タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P17-4 治 療 に 難 渋 した 再 発 肝 内 胆 管 結 石 症 例
西 宮 市 立 中 央 病 院 外 科
○… 林 伸 泰 , 相 馬 逸 郎 , 中 野 克 俊 , 桧 垣 直 純 , 村 上 雅 一 ,
林 田 博 人 , 市 原 隆 夫 , 岡 義 雄 , 左 近 賢 人
背 景 : 肝 内 結 石 症 はまれな 疾 患 であるが, 治 療 に 難 渋 することもある。
今 回 我 々は 肝 内 結 石 再 発 症 例 に 対 して 外 科 的 に 経 皮 経 肝 的 にルートを
作 成 した 後 に, 胆 道 鏡 下 に 総 胆 管 の 結 石 を 破 砕 し 摘 出 をなしえた 症 例
を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は70 歳 女 性 。16 年 前 に 多 発 肝 内 結 石 に
対 して 肝 左 葉 切 除 、 胆 管 空 腸 吻 合 を 他 院 で 施 行 されていた。 平 成 22 年
5 月 初 旬 より 発 熱 と 黄 疸 を 主 訴 とし 近 医 受 診 。 同 6 月 精 査 目 的 で 紹 介 と
なった。 来 院 時 の 画 像 所 見 では、 肝 内 胆 管 前 後 区 域 枝 に 結 石 の 充 満 像
と 抹 消 胆 管 の 拡 張 を 認 めた。 多 発 性 の 肝 内 結 石 再 発 による 閉 塞 性 黄 疸
と 診 断 した。 長 期 間 に 及 ぶ 閉 塞 性 黄 疸 のため 胆 汁 性 肝 硬 変 を 合 併 して
いると 思 われた。Child-Pugh 分 類 Bと 肝 機 能 の 低 下 を 認 めた。 軽 度 の
発 熱 、WBCの 上 昇 があり 感 染 徴 候 も 認 めた。B5よりPTCDチューブ
を 挿 入 し 減 黄 を 行 った。 感 染 と 黄 疸 の 軽 快 後 、 挿 入 したPTCDチュー
ブ 径 の 拡 張 を 行 い、 経 皮 的 な 結 石 砕 石 、 除 去 を 行 ったが 充 満 結 石 が 多
く 鉗 子 操 作 スペースの 低 下 から 除 去 には 至 らなかった。 次 に、 体 外 衝
撃 波 (ESWL)による 繰 り 返 しの 砕 石 術 を 行 ったが、 数 個 のみの 砕 石 に
とどまり 充 満 する 多 発 結 石 の 除 去 は 不 可 能 であった。 同 9 月 に 肝 部 分
切 除 術 、 結 石 除 去 、 胆 管 内 チューブ 挿 入 を 施 行 した。 肝 機 能 低 下 から
肝 切 除 は 肝 内 胆 管 の 露 出 できる 最 小 限 の 切 除 とし 可 及 的 な 結 石 除 去 術
とB6より 中 枢 側 に10Frのディープルドレーンを 挿 入 した。 挿 入 後 、
外 瘻 形 成 を 待 って 経 皮 経 肝 内 視 鏡 によるinterventional…radiology
(IVR)を 行 った。 内 視 鏡 は 経 口 胃 カメラを 瘻 孔 より 挿 入 することで、
操 作 性 の 優 れた 鉗 子 を 挿 入 し、 直 視 下 に 破 砕 、 除 去 を 繰 り 返 すことが
できた。その 結 果 、 全 ての 結 石 を 除 去 することが 可 能 となり、 同 11 月
に 退 院 となった。 結 語 : 治 療 に 難 渋 する 肝 内 胆 管 結 石 症 例 に 対 してそ
れぞれの 病 態 に 応 じて 治 療 法 を 組 み 合 せ, 集 約 的 に 治 療 をすすめてい
くことが 重 要 であると 考 える.
P17-5 80 年 間 無 症 状 で 経 過 した、 重 複 総 胆 管 ( 中 隔 形 成 型 )の
一 例
田 岡 病 院 外 科
○… 荒 川 悠 佑 , 加 茂 仁 美 , 山 口 剛 , 角 瀬 裕 子 , 沖 津 奈 津 ,
中 井 義 弘 , 田 代 征 記 , 吉 岡 一 夫
胆 道 系 奇 形 の 中 でも 重 複 胆 管 症 は 極 めて 稀 な 症 例 であり、またその 病
態 は 症 例 により 多 様 であり 複 雑 である。 今 回 の 我 々の 症 例 を 加 えこれ
まで 本 邦 において60 例 の 文 献 的 報 告 があり、これらによる 考 察 を 加 味
して 報 告 する。 症 例 は80 歳 女 性 、これまでに 特 記 すべき 既 往 歴 なし、
上 腹 部 痛 を 主 訴 に 受 診 し、 血 液 検 査 にてALT…104…IU/l,…T-Bil…3.1…mg/
dl,…ALP…460…U/l,… γGTP…188…IU/lと 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 を 認 め、 腹 部
CTで 複 数 の1cm 大 超 の 総 胆 管 結 石 及 び 胆 嚢 内 の 結 石 を 指 摘 された。
開 腹 下 に 総 胆 管 切 開 及 び 切 石 術 ならびに 胆 嚢 摘 出 術 を 行 った。 直 視 下
に 総 胆 管 上 部 前 壁 を 切 開 したところ、 重 複 した 胆 管 腔 と 中 隔 を 認 めた。
胆 道 ファイバーにて 確 認 すると、 各 々の 内 腔 は 胆 管 粘 膜 に 覆 われ 十 二
指 腸 乳 頭 の 頭 側 で 合 流 している 所 見 であった。 切 石 後 にRTBDを 留 置
し、 総 胆 管 は 一 期 的 に 閉 鎖 し 手 術 を 終 了 した。 術 後 、RTBDからの 造
影 検 査 でも、 重 複 総 胆 管 (1 型 )が 確 認 された。 本 邦 では 本 症 例 を 含 め
て60 例 の 文 献 的 報 告 があり、 斉 藤 らにより1 型 から4 型 に 分 類 されてお
り、この 症 例 は1 型 ( 中 隔 形 成 型 )に 合 致 した。 報 告 では1 型 :6 例 、2 型
( 分 枝 型 ):11 例 、3 型 ( 分 離 型 ):33 例 (3a 型 :6 例 、3b 型 :27 例 )4 型 ( 混
合 型 ):5 例 、 不 明 :4 例 であった。 胆 管 結 石 の 合 併 は18 例 に 認 められた。
併 存 疾 患 との 関 係 はで、14 例 は 悪 性 腫 瘍 を 伴 い( 胆 嚢 癌 9 例 、 乳 頭 部 癌
1 例 、 胃 癌 3 例 、 膵 頭 部 癌 1 例 )、 胆 嚢 癌 症 例 は 全 例 膵 胆 管 合 流 異 常 を 合
併 し、 胃 癌 症 例 は 全 例 重 複 胆 管 が 胃 に 開 口 しており 胆 汁 ・ 膵 液 による
慢 性 刺 激 による 発 癌 が 示 唆 された。1 型 症 例 では6 例 中 1 例 に 膵 胆 管 合
流 異 常 を 合 併 していたが、 発 癌 を 認 めた 症 例 はなかった。また、 本 症
例 を 含 めて3 例 に 胆 管 結 石 を 合 併 していた。
P17-6 閉 塞 性 胆 管 炎 を 来 たしたCholedococeleの1 例
1
日 本 医 科 大 学 武 蔵 小 杉 病 院 消 化 器 病 センター、 2 日 本 医 科 大 学
外 科
○… 野 村 聡 1
, 水 谷 聡 1
, 鈴 木 英 之 1
, 村 木 輝 1
, 豊 田 哲 鎬 1
,
前 島 顕 太 郎 1
, 小 峯 修 1
, 吉 野 雅 則 1
, 渡 辺 昌 則 1
,
2
内 田 英 二
Choledococeleは 十 二 指 腸 壁 内 で 胆 管 が 嚢 状 に 拡 張 する 疾 患 である。
先 天 性 、 後 天 性 何 れも 存 在 し、 特 に 先 天 性 においては 戸 谷 やAlonso-
Leiが 先 天 性 胆 道 拡 張 症 の3 型 に 分 類 している。 本 症 例 は78 歳 女 性 、 発
熱 、 腹 痛 、 黄 疸 を 主 訴 に 当 院 を 受 診 した。 右 肋 骨 弓 下 に 強 い 圧 痛 があ
り、 血 液 検 査 ではWBC10370、CRP11.26、T-bil12.40、AST115。 腹 部
CT 検 査 ではVater 乳 頭 部 に 嚢 状 の 胆 管 拡 張 と 嚢 内 に 結 石 を 認 めた。 総
胆 管 結 石 による 閉 塞 性 胆 管 炎 の 診 断 で 緊 急 EBDを 施 行 した。 内 視 鏡
所 見 ではVater 乳 頭 粘 膜 下 に 弾 性 軟 の 腫 瘤 性 病 変 を 認 めた。ERC 造 影
によりCholedococeleと 診 断 した。 嚢 内 に 陥 頓 した 結 石 を 認 めた。 膵
胆 管 合 流 異 常 も 見 られた。 肝 内 管 内 での 胆 汁 AMYは2290と 上 昇 して
いた。ENBD 留 置 後 7 日 目 にESTを 施 行 予 定 した。ENBD 造 影 におい
て 嚢 は 消 失 し、 内 視 鏡 ではVater 乳 頭 開 口 部 はチューブによる 物 理 的
壊 死 により 開 大 され 結 石 は 落 下 していた。 二 次 治 療 を 要 せず 改 善 した。
Choledococeleは 胆 石 症 や 膵 炎 を 合 併 しやすく 腹 痛 を 呈 する 例 が 多 い。
本 疾 患 は 膵 胆 管 合 流 異 常 の 合 併 が 稀 であり、 癌 合 併 の 報 告 は 少 ないが、
本 症 例 のように 共 通 管 を 有 する 例 では, 膵 液 の 逆 流 のため 胆 道 癌 の 発
生 に 注 意 が 必 要 である。 有 症 状 症 例 では 胆 汁 ドレナージを 目 的 とした
ESTが 行 われているが、 合 流 異 常 を 有 する 症 例 は 術 後 の 長 期 経 過 観 察
が 必 要 と 考 えられる。
P17-7 胆 管 嚢 胞 腺 癌 ・ 腺 腫 と 診 断 された7 例 の 再 検 討
弘 前 大 学 消 化 器 外 科
○… 米 内 山 真 之 介 , 豊 木 嘉 一 , 石 戸 圭 之 輔 , 工 藤 大 輔 ,
木 村 憲 央 , 大 橋 大 成 , 鳴 海 俊 治 , 袴 田 健 一
【 背 景 】 嚢 胞 性 膵 腫 瘍 については、1982 年 の 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 …
(IPMN)…についての 発 表 以 来 、 種 々の 報 告 がなされてきた。2006 年 に
はIPMN/MCN 国 際 診 療 ガイドラインが 公 表 され、その 病 態 も 明 らか
にされつつある。 一 方 、 胆 管 にも 乳 頭 状 増 殖 や 粘 液 産 生 を 特 徴 とする
腫 瘍 がIPNBとして 報 告 されているが、 報 告 例 が 少 なく、 未 だ 本 疾 患
の 臨 床 学 的 特 徴 や 病 理 学 的 特 徴 に 関 しては 明 らかになっていない。【 目
的 】 胆 管 嚢 胞 腺 癌 ・ 腺 腫 と 診 断 され 切 除 に 至 った7 例 について、 病 理
学 的 に 再 検 討 を 行 った。さらにこれらに 対 し 免 疫 組 織 化 学 染 色 を 行 い、
病 理 学 的 特 徴 を 再 検 討 した。【 対 象 】 当 教 室 で2000 年 から2010 年 に 手
術 を 施 行 した 胆 管 嚢 胞 腺 癌 ・ 腺 腫 の7 例 を 対 象 とした。 男 性 1 例 、 女 性
6 例 で、 平 均 年 齢 は62 歳 であった。 術 式 の 内 訳 は、 左 三 区 域 切 除 術 1 例 、
拡 大 右 葉 切 除 術 1 例 、 拡 大 左 葉 切 除 術 2 例 、 右 葉 切 除 術 3 例 であった。【 結
果 】 術 後 診 断 は 胆 管 嚢 胞 腺 癌 が4 例 、 胆 管 嚢 胞 腺 腫 が2 例 、 肝 内 胆 管 嚢
胞 が1 例 であった。 再 検 討 の 結 果 、 胆 管 嚢 胞 腺 癌 と 診 断 された1 例 が
IPNBであると 考 えられた。これらの 症 例 に 対 し、 上 皮 成 分 の 細 胞 形
質 を 確 認 するために 免 疫 組 織 化 学 的 に 粘 液 形 質 を 検 討 した。その 結 果 、
MUCシリーズの 染 色 パターンは 一 定 ではなかった。 膵 IPMNと 比 べ
ると、 粘 液 形 質 による 亜 型 分 類 は 困 難 な 傾 向 であると 考 えられた。
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