タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P80-10 ゴルフの 練 習 を 契 機 に 広 範 な 被 膜 下 血 腫 をきたした 肝
細 胞 癌 破 裂 の1 例
磐 田 市 立 総 合 病 院 消 化 器 外 科
○… 嘉 山 貴 文 , 鈴 木 昌 八 , 落 合 秀 人 , 村 上 智 洋 , 片 橋 一 人 ,
神 藤 修
腹 腔 内 出 血 を 惹 き 起 こすことなく、 肝 被 膜 下 出 血 に 留 まる 肝 細 胞 癌 破
裂 の 症 例 報 告 は 少 ないが、 適 切 な 治 療 法 を 講 じないと 早 期 に 腹 膜 再 発
を 生 じる 危 険 性 がある。 我 々はゴルフの 練 習 後 に 広 範 な 被 膜 下 血 腫 を
きたした 肝 細 胞 癌 破 裂 の1 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は47 歳 の
男 性 。20 年 前 にB 型 肝 炎 キャリアであることを 指 摘 されたが 放 置 して
いた。3 年 前 に 肝 機 能 障 害 を 指 摘 されたが、 画 像 的 に 肝 内 に 腫 瘍 性 病
変 なく、 定 期 的 な 経 過 観 察 は 行 われなかった。 平 成 22 年 8 月 、ゴルフ
の 練 習 から 帰 宅 後 に 突 然 の 上 腹 部 ~ 右 背 部 痛 があり、 近 医 を 受 診 した。
腹 部 CTにて 肝 S7を 主 座 とした 肝 細 胞 癌 の 破 裂 による 腹 腔 内 出 血 と 考
え、 他 院 に 転 送 され 右 肝 動 脈 塞 栓 術 を 施 行 された。その 後 状 態 が 安 定
し、 手 術 目 的 で 当 院 紹 介 となった。PIVKA-IIは1130…mAU/mlと 上 昇
していた。 当 院 での 腹 部 CTおよびMRIでは、S7を 中 心 とした8cm 大
の 肝 細 胞 癌 と 右 横 隔 膜 下 血 腫 を 認 め、1 月 後 に 肝 細 胞 癌 破 裂 の 診 断 で
開 腹 した。 腹 腔 内 には 血 性 腹 水 はなかったが、 肝 右 葉 被 膜 は 大 量 の 血
性 貯 留 物 で 緊 満 していた。 肝 S7 腫 瘍 部 は 横 隔 膜 と 強 固 に 癒 着 していた。
腫 瘍 細 胞 の 散 布 を 防 ぐため、 肝 拡 大 右 葉 切 除 および 右 横 隔 膜 部 分 切 除
術 を 施 行 し、en…blocに 切 除 した( 切 除 検 体 2350g)。 病 理 組 織 学 的 には、
肝 S7に 発 生 した 中 分 化 型 肝 細 胞 癌 が 右 横 隔 膜 下 の 裸 区 域 に 破 裂 し 大
きな 被 膜 下 血 腫 を 形 成 していたが、 横 隔 膜 への 直 接 浸 潤 はなかった。
経 過 は 良 好 で 術 後 19 日 目 に 退 院 した。 肝 切 除 後 1 年 2 月 、 腫 瘍 マーカー
の 上 昇 なく、 無 再 発 生 存 中 である。 同 様 な 症 例 の 文 献 的 考 察 を 加 えて
報 告 する。
P80-11 肝 内 破 裂 した 肝 細 胞 癌 の1 例
福 島 県 立 医 科 大 学 器 官 制 御 外 科
○… 八 島 玲 , 千 田 峻 , 岡 田 良 , 小 山 善 久 , 竹 之 下 誠 一
肝 細 胞 癌 の 破 裂 は 死 亡 率 が50%にも 及 ぶ 予 後 不 良 な 病 態 で、 肝 細 胞
癌 の 死 亡 原 因 の 約 10%を 占 める。。 今 回 我 々は 肝 細 胞 癌 からの 出 血 が
肝 内 のみにとどまり、TAEにて1 次 止 血 を 行 われた 後 に 当 科 に 紹 介 さ
れ、 待 機 的 に 肝 切 除 を 行 った 症 例 を 経 験 したのでする。 症 例 は73 歳
の 男 性 。ウイルス 性 肝 炎 の 既 往 なく、アルコールは 機 会 飲 酒 。7 月 18
日 夜 、 急 な 背 部 痛 を 愁 訴 に 夜 間 診 療 所 を 受 診 、 肝 機 能 異 常 を 指 摘 され
後 日 近 医 診 を 指 示 された。7 月 20 日 に 近 医 を 受 診 し 発 熱 も 指 摘 され、
精 査 加 療 目 的 に 当 院 消 化 器 内 科 を 紹 介 され 受 診 した。 初 診 時 の 腹 部 超
音 波 検 査 では 肝 臓 に 内 部 不 均 一 な 低 エコー 腫 瘍 を 認 め、 肝 膿 瘍 も 疑 わ
れたため 同 日 入 院 した。CTにて 右 葉 前 区 とS4に 高 吸 収 を 示 す 部 分 と
その 周 囲 に 低 吸 収 示 す 部 分 が 混 在 した 病 変 を 認 め、 膿 瘍 あるいは 肝 内
出 血 した 肝 細 胞 癌 が 疑 われた。 腫 瘍 マーカーではPIVKA2が262と 上
昇 しており、 造 影 超 音 波 ではS8に40mm 大 の 低 エコー 腫 瘍 を 認 め、
HCCに 典 型 的 な 造 影 パターンが 得 られた。CT 所 見 と 併 せて、 同 部 の
肝 細 胞 癌 の 破 裂 による 肝 被 膜 下 ・ 肝 実 質 に 限 局 した 出 血 と 診 断 された。
また、 針 生 検 を 施 行 された 結 果 、 中 分 化 型 の 肝 細 胞 癌 と 診 断 された。
7 月 27 日 IVRにてA8よりTAIおよびTACEを 施 行 された。 手 術 目 的 に8
月 2 日 当 科 紹 介 され 初 診 。 手 術 に 際 しては 病 変 の 首 座 のS8のみならず、
癌 細 胞 の 散 布 の 可 能 性 がある 肝 内 出 血 が 及 んだ 部 分 も 含 めて 切 除 する
ことにした。8 月 23 日 に 肝 右 葉 に 対 してPTPEを 行 い、9 月 8 日 に 手 術
を 施 行 。 開 腹 所 見 では 肝 皮 膜 は 保 たれており 腹 腔 内 への 出 血 の 所 見 は
なかった。 発 症 から 約 50 日 を 経 過 していたため 肝 内 の 血 腫 はほとんど
吸 収 されており、 術 中 超 音 波 検 査 でも 血 腫 の 跡 と 思 われる 低 エコー 領
域 をわずかに 認 めるのみであった。 術 式 は 拡 大 肝 右 葉 切 除 術 + 肝 S4a
部 分 切 除 術 となった。 術 後 経 過 はおおむね 良 好 であった。 肝 細 胞 癌
の 終 末 期 像 として 肝 細 胞 癌 の 破 裂 による 腹 腔 内 出 血 はよく 知 られてい
るが、 肝 内 への 出 血 は 珍 しい。 本 性 例 は 出 血 が 肝 の 皮 膜 下 にとどまっ
ており、 肝 内 の 出 血 部 位 もen…blockに 切 除 されており、 比 較 的 良 好 な
予 後 が 期 待 できると 思 われる。
P81-1 多 発 肝 膿 瘍 に 対 して 術 前 エンドトキシン 吸 着 療 法 を 施
行 した 肝 内 胆 管 癌 の1 切 除 例
新 潟 大 学 消 化 器 ・ 一 般 外 科
○… 皆 川 昌 広 , 黒 崎 功 , 高 野 可 赴 , 滝 沢 一 泰 , 森 本 悠 太 ,
仲 野 哲 矢
【 背 景 】 胆 道 癌 においては 不 適 切 な 胆 道 ドレナージが 肝 切 除 を 困 難 に
する 場 合 ある. 今 回 , 肝 S4に 発 生 した 無 黄 疸 の 肝 内 胆 管 癌 に 対 し 左
側 からのドレナージを 施 行 され、 膿 瘍 形 成 まで 到 った 症 例 を 経 験 した.
本 症 例 は 敗 血 症 性 ショックまで 呈 したため 術 前 エンドトキシン 吸 着 療
法 を 施 行 し、 病 態 の 安 定 を 図 りつつ 切 除 となった. 本 報 告 にて 術 前 管
理 上 の 問 題 点 および 手 術 手 技 的 な 工 夫 , 注 意 点 などについてビデオを
使 った 供 覧 したい.【 症 例 】 症 例 は72 歳 女 性 、 肝 機 能 異 常 により 近 医
にて 精 査 したところ、CT 上 左 肝 管 腫 瘤 による 胆 管 閉 塞 および 門 脈 臍
部 から 末 梢 の 造 影 不 良 があり、 肝 内 胆 管 癌 + 門 脈 浸 潤 が 疑 われた. 胆
管 拡 張 に 対 する 処 置 として 前 医 にて 術 前 に 肝 左 葉 からPCTDが 留 置 さ
れたところ、 肝 膿 瘍 形 成 と 持 続 性 の 発 熱 が 出 現 、さらに 術 前 待 機 中 に
敗 血 症 を 発 症 した.ICU 管 理 としてPMXを 施 行 、 病 態 の 安 定 を 待 ち、
ICU 入 室 から3 日 後 に 拡 大 左 葉 切 除 を 施 行 した.【 手 術 手 順 】 膵 頭 部 脱
転 からNo13リンパ 節 郭 清 ・ 総 胆 管 切 離 後 、No12リンパ 節 を 郭 清 、 肝
動 脈 を 前 後 枝 まで 露 出 した 後 に 左 肝 動 脈 を 結 紮 切 離 した. 門 脈 の 左 右
分 岐 部 付 近 に 腫 瘍 浸 潤 していると 判 断 、 浸 潤 部 門 脈 を 切 離 し、 肝 切 離
前 に 門 脈 再 建 を 先 行 させた. 肝 脱 転 を 行 い、 中 左 肝 静 脈 根 部 にテーピ
ング、 器 械 にて 肝 静 脈 を 切 離 した. 血 行 処 理 先 行 後 、 肝 切 離 を 行 い 最
後 に 右 胆 管 を 切 離 した. 胆 管 断 端 陰 性 を 確 認 、 胆 道 再 建 を 行 い 手 術 を
終 了 した( 手 術 時 間 9:03、 出 血 量 780ml).【 病 理 ・ 術 後 】 膿 瘍 形 成 を
伴 う 胆 管 癌 (wel,mod)で、 門 脈 は 周 囲 の 高 度 線 維 化 による 炎 症 性 狭 窄
であった. 術 後 、 深 部 血 栓 症 を 発 症 したがそれ 以 外 の 合 併 症 はなく 退
院 した.【まとめ】 敗 血 症 まで 呈 した 多 発 肝 膿 瘍 合 併 肝 内 胆 管 癌 に 対 し、
血 行 処 理 先 行 の 拡 大 左 葉 切 除 術 を 行 った 症 例 を 経 験 した. 肝 門 部 に 癒
合 性 炎 症 が 伴 っており、 慎 重 な 肝 門 部 処 理 を 要 した.また 膿 瘍 形 成 が
ある 場 合 、 菌 の 血 行 流 入 をしないような 慎 重 な 肝 操 作 が 必 要 など、 通
常 の 胆 管 癌 手 術 に 比 べ、 注 意 すべき 点 が 多 かった. 我 々は 肝 内 ・ 肝 門
部 胆 管 癌 に 関 しては 血 行 処 理 を 先 行 させるようにしているが、 今 回 、
血 行 処 理 を 先 行 させた 術 式 が 有 用 であったと 考 えられる 症 例 であった.
P81-2 術 前 胆 汁 細 胞 診 で 扁 平 上 皮 癌 細 胞 が 検 出 された、 肝 内 胆
管 癌 ( 腺 扁 平 上 皮 癌 )の1 切 除 例
大 阪 府 済 生 会 吹 田 病 院
○… 岩 崎 寿 光 , 寒 原 芳 浩 , 寺 井 祥 雄
【 症 例 】65 歳 男 性 。【 現 病 歴 】 嘔 吐 ・ 心 窩 部 痛 を 主 訴 に 当 院 受 診 。 黄 疸 、
右 季 肋 部 に 圧 痛 を 認 め、 入 院 精 査 となる。 血 液 検 査 で 炎 症 反 応 、 直 接
型 優 位 のビリルビン 値 の 上 昇 、 肝 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 、CA19-9… 値 (335U/
ml)… の 上 昇 を 認 めた。 腹 部 造 影 CT 検 査 で 肝 門 部 左 側 に 境 界 不 明 瞭 な
径 4cmの 低 濃 度 域 を 認 めた。 肝 内 胆 管 は 拡 張 、 総 肝 管 内 に 造 影 される
陰 影 を 認 め、 出 血 ・ 腫 瘍 を 疑 った。リンパ 節 転 移 は 認 めず。ERCPで、
左 肝 管 から 総 肝 管 に 渡 り 長 径 …22mm… に 及 ぶ 透 瞭 像 を 認 めた。ENBD…
tube… を 右 葉 胆 管 に 留 置 した。 採 取 した 胆 汁 は 血 性 で、 異 型 扁 平 上 皮
細 胞 を 孤 立 性 から 小 集 塊 状 に 認 めた。 腺 系 の 異 型 細 胞 は 認 めず。 肝
S4 原 発 の 肝 内 胆 管 癌 で 総 肝 管 まで 胆 管 内 進 展 を 来 たした、 肝 内 胆 管
癌 と 診 断 した。 組 織 型 は 悪 性 度 が 高 い 扁 平 上 皮 癌 を 疑 った。 平 成 22 年
12 月 20 日 に 開 腹 術 を 行 った。【 手 術 所 見 】 肝 S4 原 発 腫 瘍 は 径 6cm 大 に
及 び、S5に 径 3cm 大 の 肝 内 転 移 病 変 を 認 めた。 術 中 超 音 波 検 査 にて 右
肝 管 内 と 総 胆 管 内 に 腫 瘍 の 胆 管 内 進 展 を 確 認 した。 明 らかなリンパ 節
転 移 は 認 めなかった。 拡 大 肝 左 葉 切 除 ・ 尾 状 葉 合 併 切 除 ・ 胆 道 再 建 を
施 行 、 胆 管 断 端 は 総 胆 管 ・ 右 肝 管 ともに 陰 性 であった。【 病 理 組 織 診 断 】
S4 主 腫 瘍 は 管 状 、 乳 頭 状 、 索 状 に 増 殖 する 部 分 と 角 化 を 伴 い 敷 石 状
に 増 殖 する 部 分 が 混 在 。 腺 癌 ・… 扁 平 上 皮 癌 の 成 分 が 混 在 する 腺 扁 平
上 皮 癌 であった。【 退 院 後 経 過 】 術 後 、ドレーン 刺 入 部 膿 瘍 膿 形 成 、
幽 門 通 過 障 害 を 認 めたが 保 存 的 対 応 で 改 善 し、 第 50 病 日 に 退 院 。 術 後
4ヶ 月 にCA19-9 値 が 再 上 昇 、CTにて 肝 内 に 転 移 病 巣 を 認 めた。S-1… 内
服 を 開 始 後 、CA19-9 値 は 一 時 的 に、 基 準 値 に 低 下 したが、4ヶ 月 後 に
は 再 上 昇 、 肝 転 移 巣 も 漸 増 している。 現 在 外 来 にて 経 過 観 察 中 である。
【 結 語 】 本 症 例 は、 術 前 胆 汁 細 胞 診 にて 胆 管 扁 平 上 皮 癌 が 疑 われ、 手
術 適 応 について 検 討 を 要 した。 病 理 組 織 診 断 は 胆 管 腺 扁 平 上 皮 癌 で
あった。 懸 念 された 如 く、 早 期 に 肝 内 に 再 発 したが、S-1 内 服 にて 再
発 進 展 を 幾 分 制 御 できている。 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
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