タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

MVW9-2
膵 中 央 切 除 術 における 自 動 縫 合 器 の 使 用 と 安 全 確 実
な 膵 胃 密 着 縫 合 法
1
鹿 児 島 大 学 保 健 学 科 外 科 分 野 、 2 鹿 児 島 大 学 消 化 器 外 科 、
3
鹿 児 島 大 学 フロンティアサイエンス 研 究 推 進 センター
○… 新 地 洋 之 1
, 高 尾 尊 身 3
, 前 村 公 成 2
, 又 木 雄 弘 2
, 蔵 原 弘 2
,
桑 畑 太 作 2
, 前 田 光 喜 2
, 飯 野 聡 2
, 迫 田 雅 彦 2
, 上 野 真 一 2
,
2
夏 越 祥 次
膵 中 央 切 除 術 は, 膵 体 部 に 限 局 する 良 性 または 低 悪 性 病 変 に 対 して 行
われる 膵 機 能 温 存 術 式 であるが, 膵 切 離 面 が2か 所 存 在 するため, 術
後 膵 液 瘻 の 発 生 頻 度 が 増 すことが 懸 念 される。 今 回 ,われわれが 行 っ
ている 膵 中 央 切 除 術 について,ビデオにて 手 技 上 のコツおよびテク
ニックを 紹 介 する。【 手 術 手 技 】 門 脈 前 面 にて 膵 トンネリングを 行 い,
自 動 縫 合 器 ( 主 にEchelon…60,blue…or…gold)を 用 いて 頭 側 膵 切 離 を 行 う。
尾 側 膵 を 剥 離 して 行 き, 病 変 より1cm 以 上 のマージンをとりハーモ
ニックにて 尾 側 膵 切 離 を 行 う。 尾 側 残 存 膵 再 建 は 膵 胃 吻 合 にて 行 う。
膵 胃 吻 合 は,われわれが 開 発 し, 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 の 膵 再 建 におい
て 良 好 な 成 績 を 収 めている 膵 貫 通 密 着 縫 合 法 を 行 っている。 膵 貫 通 密
着 縫 合 法 の 手 技 の 要 点 は,ハーモニックによる 膵 切 離 , 膵 貫 通 外 列 一
列 縫 合 , 膵 管 胃 粘 膜 吻 合 , 膵 胃 吻 合 部 内 瘻 ステントの4 点 である。【 結
果 】 男 性 6 例 , 女 性 8 例 。 平 均 年 齢 55.4 歳 。 疾 患 の 内 訳 はIPMN…7 例 ,
内 分 泌 腫 瘍 …2 例 ,SPT…2 例 ,SCN…1 例 ,dermoid…cyst…1 例 , 限 局 性 良
性 膵 管 狭 窄 1 例 。ISGPF…Grade…B 以 上 の 頭 側 膵 切 離 部 からの 膵 液 瘻 を1
例 に 認 めた。 膵 胃 吻 合 部 の 膵 液 瘻 はゼロであった。【 考 察 】 頭 側 膵 切
離 に 対 する 自 動 縫 合 器 使 用 は, 手 技 が 簡 便 で 有 用 であった。 尾 側 膵 再
建 における 膵 胃 吻 合 は, 空 腸 操 作 などの 手 間 がなく 簡 便 である。また,
膵 胃 密 着 縫 合 法 は, 膵 液 瘻 をほとんど 認 めない 安 全 確 実 な 膵 再 建 法 で
あり, 推 奨 できる 手 術 術 式 である。
MVW9-3
腹 腔 鏡 下 膵 尾 側 切 除 術 の 手 術 手 技 について
日 本 医 科 大 学 付 属 病 院 外 科
○… 吉 岡 正 人 , 中 村 慶 春 , 松 本 智 司 , 田 尻 孝 , 内 田 英 二
【 緒 言 】 教 室 では 現 在 まで 腹 腔 鏡 下 膵 切 除 術 を、 腹 腔 鏡 下 膵 頭 十 二 指
腸 切 除 術 と 膵 尾 側 切 除 術 (Lap-DP)を 中 心 に87 例 に 施 行 し、その 有 用
性 について 報 告 してきた。 今 回 Lap-DPについて 手 技 上 のポイントを
中 心 にビデオで 供 覧 する。【 症 例 の 内 訳 】 平 均 年 齢 は56.5(14-91) 歳 で、
男 性 18 例 、 女 性 47 例 、BMIは 平 均 23.2kg/m2であった。 腫 瘍 径 は 平 均 4.6
(1-17)cmであった。 疾 患 の 内 訳 は 嚢 胞 性 疾 患 34 例 、 膵 島 腫 瘍 17 例 (う
ちインスリノーマ7 例 )、 浸 潤 性 膵 管 癌 8 例 、その 他 6 例 であった。 脾 臓 ・
脾 動 静 脈 温 存 術 式 は17 例 に 施 行 した。【 手 技 のポイント】 本 術 式 の 腹
腔 鏡 下 における 目 線 および 鉗 子 の 方 向 性 は、 必 然 的 に 足 側 からのもの
であるため、それらになるべく 逆 らわぬように 手 術 を 遂 行 することが
大 事 である。 特 に、 膵 上 縁 の 操 作 は、 膵 実 質 そのものや 腫 瘍 の 存 在 で
膵 臓 の 前 方 からの 視 野 および 前 方 からの 鉗 子 の 操 作 性 が 悪 くなること
を 理 解 しておく 必 要 がある。 総 肝 動 脈 と 共 に 脾 動 脈 起 始 部 は、 膵 臓 を
足 側 に 圧 排 しながら 前 方 から 露 出 していく 事 ができる。しかし 上 記 1.
の 理 由 から 確 認 する 事 が 難 しい 場 合 は、 膵 体 部 と 腎 前 筋 膜 との 剥 離 を
先 行 し、 前 方 に 膵 体 部 を 挙 上 しながら 膵 臓 の 背 側 から 立 ち 上 がる 脾 動
脈 を 露 出 していく。 脾 動 静 脈 ・ 膵 臓 を 切 離 した 後 には、 鉗 子 の 方 向 性
を 考 え、 右 側 から 脾 門 部 に 向 かって 膵 体 尾 部 を 横 行 結 腸 間 膜 ・ 腎 前 筋
膜 から 遊 離 していく。 脾 臓 ・ 脾 動 静 脈 温 存 術 式 においても、 先 に 膵 臓
を 切 離 し 膵 断 端 を 前 方 に 挙 上 しながら 右 側 から 膵 体 尾 部 を 脾 動 静 脈 か
ら 遊 離 していくアプローチを 基 本 としている。 膵 切 離 に 使 用 される 自
動 縫 合 器 に 関 しては、カートリッジの 規 格 を 熟 慮 して、 膵 実 質 が 裂 け
ないように 縫 合 する。ただし 分 厚 い 硬 化 膵 では 縫 合 器 が 破 損 すること
があるため、energy…deviceを 使 用 するか 小 開 腹 下 に 膵 臓 を 切 離 する。
膵 臓 の 周 囲 には、 胃 ・ 総 肝 動 脈 ・ 胃 十 二 指 腸 動 脈 ・ 門 脈 、 脾 静 脈 の 分
枝 血 管 が 近 接 しているため、ファイヤー 時 にカートリッジ 内 に 巻 き 込
まないように、 自 動 縫 合 器 を 安 全 に 誘 導 する 工 夫 が 必 要 である。
MVW9-4
吸 収 性 組 織 補 強 材 と 自 動 縫 合 器 を 使 用 した 腹 腔 鏡 下
膵 体 尾 部 切 除 術
信 州 大 学 消 化 器 外 科
○… 横 山 隆 秀 , 福 島 健 太 郎 , 北 川 敬 之 , 北 原 弘 恵 , 古 澤 徳 彦 ,
本 山 博 章 , 清 水 明 , 中 田 岳 成 , 小 林 聡 , 宮 川 眞 一
【 目 的 】 我 々は2010 年 4 月 に 先 進 医 療 として 腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術
の 認 可 を 取 得 した。 吸 収 性 組 織 補 強 材 と 自 動 縫 合 器 を 使 用 した 膵 切 離
法 を 行 っており、その 手 技 を 供 覧 し、 注 意 点 、 成 績 を 述 べる。【 方 法 】
右 半 側 臥 位 、 頭 高 位 、5ポートで 手 術 を 施 行 。まず、 網 嚢 を 解 放 して、
膵 下 縁 にて 後 腹 膜 から 膵 体 尾 部 を 授 動 した 後 に 脾 動 脈 を 確 保 し、ク
リッピングする。 脾 臓 を 尾 側 から 頭 側 へと 無 理 しない 程 度 に 授 動 する。
左 胃 大 網 動 静 脈 を 切 離 後 を 進 め、さらに 頭 側 から 尾 側 へと 脾 臓 を 後 腹
膜 から 授 動 し、 脾 臓 と 膵 尾 部 を 完 全 に 授 動 する。 後 胃 動 静 脈 を 切 離 し
て 膵 体 部 を 後 腹 膜 から 授 動 する。 膵 体 部 を 脱 転 し、 背 側 から 脾 動 脈 根
部 を 露 出 し、 切 離 した 後 、 脾 静 脈 を 切 離 する。 膵 臓 の 離 断 は 臍 部 ポー
トまたは 左 季 肋 部 のポートからチューブタイプの 吸 収 性 ポリグリコー
ル 酸 フェルト(PGA)を 装 着 した 自 動 縫 合 器 で 行 う。このとき、
10/12mmポートから 挿 入 するが、PGAおよび 自 動 縫 合 器 に 十 分 ゼリー
を 付 けてくことでトロッカー 内 を 容 易 に 通 過 出 来 る。 膵 離 断 に 際 して
は 膵 実 質 を 自 動 縫 合 器 で 約 10 分 かけてゆっくり 圧 座 し、 途 中 で 緩 める
事 なく、そのままファイヤーする。 膵 離 断 後 、 縫 合 器 のレバーを 緩 め
る 事 なく、 仮 縫 い 糸 を 引 き 抜 いて 伸 縮 性 ニットを 外 している。【 成 績 】
腹 腔 鏡 下 膵 体 尾 部 切 除 術 の 膵 離 断 にPGA+ 自 動 縫 合 器 を12 例 で 使 用
した。あらかじめPGAがセットされているDuet…TRSで1 例 、 膵 離 断
中 に 膵 実 質 が 裂 けて 出 血 を 生 じ、 鏡 視 下 に 縫 合 止 血 を 行 った。 他 の11
例 はチューブタイプのPGA+echelon60…greenで 行 った。チューブタ
イプのPGAを 使 用 した1 例 で 伸 縮 性 ニットを 外 すための 仮 縫 い 糸 を 引
き 抜 く 前 に 縫 合 器 のレバーを 緩 めたため、 伸 縮 性 ニットを 外 す 時 に 膵
実 質 を 一 部 損 傷 し、 鏡 視 下 に 縫 合 を 行 った。 膵 液 瘻 を12 例 中 7 例 に 認 め、
ISGPF…Grade…A……6 例 、Grade…B…1 例 であった。【 結 論 】PGA+ 自 動 縫
合 器 による 膵 離 断 では 器 具 の 扱 いになれる 必 要 があるが、 重 篤 な
Grade…Cの 膵 液 瘻 は 認 められなかった。しかし、 膵 液 瘻 の 発 生 を 防 止
することは 難 しく、さらなる 症 例 の 蓄 積 が 必 要 と 思 われた。
MVW9-5
単 孔 式 脾 臓 温 存 腹 腔 鏡 下 膵 尾 部 切 除 術 の 経 験
東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科
○… 三 澤 健 之 , 北 村 博 顕 , 伊 藤 隆 介 , 柴 浩 明 , 二 川 康 郎 ,
脇 山 茂 樹 , 石 田 祐 一 , 古 川 賢 英 , 矢 永 勝 彦
【はじめに】 当 科 では 先 進 医 療 認 定 ( 先 085- 第 180 号 )を 受 け、これま
で 良 性 または 良 悪 性 境 界 病 変 に 対 して 腹 腔 鏡 下 膵 尾 側 切 除 術 を34 例 に
施 行 し、 良 好 な 成 績 を 報 告 してきた。 今 回 、 膵 尾 部 に 発 生 した 粘 液 性
嚢 胞 腫 瘍 (MCN)に 対 して 単 孔 式 で 脾 臓 温 存 膵 尾 部 切 除 術 を 行 った 症
例 を 経 験 したので 提 示 する。【 症 例 】40 歳 、 女 性 。 既 往 歴 なし。 他 院
で 偶 然 、 膵 の 嚢 胞 性 病 変 を 指 摘 された。 精 査 の 結 果 、 膵 尾 部 に 径
35mmの 嚢 胞 性 病 変 を 認 め、 嚢 胞 内 部 に 隔 壁 様 構 造 とcysts…in…cyst 様
の 所 見 を 伴 っていることからMCNの 診 断 を 得 た。また、 腫 瘍 内 部 に
結 節 性 病 変 や 周 囲 への 浸 潤 像 などの 悪 性 所 見 を 認 めなかった。 術 前 腫
瘍 マーカー、 血 液 生 化 学 所 見 に 異 常 を 認 めなかった。【 手 術 】 臍 内 に
約 2.5cmの 小 開 腹 創 をおき、SILS…Portを 留 置 した。5mmフレキシブ
ルスコープ、 通 常 のストレート 鉗 子 類 ( 術 者 右 手 )、 彎 曲 鉗 子 ( 術 者 左 手 )
を 用 いて 手 術 を 行 った。 胃 大 彎 側 の2 点 を 吊 り 糸 で 牽 引 し、 胃 結 腸 間
膜 を 切 開 することにより、 胃 の 背 面 に 膵 体 尾 部 および 腫 瘍 を 良 好 に 展
開 した。 膵 体 尾 部 を 後 腹 膜 から 授 動 し、 同 時 に 膵 実 質 と 脾 動 静 脈 を 遊
離 した。 動 静 脈 の 小 枝 はリガシュアで 処 理 した。 膵 尾 部 を 彎 曲 鉗 子 で
外 側 に 牽 引 しながら、 腫 瘍 の 内 側 で 膵 実 質 をENDO…GIA(60,… グリー
ン)で 切 離 した。 腫 瘍 は 回 収 用 バッグ 内 に 収 納 して 臍 から 摘 出 した。
左 横 隔 膜 下 にドレーンを1 本 留 置 し、 手 術 を 終 了 した。【 結 果 】 手 術 時
間 240 分 、 出 血 量 少 量 ( 測 定 不 能 )、 術 後 3 日 目 に 食 事 を 開 始 、 術 後 5 日
目 にドレーンを 抜 去 、 患 者 は 合 併 症 なく 術 後 8 日 目 に 退 院 した。 術 後 1
カ 月 目 の 臍 部 の 創 は 整 容 性 に 優 れており、 患 者 の 満 足 度 は 高 かった。
病 理 診 断 ではadenoma/carcinoma 境 界 病 変 ( 非 浸 潤 性 )であった。 術
後 観 察 期 間 21カ 月 で 再 発 および 合 併 症 なし。【 結 語 】 脾 臓 温 存 膵 尾 部
切 除 術 などの 難 手 術 に 対 しても、 一 定 の 工 夫 によって、 単 孔 式 が 安 全
に 導 入 可 能 である。
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