タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

ES3-2 局 所 解 剖 ・ 進 展 様 式 からみた 合 理 的 手 術 ( 膵 )
山 形 大 学 医 学 部 外 科 学 第 一 講 座 ( 消 化 器 ・ 乳 腺 甲 状 腺 ・ 一 般 外 科 )
○… 木 村 理
… 膵 頭 部 後 面 のアーケイドを 形 成 する 動 脈 や 静 脈 などの 重 要 な 血 管 ,
膵 頭 神 経 叢 第 I 部 ・ 第 II 部 , 膵 後 方 組 織 , 上 腸 間 膜 動 脈 周 囲 神 経 叢 は
Treitz…の 癒 合 筋 膜 で 覆 われた 同 じ 空 間 に 存 在 する 構 造 物 である.…… 下
膵 十 二 指 腸 動 脈 (IPDA)は 上 腸 間 膜 動 脈 (SMA) 左 側 から 分 岐 し, 第 一
小 腸 動 脈 (J1)を 下 方 に 向 かって 分 岐 した 後 ,IPDAとなってSMAの 後
面 を 右 側 に 向 かって 走 行 し, 前 下 膵 十 二 指 腸 動 脈 AIPDAと 後 下 膵
十 二 指 腸 動 脈 PIPDAに 分 岐 する.IPDAはAIPDとPIPDの 共 通 管 とな
る 動 脈 で 約 80%に 存 在 する.…… 膵 頭 神 経 叢 の 解 剖 は 癌 の 進 展 様 式 を 知
る 上 で 重 要 である.… 通 常 型 膵 癌 はTreitz…の 癒 合 筋 膜 腹 側 の 神 経 線 維
や 結 合 織 に 沿 って 上 腸 間 膜 動 脈 に 向 かう 横 方 向 の 進 展 をする.… 上 腸
間 膜 動 脈 背 面 近 傍 の 膵 頭 神 経 叢 をすべて 術 中 迅 速 病 理 組 織 診 に 供 し,
その 部 に 浸 潤 のみられた 症 例 はその 部 を 取 りきるR0の 手 術 をすれば,
膵 頭 神 経 叢 に 癌 浸 潤 のみられなかった 症 例 の 予 後 とほぼ 同 等 の 予 後 を
示 した.
ES3-3 局 所 解 剖 ・ 癌 進 展 様 式 からみた 合 理 的 手 術 ( 胆 道 )
名 古 屋 大 学 外 科
○… 梛 野 正 人
肝 門 部 胆 管 癌 に 対 する 手 術 においては、まず、 肝 門 部 近 傍 の 複 雑
な 外 科 解 剖 を 十 分 理 解 する 必 要 がある。 胆 管 、 門 脈 、 肝 動 脈 といった
主 要 3 脈 管 の 分 岐 / 合 流 様 式 や 種 々のvariation…/…anomalyについての
知 識 の 蓄 積 に 加 え、MDCTや 直 接 胆 管 造 影 像 などから 得 られる 情 報
を 基 に、3 脈 管 の3 次 元 立 体 構 築 像 が 正 しく 描 けなければならない。 特
に、“ 基 本 骨 格 ”となる 門 脈 に 対 して、 胆 管 ・ 肝 動 脈 がどのように 走
行 しているのかを 十 分 理 解 しておく。この 解 剖 学 的 把 握 の 上 にたち、
癌 の 進 展 様 式 を 考 慮 して 合 理 的 な 術 式 を 立 案 する。 以 下 、 具 体 的 に 幾
つかの 注 意 点 を 述 べる。1) 右 側 優 位 の 癌 でB4 合 流 部 に 浸 潤 を 認 める
症 例 では、 門 脈 臍 部 の 左 側 で 胆 管 を 切 離 する“ 解 剖 学 的 ” 右 3 区 域 切
除 を 選 択 する。ただし、 肝 予 備 能 が 不 十 分 であれば、 断 端 陽 性 覚 悟 で
右 葉 切 除 とする。2) 左 側 優 位 の 癌 で 右 前 後 区 域 胆 管 枝 合 流 部 に 癌 の 浸
潤 を 認 める 症 例 では、 左 3 区 域 切 除 を 選 択 する。 左 葉 切 除 にくらべ 左 3
区 域 切 除 では 右 後 区 域 胆 管 枝 を 約 7mm 長 く 切 除 することができる。
ただし、 後 区 域 胆 管 がinfraportal…typeの 場 合 は 左 葉 切 除 でもよい。3)
肝 動 脈 右 後 区 域 枝 がsupraportal…typeの 症 例 に 左 側 肝 切 除 、 特 に 左 3 区
域 切 除 を 適 応 する 場 合 、この 動 脈 枝 への 浸 潤 の 有 無 を 慎 重 に 見 極 める
必 要 がある。4) 比 較 的 太 い 右 下 肝 静 脈 を 有 する 症 例 では、 右 肝 静 脈 を
切 除 する“ 拡 大 ” 左 3 区 域 切 除 が 可 能 となる。5) 局 所 進 行 癌 に 対 する
左 3 区 域 切 除 + 門 脈 肝 動 脈 同 時 切 除 再 建 を 行 う 場 合 、 肝 門 側 からの 流
入 血 の 処 理 が 出 来 ないことが 多 く、demarcation…lineを 得 ることが 難
しい。 術 前 に 左 3 区 域 門 脈 枝 塞 栓 術 を 行 っておくと、 動 脈 遮 断 のみで
これを 得 ることができ、 解 剖 学 的 に 正 しい 肝 離 断 が 可 能 となる。6) 門
脈 や 肝 動 脈 の 合 併 切 除 は 肉 眼 所 見 に 基 づいて 行 えばよい。Neuhausら
の 提 唱 するNo-touch…conceptには 科 学 的 根 拠 は 無 く、むやみに 行 うべ
きではない。
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