タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P7-3 EnSeal®を 用 いたクリップレス 腹 腔 鏡 下 肝 切 除
東 邦 大 学 一 般 ・ 消 化 器 外 科 ( 大 森 )
○… 大 塚 由 一 郎 , 石 井 淳 , 前 田 徹 也 , 片 桐 敏 雄 , 久 保 田 喜 久 ,
鏡 哲 , 田 村 晃 , 土 屋 勝 , 島 田 英 明 , 渡 邉 正 志 ,
金 子 弘 真
【 目 的 】 安 全 な 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 (LH)において 手 術 器 具 の 開 発 や 応 用
は 欠 くことのできない 要 素 である。 一 方 、LHにおけるクリップレス
の 意 義 としては 体 内 に 異 物 を 残 さないことのほか、 自 動 縫 合 器 使 用 の
際 に 残 存 クリップを 噛 んでしまうことによるミスファイヤーや 切 離 線
上 のクリップ 除 去 による 出 血 リスクの 回 避 、 術 後 画 像 診 断 における 画
質 の 維 持 などがあげられる。EnSeal®(Ethicon…Endo-Surgery,…LLC.,…
Cincinnati,…OH,…USA)は 組 織 の 凝 固 シーリングを 行 い 内 蔵 ブレードに
より 切 離 するバイポーラー 手 術 器 具 である。これまで 主 に 管 腔 臓 器 で
の 鏡 視 下 手 術 において 使 用 されていたが、 当 科 ではLHに 応 用 してお
り 有 用 性 を 報 告 する。…【 対 象 ・ 方 法 】LH…15 例 での25 結 節 に 対 する22
肝 切 除 において 用 いた。EnSeal® 先 端 はマイナス 電 極 の 上 部 ジョーと、
プラス/マイナス 両 電 極 のそれのみでバイポーラー 出 力 が 可 能 な 下 部
ジョーよりなるが、これを 利 用 し 肝 実 質 切 離 では 下 部 ジョーのみをま
ず 肝 実 質 にゆっくりと 凝 固 刺 入 させハンドルをゆっくり 握 り 込 んだ。
上 部 ジョー 閉 鎖 により 組 織 を 把 持 後 、 通 電 シーリングし、さらに 握 る
ことでブレード 走 行 による 組 織 切 離 までを 一 連 の 操 作 で 行 った。… 比
較 的 太 い 脈 管 はクランプクラッシングにより 見 出 した 後 にクリップも
しくはEnSeal®にて 切 離 を 行 ったが、 原 則 として 径 4mm 以 下 の 静 脈 、
径 2mm 以 下 のグリソン 枝 はEnSeal® 処 理 のみとした。【 結 果 】LH…15
例 の 平 均 はぞれぞれ 年 齢 62.6 歳 、 術 前 ICGR15…9.4%、 手 術 時 間 371.7 分 、
出 血 量 291.5ccであった。22 肝 切 除 のうち 完 全 腹 腔 鏡 下 手 技 は16( 系 統
切 除 :2、 外 側 区 域 切 除 :4、 部 分 切 除 10)、 用 手 補 助 下 手 技 は4( 部 分
切 除 :4)、 腹 腔 鏡 補 助 下 手 技 は2( 部 分 切 除 :2)であった。クリップ 使
用 回 数 は 平 均 2.0 回 であり 系 統 切 除 や 大 きな 部 分 切 除 でのグリソン・
肝 静 脈 処 理 、 外 側 区 域 切 除 での 左 下 横 隔 静 脈 処 理 などに 要 したもので
あり、14 切 除 ( 外 側 区 域 切 除 3、 部 分 切 除 11)(63.6%)ではクリップを
使 用 なかった。 術 後 平 均 7.2 日 で 退 院 し、15 症 例 いずれにも 合 併 症 は
なかった。【 結 語 】EnSeal®はクリップの 使 用 削 減 に 貢 献 でき、 安 全
で 効 率 的 なLHに 有 用 と 考 える。
P7-4 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 における 肝 実 質 切 離
奈 良 県 立 奈 良 病 院 外 科
○… 高 済 峯 , 吉 川 高 宏 , 石 岡 興 平 , 西 和 田 敏 , 向 川 智 英 ,
石 川 博 文 , 渡 辺 明 彦
さまざまなデバイスの 進 歩 によって 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 が 可 能 となり、 肝
癌 治 療 において 一 定 の 役 割 を 果 たすようになりつつある。 肝 受 動 操 作
については、 開 腹 手 術 を 凌 駕 する 精 緻 な 視 野 が 得 られ、 鏡 視 下 手 術 の
メリットは 大 きい。しかし、 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 においては、 肝 実 質
切 離 のqualityはについては 必 ずしも 開 腹 手 術 を 超 えるとは 言 い 難 く
出 血 時 の 対 応 が 問 題 となる。 出 血 させずに 手 術 を 完 遂 することが 重 要
であり、 当 科 における 手 術 手 技 と 成 績 について 供 覧 する。【 手 術 手 技 】
完 全 腹 腔 鏡 下 手 術 を 原 則 とする。 肝 受 動 は 主 として 超 音 波 凝 固 切 開 装
置 で 行 う。 肝 実 質 切 離 では、Pringle 操 作 やPrecoagulationは 原 則 とし
て 行 わず、 肝 表 層 を 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 で 切 離 したのち、 肝 実 質 を
VIO…systemのBiclampでcrushしつつ 凝 固 止 血 しながら 超 音 波 凝 固 切
開 装 置 で 切 離 する。Biclampの 鉗 子 操 作 で 太 い 脈 管 を 剥 離 同 定 し 止 血
クリップまたはHemolockで 処 理 する。【 周 術 期 成 績 】2011 年 12 月 まで
に 当 院 において 行 われた 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 29 症 例 のうち、HALSや 腹 腔
鏡 補 助 下 手 術 症 例 を 除 いた21 例 の 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 症 例 について 検
討 した。 肝 切 除 範 囲 は 部 分 切 除 が16 例 、 左 外 側 区 域 切 除 が3 例 、 左 肝
切 除 1 例 ならびに 右 肝 切 除 が1 例 であった。 平 均 手 術 時 間 は237±92 分 、
平 均 出 血 量 は274±434…gであった。21 例 中 9 例 においては 出 血 量 は50g
以 下 で、ほぼ 無 血 野 に 肝 切 除 を 完 遂 し 得 た。 術 後 合 併 症 は 不 整 脈 が1
例 でみられたが 薬 物 療 法 にて 軽 快 した。 平 均 術 後 在 院 日 数 は9.2±3.4
日 であった。【 結 語 】 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 の 低 侵 襲 性 は 大 きな 魅 力 で
あり、 新 たな 肝 癌 治 療 の 選 択 肢 であると 思 われた。 肝 実 質 切 離 の
qualityを 保 つことが 重 要 であり、 当 科 における 肝 実 質 切 離 法 で 比 較
的 安 定 した 手 術 が 可 能 であった。
P7-5 ハイリスク 症 例 への 低 侵 襲 かつ 安 全 な 手 技 を 目 指 した 腹
腔 鏡 ( 補 助 ) 下 肝 切 除
小 倉 記 念 病 院 外 科
○… 藤 川 貴 久 , 下 池 典 広 , 多 田 誠 一 郎 , 前 川 久 継 , 田 中 明
【 緒 言 】 基 礎 疾 患 を 有 するハイリスク 症 例 では 腹 腔 鏡 手 術 の 適 応 は 慎
重 であるべきであるが、いっぽうでこうした 症 例 にこそ 低 侵 襲 性 を 生
かした 手 術 の 恩 恵 を 最 大 限 活 かしたいのも 事 実 である。 当 院 では 腹 腔
鏡 下 肝 切 除 術 (LAHR)を 導 入 するにあたり、ハイリスク 症 例 において
も 行 い 得 る 低 侵 襲 かつ 安 全 なLAHRの 導 入 を 試 行 錯 誤 してきた。 当 院
におけるLAHRの 手 術 手 技 及 び 導 入 後 の 成 績 につき 報 告 する。【 対 象 】
2010 年 4 月 の 導 入 後 2011 年 11 月 までの 期 間 に 当 院 で 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 を
施 行 した20 例 ( 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 部 分 切 除 術 16 例 、 腹 腔 鏡 補 助 下 肝 外 側
区 域 切 除 術 3 例 、 両 方 の 同 時 施 行 例 1 例 )を 対 象 とした。【 適 応 】 肝 辺 縁
もしくは 肝 外 側 区 域 に 存 在 する4cm 程 度 までの 肝 細 胞 癌 または 転 移 性
肝 癌 例 ( 偽 診 例 含 む)。【 手 術 手 技 】 腹 腔 鏡 下 に 肝 の 受 動 を 十 分 に 行 い
病 変 部 を 同 定 後 、 小 開 腹 創 を 至 適 な 位 置 におき 牽 引 鉤 によるWindow
の ず ら し(Moving…Window 法 ) 及 びTrocarよ り 挿 入 し たBalloon…
Retractorによる 肝 受 動 (Trocar 受 動 法 )により 肝 切 離 部 を 常 に 直 視 下
におきつつ 肝 切 離 を 行 った。【 結 果 】 全 20 症 例 中 ASA3 度 以 上 のハイ
リスク 症 例 が12 例 (60%)を 占 め、うち 冠 動 脈 治 療 歴 を 有 する 症 例 を8
例 (40%)に 認 めた。20 例 中 単 発 腫 瘍 例 16 例 、 多 発 例 4 例 、 腫 瘍 径 は
5-65mmであった。 平 均 手 術 時 間 190 分 、 平 均 出 血 量 115g、 小 開 腹 創
の 平 均 長 は8.8cmであった。 長 期 の 維 持 透 析 及 び 複 数 回 の 冠 動 脈 病 変
への 治 療 歴 を 有 するハイリスク 症 例 で、 退 院 直 前 の 術 後 11 日 目 に 原 因
不 明 の 心 肺 停 止 を 来 し 在 院 死 にいたった 症 例 を1 例 経 験 した。その 他 2
例 で 創 感 染 を 認 めたが 後 出 血 や 胆 汁 瘻 は 認 めず、 術 後 平 均 在 院 日 数 は
13.2 日 であった。【 考 察 】 在 院 死 を1 例 経 験 したことは 真 摯 に 受 け 止 め
る 必 要 があるが、 手 術 時 間 や 出 血 量 は 満 足 できる 範 囲 であった。 本 法
により 複 数 病 変 の 場 合 にも 同 一 の 小 開 腹 創 からアプローチが 可 能 であ
り、また 継 続 的 に 肝 受 動 を 微 調 整 し 肝 切 離 部 を 常 に 直 視 下 におくこと
で 開 腹 下 の 肝 切 除 と 同 じ 使 い 慣 れた 手 術 器 具 を 使 用 可 能 であった。 本
approachはハイリスク 症 例 においても 安 全 性 と 低 侵 襲 性 を 両 立 させ
得 ると 考 えられた。
P7-6 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 肝 外 側 区 域 切 除 術
大 阪 赤 十 字 病 院 肝 胆 膵 外 科
○… 有 本 明 , 中 島 研 朗
(はじめに) 当 院 では2008 年 より 外 側 区 域 切 除 は 完 全 鏡 視 下 を 標 準 手 術
とし、20 例 に 行 ってきた。その 中 で、4ポート(13 例 )→2010 年 より3ポー
ト(4 例 )→2011 年 より 単 孔 式 (3 例 )と 徐 々にポート 数 を 減 らしてきた。
今 回 、 単 孔 で 行 った3 例 を 供 覧 する。
( 症 例 ) 平 均 年 齢 67 歳 。アルコール 性 慢 性 肝 炎 、C 型 肝 線 維 症 、B 型 肝
硬 変 を 各 々 背 景 に 持 つStage2のHCC。 平 均 2.4cm 径 。
( 手 術 手 技 ) 臍 部 に5cmのzigzag 切 開 を 置 き、PlatformはGelport 又 は
OCTOを 用 いた。 周 辺 間 膜 はフック 鉗 子 で 切 離 、 肝 上 面 より 左 肝 静 脈
周 囲 を 十 分 剥 離 しておく。 肝 切 離 ラインが 臍 を 向 くようにStaySuture
をかけて 切 除 側 肝 を 牽 引 する。 肝 実 質 切 離 はBiclamp+LCS、 又 は 肝
硬 変 がない 場 合 はEnSealを 用 いる。 出 血 にはMonopolarソフト 凝 固 で
対 応 する。 先 にグリソン 裏 の 肝 実 質 を 切 離 しグリソンを 露 出 、
StaplerでS2,S3を 一 括 切 離 する。 左 肝 静 脈 の 切 離 は 体 格 の 大 きな 人 で
はStaplerが 臍 から 届 きにくくこの 術 式 の 難 点 であるが、 周 囲 の 肝 実
質 を 出 来 るだけ 薄 くしておき、Staplerを 反 時 計 方 向 にねじりながら
屈 曲 をかけることで 背 側 のBlade 先 端 を 目 視 する 様 にする。
( 結 果 ) 平 均 手 術 時 間 195 分 、 出 血 量 少 量 、 術 後 合 併 症 なく、3ポートで
行 った4 例 と 比 較 して 同 等 の 結 果 であった。
( 考 察 ) 外 側 区 域 切 除 では 切 除 肝 を 取 り 出 すのにいずれ5cm 程 の 皮 切 が
必 要 である。 単 孔 でも5cm 切 れば 格 段 に 操 作 性 が 向 上 し、Qualityを
落 とす 事 無 く 安 定 した 術 式 として 施 行 可 能 であり、 標 準 術 式 とし 得 る
と 考 えられた。
-322-