タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P71-4 柿 田 式 密 着 吻 合 とロストステントを 用 いる 膵 空 腸 吻 合
上 尾 中 央 総 合 病 院 外 科
○… 陳 孟 鳳 , 峯 田 章 , 水 谷 知 央 , 宮 内 邦 浩
【 目 的 】High…volume…centerでない 施 設 で 膵 空 腸 吻 合 を 安 全 かつ 確 実
にしかも 再 現 性 をもって 行 うため 若 干 の 工 夫 を 行 っている。その 実 際
をビデオで 供 覧 する。【 方 法 】ゾンデを 主 膵 管 に 挿 入 し 走 行 を 確 認 後
ピオクタニンペンで 膵 表 面 にマーキングする。 空 腸 側 に 膵 断 面 を 密 着
させる 位 置 をマーキングする。 膵 管 の 位 置 に 合 わせ 空 腸 の 小 孔 を 開 け
る 位 置 をマーキングする。 小 孔 は 針 糸 で 漿 膜 筋 層 を 吊 り 上 げ 電 気 メス
凝 固 切 開 で 切 離 し 粘 膜 層 を 更 に 針 糸 で 吊 り 上 げ 切 離 する。3-0アスフ
レックス( 弱 湾 )を 膵 背 側 から 腹 側 へ 貫 通 させる( 門 脈 ・ 脾 静 脈 の 損 傷
を 避 けるため)。 膵 断 面 からの 距 離 は1cm、 主 膵 管 より 頭 側 に1ないし
2 針 、 尾 側 に2ないし3 針 かける。 空 腸 側 のかけ 幅 は 膵 断 面 の 約 1.5 倍 と
する。この 間 隔 ・ 位 置 を 正 確 に 守 るため 膵 表 面 と 空 腸 にやはりマーキ
ングする。 膵 空 腸 吻 合 は6-0PDSを 用 いる。 膵 管 12 時 に 針 糸 をかけ 腹
側 に 軽 く 吊 り 上 げ 膵 管 内 腔 を 確 認 する。9 時 、3 時 の 膵 管 膵 実 質 及 び 空
腸 全 層 に 針 糸 をかけ 頭 尾 側 に 引 き 膵 管 後 壁 中 央 を 確 認 する。6 時 の 膵
管 膵 実 質 と 空 腸 全 層 に 針 糸 をかけかける(bite 約 3mm)。9 時 と6 時 間 、
6 時 と3 時 の 間 1 針 ずついれる。 前 立 ちが 摂 子 2 本 で 空 腸 を 引 き 寄 せ 術 者
が 膵 空 腸 吻 合 糸 を 結 紮 する。9 時 と3 時 は 支 持 糸 として 残 し6 時 の 針 糸
は 切 らずに 後 のロストステント 固 定 用 に 残 す。 前 壁 の 吻 合 は 内 腔 の
patencyを 小 児 用 直 角 ケリー 鉗 子 で 逐 一 確 認 し 膵 管 膵 実 質 を 通 した12
時 の 針 糸 を 空 腸 側 に 通 し、9 時 と12 時 の 間 、12 時 と3 時 の 間 に1 針 ずつ
加 える。2.5cmに 形 成 した 膵 管 チューブの 膵 臓 側 1cmの 箇 所 に 残 して
おいた6 時 の 針 糸 を 貫 通 させ 膵 管 空 腸 吻 合 部 に 挿 入 し 結 紮 固 定 する。
前 壁 3 針 の 膵 空 腸 吻 合 糸 を 術 者 が 結 紮 する。 最 後 に 密 着 吻 合 糸 を 術 者
が 結 紮 する。フィブリン 糊 を 膵 空 腸 吻 合 に 噴 霧 し 後 面 に 大 網 を 置 く。
ドレーンは 吻 合 部 前 後 面 に 留 置 する。【 結 果 】この 方 法 で13 例 の 膵 空
腸 吻 合 を 行 い 膵 液 瘻 無 し3 例 、ISGPF 分 類 Aが7 例 、Bが3 例 であった。【 結
論 】ISGPF 分 類 B 以 上 をゼロにするためには 膵 断 面 と 空 腸 密 着 度 を 更
に 上 げる 必 要 があると 考 えられた。
P71-5 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 膵 空 腸 吻 合 部 Internalstentは
膵 液 漏 を 減 らすか
1
山 形 大 学 医 学 部 第 一 外 科 、 2 Mayo Clinic
○… 森 谷 敏 幸 1
,Clancy…Clark 2 , 桐 原 裕 次 郎 2
,
Michael…Kendrick 2 ,Kaye…Reid…Lombardo 2 ,Florencia…Que 2 ,
Michael…Farnell 2
【 背 景 と 目 的 】 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)… 後 の 膵 液 漏 は 重 大 な 術 後 合
併 症 である. 膵 空 腸 吻 合 ステント(Internal…stent)は 膵 液 漏 減 少 のた
めの 有 用 な 手 段 と 考 えられている. 膵 空 腸 吻 合 ステントの 膵 液 漏 に 対
する 有 効 性 を 明 らかにすることを 目 的 とした.【 患 者 と 方 法 】 対 象 患
者 は1999 年 1 月 から2010 年 9 月 までMayo…Clinic…(MN,…USA)で1 人 の 術
者 により 施 行 された553 例 のPD 症 例 . 研 究 デザインは 後 ろ 向 き 研 究 .
Mayo…Clinicでは2008 年 まで 全 例 にStentを 留 置 し,それ 以 降 は 全 例
Stentを 留 置 しなかった.…Stent 群 とNo…stent 群 の2 群 間 で 術 後 膵 液 漏
およびその 他 術 後 合 併 症 の 頻 度 を 両 群 間 で 比 較 した. 膵 液 漏 の 定 義 は
ISGPFのGrade…B,Cとした.【 結 果 】 膵 液 漏 の 発 生 頻 度 はStent 群 で9.6%…
(43/449),No…stent 群 で12.5%…(13/104)であった(p=0.385). 術 後 30
日 以 内 死 亡 率 はStent 群 0.7%…(3/449),No…stent 群 1.0%…(1/104)であっ
た.Stent… 群 の4 例 でInternal…stentの 遺 残 や 迷 入 のため 内 視 鏡 的 ステ
ント 抜 去 術 を 施 行 した. 膵 液 漏 高 危 険 群 であるSoft…pancreas 症 例
(n=64)での 膵 液 漏 はStent 群 31.7%…(13/41),…No…stent 群 17.4%…(4/23),…
(p=0.203)および 小 主 膵 管 症 例 (3mm 以 下 ,n=167)ではStent 群 17.7%…
(23/130),…No…stent 群 24.3%…(9/37),…(p=0.376)といずれも 有 意 差 を 認
めなかった.【 結 語 と 考 察 】Internal…stentは 膵 液 漏 減 少 に 寄 与 しなかっ
た.Internal…stentは 遺 残 や 迷 入 の 危 険 性 がある.Stent 留 置 の 長 所 と
して 主 膵 管 の 長 期 開 存 や 長 期 の 外 分 泌 機 能 維 持 が 挙 げられるが, 今 回
はそれらについての 検 討 はしなかったため 更 なる 検 討 が 必 要 である.
P71-6 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PpPD) 後 膵 管 空 腸 吻 合
部 ロストステントの 残 膵 内 迷 入 による 難 治 性 膵 炎 の1
例
板 橋 中 央 総 合 病 院 外 科
○… 畑 中 正 行 , 松 本 浩 次
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 施 行 時 の 膵 管 空 腸 吻 合 部 へのロストステント 挿 入 は
一 般 に 広 く 行 われている 手 技 である。 今 回 われわれは 膵 腸 ロストステ
ントの 残 存 膵 への 迷 入 によると 考 えられた 難 治 性 膵 炎 症 例 を 経 験 した
ので 報 告 する。 症 例 は46 歳 男 性 。2006 年 に 下 部 胆 管 癌 に 対 し 幽 門 輪 温
存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 (PpPD)を 施 行 。 手 術 時 の 膵 管 径 は2mm、 正 常 膵
であり 膵 腸 吻 合 は 膵 管 空 腸 粘 膜 吻 合 で 行 い4Frの 節 付 膵 管 チューブを
ロストステントとして 留 置 した。 術 後 の 経 過 は 良 好 で 術 後 17 日 目 に 退
院 となった。 術 後 gemcitabineによる 補 助 化 学 療 法 を 行 っていたが
2008 年 初 旬 より 食 後 の 上 腹 部 痛 、 背 部 痛 等 の 膵 炎 症 状 を 認 めるように
なり 同 年 に2ヶ 月 間 の 入 院 加 療 を 行 った。なお 入 院 時 のCTでは 残 膵 の
ロストステントの 残 存 を 認 め、 膵 尾 部 に 仮 性 膵 嚢 胞 を 伴 っていたが 保
存 的 に 消 失 、 症 状 の 軽 快 をみた。 入 院 中 、 膵 腸 吻 合 部 のロストステン
トが 膵 炎 の 原 因 と 考 え 内 視 鏡 下 の 抜 去 を 試 みたが、 膵 腸 ロストステン
トの 確 認 不 能 でありやむなく 断 念 した。また2009 年 にも 同 様 の 膵 炎 症
状 を 認 め 入 院 となり、PpPD 施 行 後 2 年 3ヶ 月 目 に 開 腹 下 の 膵 腸 ロスト
ステント 抜 去 を 行 った。 前 回 の 術 創 に 沿 って 開 腹 し、 癒 着 を 剥 離 して
ゆき、 膵 腸 吻 合 部 近 傍 の 空 腸 に 到 達 。 空 腸 に 横 切 開 をおき、 術 中 レン
トゲンイメージを 使 用 しながら 残 膵 内 に 迷 入 していたロストステント
を 細 径 鉗 子 にて 摘 除 した。ロストステントは 劣 化 、 閉 塞 しており 術 後 、
膵 炎 症 状 は 消 失 した。 膵 腸 吻 合 時 のロストステント 留 置 は 一 般 に 広 く
施 行 されている 手 術 手 技 ではあるが、 長 期 間 残 存 したり、まれに 本 症
例 のように 膵 炎 症 状 をきたしステントの 摘 除 を 余 儀 なくされることも
ある。 本 例 のように 膵 管 拡 張 のない 場 合 は 膵 管 外 瘻 チューブとしたり、
膵 管 拡 張 症 例 ではステントなしで 膵 腸 吻 合 を 行 うなどの 配 慮 が 必 要 で
ある。
P71-7 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 11 年 目 に 膵 管 チューブの 遺 残 と
陥 頓 膵 石 により 膵 炎 を 発 生 した1 例
豊 橋 市 民 病 院 一 般 外 科
○… 平 松 和 洋 , 加 藤 岳 人 , 柴 田 佳 久 , 駒 屋 憲 一
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)は 膵 頭 部 癌 に 対 する 標 準 的 な 外 科 治 療 であ
るが、 従 来 その 生 存 率 の 低 さから 晩 期 の 合 併 症 が 顧 みられることは 稀
であった。 近 年 、その 手 術 成 績 の 向 上 に 伴 い 長 期 生 存 例 が 散 見 され、
術 後 晩 期 の 合 併 症 も 経 験 する 機 会 が 増 加 するものと 予 想 される。PD
後 の 晩 期 の 合 併 症 としては 体 重 減 少 、 耐 糖 能 障 害 、 胆 管 炎 などが 知 ら
れているが、 膵 炎 についての 報 告 は 少 ない。 我 々は 膵 癌 に 対 してPD
を 施 行 、 主 膵 管 の 完 全 チューブドレナージ( 胃 内 ロストステント) 下 の
胃 膵 吻 合 による 再 建 を 行 った 症 例 で、 術 後 11 年 目 に 膵 管 チューブ 遺 残
とこれを 核 とした 膵 石 の 陥 頓 から 膵 炎 を 発 症 した1 例 を 経 験 したので
報 告 する。 症 例 は71 歳 女 性 。1999 年 に 膵 未 分 化 癌 に 対 して 亜 全 胃 温 存
PDと 主 膵 管 の 完 全 チューブドレナージ( 胃 内 ロストステント) 下 の 胃
膵 吻 合 を 施 行 。 術 後 経 過 良 好 で 退 院 後 5 年 以 上 再 発 なく、2007 年 には
フォローアップのCTで 膵 管 チューブの 遺 残 と 堆 積 した 膵 石 を 確 認 し
ていた。 臨 床 症 状 もなく、 臨 床 検 査 値 に 異 常 がなかったため 経 過 観 察
となっていた。2010 年 9 月 に 腹 痛 とアミラーゼ 値 の 軽 度 上 昇 が 初 めて
出 現 。CT 上 変 化 なく 症 状 も 自 然 に 軽 快 したため 外 来 にて 経 過 観 察 し
ていたが、10 月 になると 再 び 症 状 が 悪 化 。CTで 膵 周 囲 への 液 体 貯 留
と 仮 性 のう 胞 が 出 現 したため 急 性 膵 炎 の 治 療 のため 入 院 となった。 膵
炎 に 対 する 保 存 治 療 のみで 仮 性 のう 胞 は 消 失 し、 腹 痛 や 臨 床 検 査 値 は
軽 快 した。 膵 管 チューブの 閉 塞 や、 堆 積 した 膵 石 が 原 因 となった 膵 炎
と 考 えられたため、まず 内 視 鏡 的 に 膵 管 チューブの 抜 去 を 試 みた。し
かし 抜 去 困 難 であったため、12 月 に 待 機 的 に 全 身 麻 酔 下 に 開 腹 、 胃 前
壁 を 切 開 し 観 察 すると、 膵 管 チューブは 非 吸 収 糸 (プロリン)で 固 定 さ
れていた。これを 抜 糸 すると 用 手 的 に 容 易 に 堆 積 、 陥 頓 した 膵 石 と 膵
管 チューブを 抜 去 できた。さらにその 奥 の 遺 残 した 膵 石 も 鑷 子 や 鋭 匙
などで 可 及 的 に 除 去 した。 術 後 経 過 は 良 好 で 術 後 12 日 で 退 院 。 術 後 1
か 月 後 のCTでは 膵 石 の 遺 残 はほとんどなく、 術 後 1 年 の 現 在 、 膵 炎 の
再 燃 はない。
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