タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P62-5 胆 嚢 総 肝 管 瘻 、 胆 嚢 十 二 指 腸 瘻 を 同 時 に 伴 うMirizzi 症 候
群 の1 例
1
日 本 医 科 大 学 武 蔵 小 杉 病 院 消 化 器 病 センター、 2 日 本 医 科 大
学 外 科
○… 村 木 輝 1
, 鈴 木 英 之 1
, 水 谷 聡 1
, 星 野 有 哉 1
, 渡 辺 昌 則 1
,
2
内 田 英 二
Mirizzi 症 候 群 は 胆 嚢 炎 手 術 においては 稀 に 遭 遇 する 疾 患 であり、 単
純 な 胆 嚢 摘 出 術 では 術 後 に 思 わぬ 合 併 症 を 来 すことも 周 知 の 通 りであ
る。 今 回 、 我 々は 胆 嚢 総 肝 管 瘻 と 同 時 に 胆 嚢 十 二 指 腸 瘻 も 伴 う
Mirizzi 症 候 群 を 経 験 した。 術 式 選 択 ・ 術 中 所 見 を 中 心 に 報 告 する。【 症
例 】 症 例 76 歳 男 性 。20 年 前 より 胆 嚢 内 結 石 を 指 摘 されていた。 数 ヶ 月
前 より 黄 疸 が 出 現 し 当 院 受 診 。 胆 道 系 酵 素 の 上 昇 を 認 めたが 炎 症 反 応
は 軽 度 であった。 腹 部 CTでは3cm 大 の 胆 嚢 頚 部 結 石 と 胆 嚢 壁 の 肥 厚 、
肝 内 胆 管 の 拡 張 を 認 めた。ERCPでは 胆 嚢 頚 部 結 石 による 総 肝 管 の 圧
排 ・ 狭 窄 および 肝 内 胆 管 の 拡 張 を 確 認 した。 胆 嚢 と 総 肝 管 、 十 二 指 腸
に 瘻 孔 の 形 成 もみた。ENBDチューブを 挿 入 し 減 黄 を 図 った。 胆 管 ・
胆 汁 の 病 理 学 的 検 討 では 悪 性 所 見 はなかった。Mirizzi 症 候 群 の 診 断
で 開 腹 手 術 を 行 った。 胆 嚢 は 硬 化 し、3 管 合 流 部 は 炎 症 により 一 塊 と
なっていた。 頚 部 において 十 二 指 腸 とも 強 固 に 癒 着 しており、 穿 通 部
位 と 判 断 した。 底 部 より 剥 離 を 開 始 し、 十 二 指 腸 瘻 の 体 部 側 で 胆 嚢 を
切 開 、 結 石 除 去 後 に 末 梢 側 で 胆 嚢 を 切 除 すると、 頚 部 は 総 肝 管 および
十 二 指 腸 と 別 個 に 穿 通 していた。 胆 道 ファイバーで 総 胆 管 内 に 遺 残 結
石 がないことを 確 認 後 、この 穿 通 部 からTチューブを 挿 入 した。 胆 嚢
十 二 指 腸 瘻 を 破 壊 せずにTチューブ 挿 入 部 以 外 を 縫 合 閉 鎖 した。 経 過
は 順 調 で 合 併 症 はなかった。【 考 察 】 胆 嚢 胆 管 瘻 、 胆 嚢 十 二 指 腸 瘻 を
同 時 に 伴 うMirizzi 症 候 群 の 報 告 は 稀 である。 狭 窄 起 点 や 穿 通 部 位 の
詳 細 な 確 認 にはERCPが 有 用 であった。 両 瘻 孔 が 近 傍 に 位 置 していた
こと、 内 胆 汁 瘻 の 形 成 によりドレナージ 効 果 を 得 ていたことより、
十 二 指 腸 瘻 は 温 存 した。Mirizzi 症 候 群 の 術 式 として 胆 嚢 部 分 切 除 、
結 石 除 去 後 の 胆 嚢 頚 部 閉 鎖 法 、patch…graft 法 が 知 られているが、 高 度
の 炎 症 や 胆 管 欠 損 が 大 きい 場 合 には 胆 道 再 建 を 初 めとして 臨 機 応 変 に
再 建 法 を 選 択 しなければならない。 本 疾 患 の 手 術 にあたっては、
ERCP、 造 影 CTなどの 検 査 で 事 前 に 胆 道 系 の 解 剖 を 把 握 し、 合 併 症
を 起 こさぬよう 準 備 することが 重 要 である。
P62-6 急 性 胆 嚢 炎 から 胆 嚢 十 二 指 腸 瘻 を 形 成 し 胆 石 性 イレウ
スを 発 症 した 一 例
福 島 県 立 医 科 大 学 器 官 制 御 外 科 学 講 座
○… 千 田 峻 , 岡 田 良 , 八 島 玲 , 小 山 善 久 , 竹 之 下 誠 一
症 例 は68 歳 男 性 。 胆 石 症 にて 当 科 で 待 期 手 術 予 定 であったが、 本 人 の
仕 事 の 都 合 上 先 延 ばしになっていた。 平 成 23 年 11 月 26 日 腹 痛 嘔 吐 を 主
訴 に 当 院 救 急 外 来 受 診 。 腹 部 超 音 波 検 査 で 胆 嚢 腫 大 と 胆 嚢 内 結 石 認 め
た。WBC,CRPの 上 昇 もあり 急 性 胆 嚢 炎 の 診 断 で 入 院 を 勧 めたが 本 人
拒 否 され 外 来 で 抗 生 剤 CFTXの 点 滴 後 に 帰 宅 した。11 月 27 日 再 度 受 診 。
CTで 胆 嚢 十 二 指 腸 瘻 および 空 腸 に 嵌 頓 した3cm 程 度 の 胆 石 を 認 めそ
れによる 胆 石 性 イレウスと 診 断 し 入 院 となった。 入 院 後 に 径 鼻 胃 管 を
挿 入 し 減 圧 をはかったが、 保 存 的 治 療 ではこれ 以 上 の 改 善 は 期 待 でき
ず11 月 28 日 臨 時 手 術 と な っ た。Treiz 靭 帯 か ら80cmの 箇 所 に45×
54mmの 胆 石 が 嵌 頓 しており 同 診 断 にて 胆 嚢 摘 出 術 、 胆 嚢 十 二 指 腸 瘻
孔 閉 鎖 術 、 総 胆 管 切 石 術 、 胆 石 性 イレウス 解 除 術 施 行 。 病 理 では 胆 嚢
粘 膜 にびらん、 出 血 を 認 め 急 性 胆 嚢 炎 に 矛 盾 せず、 漿 膜 側 と 十 二 指 腸
に 炎 症 性 肉 芽 の 形 成 を 認 め 瘻 孔 部 と 判 断 された。 今 回 我 々は 急 性 胆 嚢
炎 から 胆 嚢 十 二 指 腸 瘻 を 形 成 し 胆 石 性 イレウスを 発 症 した 一 例 を 経 験
した。 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 する。
P62-7 当 院 における 後 期 高 齢 者 、 超 高 齢 者 に 対 する 急 性 胆 管 炎
治 療 の 現 状
イムス 富 士 見 総 合 病 院 外 科
○… 福 田 千 文
【 目 的 】 当 院 での75 歳 以 上 の 高 齢 者 の 中 等 症 以 上 の 急 性 胆 管 炎 症 例 を
検 討 する。【 対 象 】2009 年 5 月 から2011 年 11 月 までにERCPによる 初 期
治 療 を 行 った 中 等 症 以 上 の 急 性 胆 管 炎 症 例 32 例 。【 方 法 】 後 期 高 齢 者
群 ( 以 下 A 群 )20 例 と 超 高 齢 者 群 ( 以 下 B 群 )12 例 の2 群 にわけ、 原 疾 患 ( 良
悪 性 、 胆 石 症 、 総 胆 管 結 石 症 の 有 無 )、 初 期 治 療 の 方 法 、ドレナージ
後 の 手 術 に 関 して 検 討 した。ドレナージ 方 法 としてENBDを 選 択 した
場 合 の 認 知 症 と 自 己 抜 去 の 相 関 に 関 しても 検 討 した。【 結 果 】 原 疾 患
における 悪 性 疾 患 例 はA 群 3 例 (15%)、B 群 3 例 (25%)であった。 良 性
疾 患 では 胆 管 結 石 が 多 く、 画 像 上 または 手 術 時 に 胆 管 結 石 が 証 明 でき
たものはA 群 14 例 (82.3%)、B 群 8 例 (88.9%)であった。 胆 摘 術 後 はA 群
3 例 (17.6%)、B 群 では 認 めなかった。 初 回 治 療 はA 群 の11 例 (55%)に
ドレナージのみ 施 行 、9 例 (45%)にEPBD 後 採 石 術 を 行 っていた。こ
れに 対 しB 群 では 初 回 治 療 で10 例 (83%)にドレナージのみが 選 択 され
ており、 初 回 に 採 石 まで 施 行 したのは2 例 (17%)であった。 原 疾 患 が
悪 性 であることや、 全 身 状 態 不 良 、 認 知 症 を 合 併 し 家 族 が 積 極 的 治 療
を 望 まない、などの 理 由 で、 初 回 にERBDチューブ 留 置 によるドレナー
ジのみを 施 行 し 根 本 治 療 まで 至 らなかった 症 例 がA 群 で3 例 (15%)、B
群 で4 例 (33%)でB 群 の2 例 はドレナージに 成 功 したものの、 心 不 全 で1
例 、 摂 食 障 害 に 伴 う 全 身 状 態 悪 化 で1 例 が 在 院 死 した。 認 知 症 合 併 率 は、
A 群 5 例 (25%)、B 群 6 例 (50%)であった。ENBD 施 行 例 (A 群 12 例 、B 群
3 例 )のうち 自 己 抜 去 があった 症 例 はA 群 で3 例 (25%)、B 群 で1 例
(33.3%)であり、すべての 症 例 で 認 知 症 がみられた。 治 療 後 手 術 施 行
例 はA 群 10 例 (うち2 例 は 悪 性 でPpPD 施 行 )B 群 5 例 (うち1 例 は 悪 性 で
PpPD 施 行 )で、 術 死 在 院 死 はみられなかった。【 考 察 】 初 期 治 療 では
後 期 高 齢 者 で 内 視 鏡 的 採 石 を 積 極 的 に 行 っていたが、 超 高 齢 者 では 内
視 鏡 的 採 石 は 少 なかった。これは 超 高 齢 者 において、 長 時 間 の 鎮 静 に
危 険 があると 判 断 したことが 要 因 と 考 えられ、 開 腹 手 術 を 選 択 する 症
例 もみられた。ENBDの 自 己 抜 去 例 は 認 知 症 者 に 高 率 にみられ、 初 回
ERBDドレナージが 有 用 と 考 えられた。
P62-8 心 血 管 疾 患 合 併 患 者 の 胆 嚢 摘 出 術 例 の 検 討
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科
○… 大 坪 出 , 味 木 徹 夫 , 上 野 公 彦 , 篠 崎 健 太 , 吉 田 優 子 ,
村 上 冴 , 沢 秀 博 , 外 山 博 近 , 新 関 亮 , 松 本 逸 平 ,
木 戸 正 浩 , 土 田 忍 , 福 本 巧 , 具 英 成
背 景 と 目 的 高 齢 化 に 伴 い、 心 血 管 疾 患 合 併 患 者 の 胆 嚢 摘 出 術 症 例 が
増 加 している。 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (Lap-C)の 場 合 、 抗 凝 固 薬 を 休 薬
後 に 待 機 手 術 を 行 うが、 早 期 手 術 が 必 要 な 症 例 では 十 分 な 休 薬 期 間 を
おけない 場 合 もある。また、 開 心 術 後 症 例 では 腹 部 血 管 のグラフト 採
取 後 の 問 題 や 整 容 性 が 重 要 でない 場 合 が 多 いなどの 理 由 で 開 腹 手 術 を
選 択 する 例 が 多 い。 当 科 は 大 学 病 院 という 特 殊 性 から 心 血 管 疾 患 合 併
患 者 の 胆 嚢 摘 出 術 例 が 多 いため、その 臨 床 的 特 徴 と 問 題 点 につき 検 討
した。 方 法 2009~2011 年 の 間 に 良 性 疾 患 で 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した
Lap-C…120 例 、 開 腹 胆 嚢 摘 出 術 (OC)48 例 のうち、 心 血 管 系 疾 患 に 対 し
て 抗 凝 固 薬 内 服 ・Coronary…intervention・ 開 心 術 いずれかの 既 往 歴
のある29 例 (17.3%)を 対 象 とし 検 討 した。 結 果 男 女 比 は17:12、 平
均 年 齢 67.3 歳 (43-81 歳 )であった。 待 機 手 術 が25 例 、 緊 急 手 術 が4 例 で
あった。 抗 凝 固 薬 の 内 訳 はアスピリンが16 例 、ワルファリンカリウム
が13 例 、チクロピジン 塩 酸 塩 が1 例 、シロスタゾールが2 例 で( 重 複 あり)、
抗 凝 固 薬 非 内 服 2 例 であった。 術 前 ヘパリン 化 は9 例 に 行 った。Lap-C
を17 例 に 施 行 、その 内 1 例 が 高 度 癒 着 のため 開 腹 へ 移 行 した。12 例 が
開 腹 胆 嚢 摘 出 術 を 行 ったが、その 主 な 背 景 は 解 離 性 大 動 脈 瘤 術 後 が3 例 、
弁 置 換 術 後 が2 例 、 冠 動 脈 バイパス 術 後 が2 例 、Coronary…intervention
後 が2 例 、 心 機 能 低 下 があり 麻 酔 科 より 開 腹 術 を 依 頼 2 例 、Mirizzi 症
候 群 が1 例 であった。 術 中 出 血 量 はLap-Cでは 平 均 12.5ml(10‐50ml)で、
OCでは 平 均 204.2ml(10 ‐ 840ml)であった。 術 後 合 併 症 は 創 部 感 染 の
みで、 心 血 管 系 の 合 併 症 は 認 めなかった。29 例 全 体 の 平 均 入 院 期 間 は
13.1 日 (5 ‐ 28 日 )で、 心 血 管 系 疾 患 非 合 併 例 より 長 かった。 結 論 抗
凝 固 薬 内 服 患 者 の 心 血 管 疾 患 合 併 例 では 開 腹 手 術 選 択 例 が 多 く、 入 院
期 間 が 延 長 していたが 重 篤 な 合 併 症 を 認 めず、 高 度 心 機 能 低 下 例 にお
いて 開 腹 術 を 選 択 することは 妥 当 な 選 択 肢 であると 考 えられた。
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