などが 選 択 されていたが、 各 々の16~40%
に 二 次 合 併 症 を 生 じ、その 多 くは 胆 管 狭 窄 であった。 今 回 、 上 記 の 追
跡 調 査 として、2006 年 からの5 年 間 に 新 潟 市 民 病 院 消 化 器 外 科 で 施 行
されたLC601 例 を 対 象 とした 再 検 討 を 行 った。 術 者 は、 執 刀 経 験 200
例 以 上 の 指 導 医 2 名 、 修 練 医 8 名 であった。 手 術 は、 気 腹 下 ・3ポート
法 を 原 則 とし、 結 石 例 では 経 胆 嚢 管 的 に 胆 道 造 影 を 施 行 した。 胆 道 損
傷 は、6 例 (1%)にみられ、うち2 例 は 開 腹 移 行 を 必 要 とした。2 例 はい
ずれも 執 刀 経 験 20 例 前 後 でおきた 合 併 症 で、 胆 嚢 炎 は 比 較 的 軽 度 で
あったが、 胆 道 造 影 時 に 総 胆 管 を 胆 嚢 管 と 誤 認 して 鋭 的 切 開 した 病 態
であった。 誤 認 の 原 因 として 胆 嚢 の 過 牽 引 、Rouviere 溝 背 側 での 剥 離
操 作 、Critical…viewの 不 完 全 な 露 出 、が 考 えられた。 処 置 として、 誤
切 開 部 胆 管 を 縫 合 ・チューブドレナージを 行 い、 術 後 早 期 ・ 晩 期 合 併
症 なく 経 過 した。 他 方 、 腹 腔 鏡 下 に 処 置 が 可 能 であった4 例 は、いず
れも 指 導 医 執 刀 例 で、 胆 嚢 炎 が 中 等 ~ 高 度 の 症 例 であった。うち、3
例 は 胆 嚢 床 部 表 在 胆 管 損 傷 または 肝 側 Lucshka 管 からの 胆 汁 滲 出 が 原
因 で、クリッピングまたは 超 音 波 切 開 凝 固 装 置 での 焼 灼 変 性 凝 固 で 修
復 した。もう1 例 は、 炎 症 性 に 肥 厚 した 胆 嚢 管 を、 剥 離 中 鈍 的 損 傷 し
たもので、 同 損 傷 部 から 胆 道 造 影 を 施 行 し 副 損 傷 のないことを 確 認 後 、
自 動 縫 合 器 を 用 いて 損 傷 部 閉 鎖 ・ 離 断 した。 同 4 例 とも 術 後 胆 汁 漏 な
く 経 過 した。LC 時 胆 管 損 傷 は、 執 刀 経 験 50 例 未 満 で 起 こしやすく、
LCのlearning…programは50 例 以 上 とすることが 望 ましい。 術 中 胆 道
造 影 は、 胆 管 損 傷 の 予 防 には 無 効 であるが、その 病 態 把 握 には 有 効 で
ある。 的 確 な 診 断 と 術 中 処 置 により、 胆 道 損 傷 後 の 二 次 合 併 症 は 回 避
可 能 である。
SL3-7-3
Lap-Cにおける 術 中 胆 道 損 傷 症 例 の 検 討
1
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 、 2 東 京 都 保 健 医 療 公 社 荏 原 病
院 外 科 、 3 東 京 女 子 医 科 大 学 八 千 代 医 療 センター 消 化 器 外 科
○… 谷 澤 武 久 1
, 太 田 岳 洋 1
, 樋 口 亮 太 1
, 梶 山 英 樹 1
,
小 貫 建 一 郎 1
, 植 村 修 一 郎 1
, 竹 下 信 啓 2
, 濱 野 美 枝 3
,
新 井 田 達 雄 3 1
, 山 本 雅 一
【 目 的 】 当 科 で 経 験 したLap-Cにおける 術 中 胆 道 損 傷 の 現 状 と 治 療 法
について 検 討 。【 対 象 と 方 法 】1990 年 から2010 年 にかけて、 当 科 で 経
験 したLap-Cにおける 術 中 胆 道 損 傷 21 例 を 対 象 。 患 者 背 景 、 損 傷 施 設 、
損 傷 原 因 ・ 程 度 、 修 復 内 容 、 短 期 成 績 、 長 期 予 後 に 関 して 検 討 した。
なお 胆 道 損 傷 の 分 類 に 関 してはStrasberg 分 類 を 用 いた。【 結 果 】 年 齢
52.0±14.1 歳 (27-77 歳 )。 男 女 比 は12:9。 原 因 疾 患 は 全 て 胆 嚢 結 石 であっ
た。 損 傷 施 設 としては、 自 施 設 損 傷 が4 例 、 他 施 設 損 傷 が17 例 。 損 傷
部 位 をStrasberg 分 類 別 にみると、B…3 例 、C…1 例 、E1…8 例 、E2…4 例 、
E4…3 例 、 不 明 2 例 。 損 傷 程 度 は 切 断 9 例 、 結 紮 5 例 、 部 分 損 傷 5 例 、 不 明
2 例 、 右 肝 動 脈 損 傷 も5 例 (23.8%)に 認 めた。 損 傷 原 因 は 高 度 炎 症 ・ 癒
着 に 伴 うものが10 例 (47.6%)、 胆 管 特 殊 分 岐 形 態 に 伴 うものが1 例
(4.8%)、 原 因 不 明 6 例 (28.6%)。4 例 (19.0%)は 特 に 要 因 がなく、 不 用 意
な 術 中 操 作 によるものと 考 えられた。 選 択 された 修 復 内 容 を 損 傷 施 設
別 にみると、 自 施 設 損 傷 例 では(n=4)、 胆 管 胆 管 吻 合 1 例 、 損 傷 部 縫
合 閉 鎖 1 例 、IVR1 例 であり、IVRの1 例 を 除 き 全 てgolden…timeでの 修 復 。
他 施 設 損 傷 例 (n=17)では、 他 施 設 で 初 回 修 復 し、 当 科 で 再 修 復 した
もの(n=9)、 他 施 設 で 損 傷 し、 当 科 で 初 回 修 復 したもの(n=8)に 分 かれ、
前 者 では 胆 管 空 腸 吻 合 3 例 、 胆 管 胆 管 吻 合 3 例 、 他 損 傷 部 閉 鎖 、 胆 嚢 管
結 紮 、 非 手 術 が 各 々1 例 。これらは 当 科 で 胆 管 空 腸 7 例 ( 右 葉 切 除 1 例 含
む)、 胆 管 胆 管 吻 合 1 例 、IVR1 例 での 再 修 復 を 受 けていた。 後 者 では、
胆 管 空 腸 5 例 、 胆 管 胆 管 吻 合 1 例 、 空 腸 間 置 1 例 、Tチューブドレナー
ジ1 例 が 当 科 で 初 回 修 復 として 施 行 。 平 均 観 察 期 間 1396.5 日 (28-6209 日 )、
平 均 術 後 在 院 日 数 13.8±4.4 日 、 術 後 合 併 症 は 皮 下 膿 瘍 を3 例 に 認 めた。
長 期 予 後 としては 胆 管 炎 に 対 して 経 皮 的 拡 張 を 要 した1 例 を 除 き、 全
例 予 後 良 好 。【 結 語 】Lap-Cにおける 術 中 胆 道 損 傷 は 頚 部 の 剥 離 操 作
に 起 因 するものが 多 く、critical…viewの 確 保 が 重 要 。また 損 傷 を 来 た
した 場 合 、golden…timeに 適 切 な 修 復 を 行 えば 予 後 は 良 好 であるが、
術 後 胆 道 狭 窄 を 来 たした 場 合 は、 熟 練 した 胆 道 外 科 医 による 修 復 が 望
ましい。
SL3-7-4
腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 時 の 胆 管 損 傷 の 検 討
福 島 県 立 医 科 大 学 器 官 制 御 外 科
○… 小 山 善 久 , 八 島 玲 , 千 田 峻 , 石 亀 輝 英 , 岡 田 良 ,
竹 之 下 誠 一
胆 管 損 傷 は 患 者 様 に 重 篤 かつ 長 期 的 な 負 担 を 強 いる 場 合 が 多 い。 当 科
で 加 療 した 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 ( 以 下 Lap-C)による 胆 管 損 傷 症 例 を 検
討 した。【 症 例 】 症 例 :8 例 で 男 性 3 例 、 女 性 5 例 。 年 齢 は 29-74 歳 ま
でで 平 均 50.7… 歳 。 原 因 疾 患 : 胆 嚢 結 石 症 8 例 うち 急 性 胆 嚢 炎 併 発 6 例 。
初 回 手 術 施 設 : 当 科 1 例 、 関 連 施 設 7 例 。 胆 管 損 傷 部 位 : 総 肝 管 3 例 、
総 胆 管 4 例 、 副 肝 管 1 例 。 胆 管 損 傷 程 度 : 完 全 離 断 5 例 ( 総 胆 管 4 例 、 総
肝 管 0 例 、 副 肝 管 1 例 )、 部 分 損 傷 3 例 ( 総 肝 管 3 例 )。 損 傷 理 由 : 解 剖 の
誤 認 5 例 ( 胆 管 変 異 での 誤 認 5 例 ) 炎 症 による 無 理 な 剥 離 2 例 、 止 血 の
クリッピング1 例 。 修 復 手 術 術 式 : 完 全 離 断 5 例 では 胆 管 空 腸 吻 合 4 例 、
胆 管 端 々 吻 合 1 例 。 部 分 損 傷 3 例 ではT-…tube…drainage…3 例 修 復 手 術 時
期 : 初 回 手 術 時 6 例 、3 日 後 1 例 、1 週 後 1 例 経 過 : 胆 汁 性 腹 膜 炎 3 例 ( 胆
管 空 腸 吻 合 1 例 、T-…tube…drainage…2 例 )、 胆 管 狭 窄 …4 例 ( 胆 管 空 腸 吻 合
後 3 例 、 胆 管 端 々 吻 合 1 例 )。 経 過 良 好 1 例 再 治 療 ならびにその 後 の 経
過 : 胆 汁 性 腹 膜 炎 3 例 には 胆 管 空 腸 吻 合 2 例 (1 例 は 後 区 域 胆 管 空 腸 吻 合 )、
胆 道 ドレナージ1 例 施 行 したが、1 例 は 吻 合 部 狭 窄 で 再 治 療 。 胆 管 狭
窄 …4 例 に 対 して 胆 管 空 腸 吻 合 1 例 、 胆 管 空 腸 再 吻 合 2 例 、ステント1 例
施 行 したが、2 例 に 再 狭 窄 を 生 じ 再 治 療 を 行 った。 最 終 治 療 後 の 経 過
観 察 期 間 は4-17 年 であり、 経 過 は 良 好 である。【 考 察 】Lap-Cにおける
胆 道 損 傷 の 要 因 として 医 師 の 技 量 などの 医 療 側 の 因 子 と 肝 外 胆 管 走 行
異 常 や 急 性 胆 嚢 炎 併 発 による 胆 管 の 変 異 などが 患 者 側 の 因 子 としてあ
げられる。 胆 管 損 傷 の 予 防 措 置 として 術 前 術 中 の 胆 道 走 行 の 確 認 やデ
バイスの 使 用 法 が 重 要 と 考 えられる。またこのような 症 例 には 可 能 で
あれば 術 中 造 影 を 併 用 する。 胆 管 損 傷 時 には 胆 道 造 影 を 併 用 し 胆 管 損
傷 部 位 を 確 認 後 、 適 切 な 修 復 術 を 行 い、 胆 道 ステントの 長 期 間 の 留 置
が 必 要 であり、その 後 の 長 期 間 の 経 過 観 察 が 肝 要 である。
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