タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

PD4-7
肝 胆 膵 外 科 領 域 における 体 外 循 環 、 門 脈 置 換 グラフトの
有 用 性
旭 川 医 科 大 学 第 二 外 科
○… 谷 口 雅 彦 , 渡 邊 賢 二 , 永 生 高 広 , 今 井 浩 二 , 唐 崎 秀 則 ,
古 川 博 之
< 背 景 > 肝 胆 膵 外 科 領 域 の 手 術 においては、 門 脈 周 囲 、 下 大 静 脈 周 囲
の 剥 離 操 作 、あるいは 門 脈 圧 亢 進 症 による 門 脈 系 の 側 副 血 行 路 の 発 達
に 伴 い 大 量 の 出 血 を 認 めることがある。これまで 我 々は 生 体 肝 移 植 術
において、 門 脈 圧 亢 進 症 、あるいは 下 大 静 脈 周 囲 の 高 度 癒 着 によって
出 血 が 予 想 される 症 例 に 対 して 体 外 循 環 を 用 いた 出 血 のコントロール
を 行 ってきた。さらに 狭 小 化 をきたした 門 脈 に 対 しては 外 腸 骨 静 脈 グ
ラフトを 用 いた 置 換 グラフトによる 再 建 を 行 ってきた。< 目 的 > 門 脈
系 からの 予 期 せぬ 出 血 に 対 し 体 外 循 環 + 置 換 グラフトによる 門 脈 再 建
が 有 用 であった 症 例 を 通 して 肝 胆 膵 外 科 手 術 における 対 外 循 環 、 血 管
グラフトの 有 用 性 を 検 討 する。< 症 例 >70 代 、 男 性 。 嚢 胞 感 染 を 伴 う
膵 頭 部 IPMNに 対 し 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 + 門 脈 合 併 切 除 を 施
行 した。 炎 症 により 門 脈 周 囲 の 癒 着 が 強 固 で、 門 脈 周 囲 の 剥 離 操 作 中
に 門 脈 ・ 脾 静 脈 損 傷 によって 出 血 コントロール 不 能 となった。そこで
急 遽 ヘパリンコーティングチューブを 用 いた 上 腸 管 静 脈 - 左 大 腿 静 脈
バイパス 下 に 門 脈 を 切 離 し、 腫 瘍 摘 出 をした 後 に 外 腸 骨 静 脈 グラフト
を 用 いて 門 脈 再 建 を 行 った。 体 外 循 環 によって 循 環 動 態 が 安 定 し、 安
全 に 手 術 を 進 めることが 可 能 となり、 術 後 21 日 で 退 院 となった。< 考
察 > 肝 胆 膵 外 科 手 術 における 門 脈 系 の 出 血 に 対 して 生 体 肝 移 植 の 技 術
を 応 用 した 体 外 循 環 、 門 脈 置 換 グラフトは 有 用 あった。
PD5-1
Vp4 進 行 肝 細 胞 癌 に 対 しsorafenib+CDDP 肝 動 注 療
法 施 行 後 、 肝 切 除 を 施 行 し 得 た1 症 例
関 西 医 科 大 学 外 科
○… 石 崎 守 彦 , 海 堀 昌 樹 , 松 井 康 輔 , 中 竹 利 知 , 松 島 英 之 ,
坂 口 達 馬 , 權 雅 憲
【 目 的 】 切 除 不 能 進 行 肝 細 胞 癌 (Vp4) 症 例 に 対 し、sorafenibおよび
CDDP 肝 動 注 療 法 により 切 除 可 能 となった 症 例 を 経 験 したので 報 告 す
る。【 症 例 】 糖 尿 病 にて 近 医 通 院 中 、 心 窩 部 痛 およびPIVKA-IIの 上 昇
を 認 めたため 当 院 紹 介 受 診 となった。 肝 炎 ウィルスマーカー 陰 性 、 腫
瘍 マーカーはAFP:22640…ng/ml,、PIVKA-II:35140…mAU/mlと 著
明 に 上 昇 、 腹 部 造 影 CTにて 肝 右 葉 からS4 領 域 にかけてびまん 性 に 早
期 濃 染 を 伴 う7cm 大 の 腫 瘍 および 門 脈 本 幹 ・ 左 枝 に 至 る 腫 瘍 塞 栓 を 認
めた。その 他 遠 隔 転 移 は 認 めなかった。 同 意 のうえSorafenib+CDDP
分 割 肝 動 注 併 用 療 法 (UMIN000004107)を 行 った。 肝 動 注 リザーバー
を 右 大 腿 動 脈 から 先 端 は 総 肝 動 脈 に 留 置 し、Sorafenib:400mg/day
(day1-28) 内 服 +CDDP:30mg/m2(day1,8,15) 肝 動 注 を 外 来 にて 施 行
した。 有 害 事 象 としては1コース 目 にgrade2の 血 小 板 低 下 、2コース
目 にgrade2の 高 血 圧 を 認 めたが、grade3 以 上 の 有 害 事 象 はなく 治 療
継 続 可 能 であった。3コース 施 行 後 、 腫 瘍 マーカーはAFP:16283…
ng/ml,、PIVKA-II:2924…mAU/mlへと 低 下 し、… 腹 部 造 影 CTにて 腫 瘍
径 は2cmへと 縮 小 が 認 められ(PR)、 門 脈 本 管 および 左 枝 の 腫 瘍 塞 栓
は 消 失 しており 右 枝 にのみ 認 められた(Vp3)。 切 除 可 能 と 判 断 し、1
カ 月 の 休 薬 期 間 の 後 、 肝 右 葉 切 除 術 を 施 行 した。 術 中 超 音 波 検 査 にて
門 脈 本 幹 に 腫 瘍 塞 栓 の 遺 残 が 疑 われたため、 門 脈 を 切 開 し 腫 瘍 塞 栓 を
可 及 的 に 摘 出 したが、 病 理 組 織 学 的 には 腫 瘍 壊 死 像 を 呈 しており
viableなHCCは 認 められなかった。 術 後 血 小 板 低 下 が1カ 月 間 継 続 し
たが 徐 々に 改 善 し、また 難 治 性 胸 腹 水 を 認 め 長 期 間 ドレナージを 要 し
たが、 術 後 70 日 目 に 軽 快 退 院 された。 術 後 4ヶ 月 目 の 現 在 、 再 発 兆 候
を 認 めていない。【 結 語 】Vp4の 進 行 肝 細 胞 癌 に 対 する 治 療 方 針 は 未
だに 確 立 されていないのが 現 状 である。 近 年 、 切 除 不 能 進 行 肝 細 胞 癌
に 対 する 集 学 的 治 療 により 切 除 可 能 へとconversionする 症 例 が 散 見 さ
れているが、 我 々の 行 っているSorafenib+CDDP 分 割 肝 動 注 併 用 療 法
は 有 効 的 な 治 療 法 の1つと 考 えられた。
PD5-2
大 腸 癌 同 時 性 肝 転 移 に 対 する 肝 切 除 のタイミングに 苦
慮 した1 例
公 益 財 団 法 人 田 附 興 風 会 医 学 研 究 所 北 野 病 院 消 化 器 センター 消 化
器 外 科
○… 井 上 善 景 , 門 野 賢 太 郎 , 寺 嶋 宏 明 , 川 本 浩 史 , 戸 田 怜 ,
吉 冨 摩 美 , 飯 田 拓 , 尾 崎 信 弘
切 除 不 能 大 腸 癌 肝 転 移 症 例 に 対 しては、FOLFOXやFOLFIRIの 標 準
的 レジメンに 分 子 標 的 薬 を 追 加 する 化 学 療 法 によって 切 除 可 能 となる
症 例 が 増 加 しているが、 一 方 で 化 学 療 法 が 奏 効 している 場 合 の 肝 切 除
を 行 う 適 切 なタイミングについては 検 討 課 題 として 残 っている。 今 回
肝 切 除 のタイミングに 苦 慮 した1 例 を 経 験 したので 報 告 する。 症 例 は
60 代 男 性 。 前 医 で 上 行 結 腸 癌 と 切 除 不 能 同 時 性 肝 転 移 ( 右 葉 に 最 大 径
10cmを 含 む3 個 の 腫 瘍 、 下 大 静 脈 浸 潤 陽 性 )と 診 断 され、 腹 腔 鏡 補 助
下 右 結 腸 切 除 (pSE…pN1…cM0…cH2…GradeB)を 先 行 、 術 後 に
mFOLFOX6+Cetuximabを12kurr、LV5FU2+Cetuximabを2kurr 施
行 し、 肝 転 移 巣 の 著 明 な 縮 小 が 得 られた。その 後 当 科 紹 介 され、 肝 切
除 を 考 慮 したが、 肝 予 備 能 の 低 下 (ICGR15:20.9%、KICG:0.12)、%
残 肝 容 量 の 低 値 (CT…volumetry:45%)、 骨 髄 抑 制 による 血 小 板 減 少
(Plt:3 万 /μL) 認 めていたために、 門 脈 塞 栓 ( 経 回 腸 静 脈 的 アプロー
チ:TIPE)を 施 行 した。TIPE4 週 間 後 に% 残 肝 容 量 は 増 加 (45%→53%)
したものの、KICGの 低 下 (0.12→0.103) 認 めたために、さらに 観 察 期
間 をおいた。TIPE6 週 間 後 に% 残 肝 容 量 はさらに 増 加 (53%→60%)し、
KICGも 回 復 (0.103→0.119)、 血 小 板 減 少 は 持 続 (Plt:6.1 万 μL)してい
たものの、 最 終 化 学 療 法 施 行 後 10 週 経 過 し、CEAの 上 昇 (11.2→24.0)
が 認 められたために、 拡 大 右 葉 切 除 術 + 下 大 静 脈 合 併 切 除 を 施 行 した。
出 血 は710gで 手 術 時 間 は13 時 間 25 分 で あ り、 術 後 肝 断 端 fluid…
collectionへ 感 染 症 状 認 めたものの、 抗 菌 治 療 で 軽 快 し、 術 後 第 26 病
日 に 退 院 となった。 化 学 療 法 が 奏 効 している 場 合 、 漫 然 と 継 続 するこ
とで 肝 障 害 や 骨 髄 抑 制 が 出 現 し、 肝 切 除 のタイミングを 逸 する 可 能 性
がある。どのタイミングで 手 術 を 行 い、どのように 手 術 に 必 要 な 肝 機
能 を 維 持 し、 化 学 療 法 による 合 併 症 を 管 理 するかを 念 頭 においた 長 期
的 治 療 計 画 の 立 案 が 重 要 であると 考 えられる。
PD6-1
興 味 ある 病 態 および 治 療 経 過 を 示 した 高 ビリルビン 血
症 の1 例
1
奈 良 県 立 医 科 大 学 消 化 器 ・ 総 合 外 科 、 2 奈 良 県 立 医 科 大 学 消
化 器 内 科 、 3 奈 良 県 立 医 科 大 学 放 射 線 科
○… 童 仁 1
, 庄 雅 之 1
, 野 見 武 男 1
, 赤 堀 宇 広 1
, 山 戸 一 郎 1
,
北 東 大 督 1
, 川 口 千 尋 1
, 安 田 里 司 1
, 木 下 正 一 1
,
金 廣 裕 道 1
, 美 登 路 昭
1,2
, 末 吉 智 3
, 穴 井 洋 3
, 西 尾 福 英 之 3
,
中 島 祥 介
1
【 症 例 】72 歳 男 性 .2005 年 に 胃 癌 に 対 して 胃 全 摘 ,R-Y 再 建 術 を 施 行 .
2010 年 11 月 にフォローの 腹 部 造 影 CT 検 査 を 施 行 したところ, 胆 嚢 癌
および 総 胆 管 浸 潤 を 指 摘 され, 手 術 予 定 となった. 黄 疸 は 軽 度 であっ
たが,AST:708,ALT:624と, 高 度 の 肝 機 能 障 害 を 認 めたため, 緊
急 入 院 とし,PTCDを 施 行 した. 一 旦 肝 機 能 は 改 善 したが,4 日 後 に
自 然 抜 去 となった.その 後 急 激 なビリルビンの 上 昇 を 来 し, 抜 去 後 3
日 目 にはT-Bil:46.7と, 異 常 高 値 を 認 めた. 緊 急 胆 道 ドレナージを 必
要 としたが, 肝 内 胆 管 の 拡 張 は 認 めず, 再 度 PTCDを 試 みたが 挿 入 不
可 能 であった.また, 挿 入 手 技 の 際 に 肝 動 脈 からの 出 血 により, 大 き
な 被 膜 下 血 腫 を 来 し,IVR 下 での 塞 栓 術 ,および 多 量 の 輸 血 を 要 した.
その 後 もさらに 黄 疸 は 増 悪 し,T-Bil:54.1まで 上 昇 した.ダブルバルー
ン 内 視 鏡 による 経 乳 頭 的 ドレナージも 試 みたが, 不 成 功 に 終 わった.
ビリルビン 吸 着 療 法 も 行 ったが, 減 黄 効 果 は 軽 度 であり,また 一 時 的
であった. 全 身 状 態 不 良 であったが, 救 命 のためには 減 黄 ドレナージ
が 必 須 であると 判 断 し, 開 腹 下 に 十 二 指 腸 を 切 開 し, 透 視 下 に 経 乳 頭
的 ドレナージを 行 った. 原 発 巣 はすでに 肝 十 二 指 腸 間 膜 への 浸 潤 を 認
め, 切 除 不 能 と 判 断 した. 術 後 , 速 やかに 黄 疸 は 消 失 した. 全 身 状 態
の 安 定 を 待 ち, 経 乳 頭 的 チューブ 造 影 下 にPTCD 挿 入 し, 胆 管 ステン
トを 留 置 した. 現 在 術 後 1 年 , 外 来 通 院 にて 化 学 療 法 継 続 中 である.【 考
察 】PTCD 自 然 抜 去 後 , 短 期 間 での 血 清 総 ビリルビン 値 の 異 常 な 上 昇 …
を 認 めたが, 肝 内 胆 管 の 拡 張 認 めないことから,PTCD 穿 刺 によるシャ
ントが 形 成 され, 胆 汁 の 体 循 環 への 直 接 流 入 を 疑 った. 解 剖 学 的 には,
同 一 グリソン 内 の 胆 管 ‐ 門 脈 シャントが 最 も 考 えられた. 胆 管 門 脈
瘻 では, 胆 道 出 血 を 来 すことが 多 いとされるが, 本 症 例 では, 胆 管 閉
塞 による 胆 管 内 圧 の 上 昇 が, 門 脈 圧 を 上 回 ったと 推 察 される. 本 症 例
における 高 ビリルビン 血 症 は,PTCDチューブ 自 然 抜 去 後 の 極 めて 稀
ではあるが, 興 味 ある 病 態 であると 思 われた.また, 治 療 にかなり 難
渋 したが, 開 腹 下 胆 道 ドレナージにより 劇 的 に 改 善 し, 救 命 し 得 た 一
例 であった.
-213-