タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

SY3-4
borderlineresectable 膵 癌 に 対 する 術 前 化 学 放 射 線
療 法 の 試 み
東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科
○… 羽 鳥 隆 , 君 島 映 , 大 島 奈 々, 山 本 雅 一
【はじめに】borderline…resectable 膵 癌 は 局 所 高 度 進 展 例 ではあるも
のの 血 管 合 併 切 除 や 神 経 叢 切 除 により 切 除 はできる 膵 癌 である.しか
し,R0 切 除 が 確 保 できないことも 少 なくなく, 一 次 治 療 として 外 科 切 除
を 行 うべきか 否 か 判 断 に 迷 う 進 展 度 である. 教 室 ではborderline…
resectable 膵 癌 の 切 除 成 績 から 一 次 治 療 としての 外 科 切 除 には 限 界 が
あると 判 断 し, 最 近 ではまず 化 学 放 射 線 療 法 を 行 い 再 評 価 してから 外
科 切 除 を 行 う 方 針 としている.そこで,borderline…resectable 膵 癌 の 治 療
成 績 について 検 討 した.【 方 法 】2000-2010 年 の 肝 転 移 , 腹 膜 播 種 のない
borderline…resectable 膵 癌 治 療 例 56 例 を 対 象 と し た.NCCN…2010の
borderline…resectable 膵 癌 の 定 義 の 内 ,PV/SMVの 閉 塞 を 認 めるが 再 建
可 能 , 肝 動 脈 に 及 ぶが 腹 腔 動 脈 に 及 ばない,SMAに180° 以 下 で 接 する 例
をborderline…resectable 膵 癌 とした.これ 以 外 のPV/SMVの 片 側 性 狭 窄
やSMAと 接 していない 例 などをresectable 膵 癌 (125 例 )として 検 討 し
た.なお,borderline…resectable 膵 癌 では 非 切 除 15 例 も 検 討 に 加 えた( 計
56 例 ).【 結 果 】 膵 頭 部 癌 33 例 , 膵 体 部 癌 23 例 であった. 術 前 治 療 せずに
切 除 したのが36 例 (Surgery 群 ), 一 次 治 療 として 化 学 放 射 線 療 法 (GEM
(400mg/m2/day,day…1,8,15/28 日 )またはS-1(80mg/m2/day, 照 射 日 ) 併
用 ,50.4Gy(1.8Gy×28…fractions, 維 持 化 学 療 法 S-1…80mg/m2/day,2 週 投
与 1 週 休 薬 )を 行 ったのが20 例 (CRT 群 )であった.Surgery 群 のR0 率 は
53%, 術 後 補 助 療 法 ( 化 学 療 法 または 免 疫 療 法 )は89%に 施 行 され
た.MSTは20.6ヵ 月 ,1 生 率 79.2%,3 生 率 25.6%,5 生 率 19.0%で,R0かR1ある
いは 術 後 補 助 療 法 の 有 無 による 差 はなかった.CRT 群 の 治 療 後 1ヵ 月 以
内 の 再 評 価 では,PR…6 例 (30%),SD…13 例 (65%),PD…1 例 (5%)であった.こ
の 内 PRの6 例 とSDの2 例 に 対 し 開 腹 (CRT 終 了 2-12ヵ 月 後 )し,3 例 で 腹
膜 播 種 を 認 め 切 除 できなかったが, 切 除 した5 例 (PR…4,SD…1)のR0 率 は
100%で, 全 例 生 存 中 (6-35ヵ 月 )であった. 切 除 しなかった15 例 のMSTは
15.6ヵ 月 ,1 生 率 60.9%,2 生 率 40.6% で あ っ た.【 結 語 】borderline…
resectable 膵 癌 に 対 しては 一 次 治 療 としてCRTを 行 い,PRやSDでは 切
除 を 検 討 すべきである.その 際 , 腹 膜 播 種 などの 遠 隔 転 移 診 断 を 術 前 に
確 実 に 行 うことが 課 題 である.
SY3-5
局 所 進 行 膵 癌 に 対 する 化 学 放 射 線 療 法 先 行 による 治 療
戦 略 -NCCNガイドラインによるresectabilityからの
検 討
三 重 大 学 肝 胆 膵 ・ 移 植 外 科
○… 岸 和 田 昌 之 , 小 林 基 之 , 栗 山 直 久 , 大 澤 一 郎 , 濱 田 賢 司 ,
水 野 修 吾 , 臼 井 正 信 , 櫻 井 洋 至 , 田 端 正 巳 ,
伊 佐 地 秀 司
【 目 的 】 米 国 NCCNの 膵 癌 ガイドライン(2011)では、 動 脈 系 ( 上 腸 間
膜 動 脈 、 腹 腔 動 脈 、 総 肝 動 脈 )と 門 脈 系 ( 上 腸 間 膜 静 脈 ・ 門 脈 )への 浸
潤 程 度 に よ りresectable(R)、borderline…resectable(BR)、
unresectable(UR)に 分 類 し 治 療 指 針 を 示 している。 当 科 では2005 年 2
月 以 降 、 局 所 進 行 膵 癌 (UICC-T3,T4 症 例 )に 対 してまず 化 学 放 射 線 療
法 (CRT)を 施 行 し、 再 評 価 後 に 切 除 可 能 と 判 断 した 症 例 に 手 術 を 行 っ
ているが、これらをR,BR,UR 群 に 分 類 して 治 療 成 績 を 比 較 し、BR 膵
癌 に 対 する 術 前 CRTの 意 義 を 検 討 した。【 対 象 症 例 】2005 年 2 月 ~
2011 年 11 月 に 細 胞 診 ・ 組 織 診 にて 腺 癌 と 診 断 された 局 所 進 行 膵 癌 124
例 (UICC-T3:65,T4:59)を 対 象 。CRTプ ロ ト コ ー ル は、GEM…
800mg/m2(day1,8,22,29)+3 次 元 原 体 照 射 (45Gy/5 週 )を 併 用 。4~6 週
後 に 手 術 適 応 の 再 評 価 を 行 い、 前 方 到 達 法 による 根 治 手 術 を 施 行 。 術
後 補 助 化 学 療 法 (GEM…800mg/m2/2 週 もしくはS-1を60mg/m2)は 半
年 以 上 施 行 【 結 果 】R15 例 、BR55 例 、UR54 例 に 再 分 類 でき、 因 子 別
にみると 門 脈 系 のみの 因 子 はBR51%(28/55)に 認 めたが、URでは 門
脈 系 のみの 因 子 はなく 全 例 が 動 脈 因 子 を 含 む 複 合 因 子 を 認 めた。CRT
完 遂 率 は97.6%であり、 再 評 価 時 の 遠 隔 転 移 発 現 率 はR、BR、UR 群
で13.3、10.9、20.4%であり、いずれの 群 でもCRT 先 行 は 手 術 適 応 の 厳
格 化 の 役 割 を 果 たした。CRT 後 に 再 評 価 拒 否 が6 例 あり、 拒 否 例 を 除
く 切 除 率 はR、BR、UR 群 で、75.0、75.5、41.5%。R0 切 除 率 はR、BR、
UR 群 で100、75.0、40.9%であった。 手 術 拒 否 を 除 く 全 症 例 (n=118)
の1,3 年 生 率 は60.9、24.7%でありMSTは14.8カ 月 であった。R,…BR,…UR
群 別 の1,3 年 生 存 率 では、R 群 (73.3,…66.2%)、BR 群 (67.7,…32.0%)、UR
群 (43.8,…0%)であり、3 群 間 に 予 後 の 差 (P=0.078)を 認 め、 切 除 症 例
(n=71)のみでみるとR 群 (100,…88.9%)、BR 群 (74.9,…40.9%)、UR 群 (69.6,…
4.5%)であった(p=0.071)。【 結 語 】 局 所 進 行 膵 癌 に 対 してはCRTを 先
行 させることで、 手 術 適 応 の 厳 格 化 ができ、 特 にBR 膵 癌 ではR0 達 成
率 を 向 上 させて 予 後 の 改 善 に 貢 献 すると 考 えられた。なお、UR 膵 癌
でもCRTを 先 行 させることでadjuvant…surgeryが 適 応 となる 症 例 があ
り、 予 後 の 改 善 が 期 待 出 来 ることが 示 唆 された。
SY3-6
”Borderlineresectable”および”Resectable” 膵 癌 に
対 するgemcitabine 併 用 術 前 化 学 放 射 線 療 法
大 阪 府 立 成 人 病 センター 消 化 器 外 科
○… 高 橋 秀 典 , 大 東 弘 明 , 佐 々 木 一 樹 , 五 十 嵐 佑 子 ,
富 原 英 生 , 橘 高 弘 忠 , 後 藤 邦 仁 , 山 田 晃 正 , 矢 野 雅 彦 ,
石 川 治
【 緒 言 】“Borderline…resectable(BR)” 膵 癌 の 画 像 上 の 定 義 は 腫 瘍 の
動 脈 系 への 進 展 を 基 準 にして“ 腹 腔 動 脈 ・ 上 腸 間 膜 動 脈 ・ 総 肝 動 脈 周
囲 への 腫 瘍 進 展 を 認 めるが, 外 周 180° 以 下 のもので, 再 建 可 能 であれ
ば 門 脈 系 への 浸 潤 の 有 無 は 問 わない”とされることが 多 く,T4 膵 癌 ( 膵
癌 取 扱 い 規 約 )に 含 まれる. 近 年 , 切 除 単 独 では 癌 遺 残 の 可 能 性 の 高
いBR 例 に 対 する 集 学 的 治 療 が 試 みられている.【 目 的 】 当 センターで
は 主 要 動 脈 周 囲 への 進 展 が 比 較 的 軽 度 のBR 症 例 を 含 む, 切 除 可 能 T4
膵 癌 に 対 してgemcitabine 併 用 術 前 化 学 放 射 線 療 法 (CRT)を 施 行 して
おり, 本 研 究 の 目 的 はその 治 療 成 績 を 評 価 することとした.【 方 法 】
2002 年 から2011 年 までに 術 前 CRTを 施 行 した 切 除 可 能 T4 膵 癌 (n=173)
のうち,BR 例 は54 例 ,それ 以 外 の“Resectable”T4 膵 癌 (R) 例 は119
例 であり,これらの 治 療 成 績 を 比 較 検 討 した. 術 前 CRTとしては
50Gy/5 週 の 放 射 線 治 療 に 加 え,1000mg/m …2… のgemcitabineを3 回 投 与
/4 週 x3クール 施 行 した. 照 射 野 には 主 腫 瘍 に 加 えて 局 所 再 発 の 好 発
部 位 である 主 要 動 脈 周 囲 ・ 後 腹 膜 を 広 く 含 めた. 術 前 治 療 終 了 後 の 再
評 価 で 切 除 可 能 と 判 断 された 症 例 で 切 除 術 を 施 行 した.【 結 果 】BR 例
のうち40 例 ,R 例 のうち101 例 で 切 除 術 が 施 行 され 切 除 率 に 有 意 差 は
なかった( 切 除 率 :74%…vs.…85%,p=0.14).BR・R 例 のR0 切 除 率 はそ
れぞれ98%,100%であった(p=0.28). 切 除 術 を 施 行 されたBR・R 例
の5 年 生 存 率 はそれぞれ30%,59%であり,R 例 で 良 好 な 傾 向 を 認 めた
が 有 意 差 はなかった(p=0.051). 膵 頭 部 のBR 例 ,R 例 はそれぞれ27 例 ,
62 例 であった.5 年 生 存 率 はそれぞれ45%,52%であり, 両 群 間 の 治
療 成 績 に 有 意 差 を 認 めなかった(p=0.26). 一 方 , 膵 体 尾 部 のBR 例 ,R
例 はそれぞれ13 例 ,R:39 例 であり,5 年 生 存 率 は0%,61%で,BR 例
で 有 意 に 治 療 成 績 が 不 良 であった(p=0.048).【 結 論 】 主 要 動 脈 周 囲 へ
の 進 展 が 軽 度 (60°≧)のBR 例 に 対 する 術 前 CRTは 切 除 率 ・R0 切 除 率 ・
治 療 成 績 それぞれでR 例 よりやや 劣 る 傾 向 にあるが 比 較 的 良 好 であり,
有 力 な 治 療 選 択 肢 であると 考 えられる.しかし, 体 尾 部 BR 例 につい
ては 長 期 生 存 例 がなく 治 療 成 績 は 不 良 であり, 治 療 方 針 について 更 な
る 検 討 を 要 する.
SY4-1
肝 硬 変 を 背 景 として 繰 り 返 し 発 生 する 肝 細 胞 癌 患 者 の
長 期 生 存 を 目 指 す 治 療 体 系 の 中 の 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除
術
藤 田 保 健 衛 生 大 学 坂 文 種 報 徳 会 病 院 外 科
○… 守 瀬 善 一 , 川 辺 則 彦 , 梅 本 俊 治 , 冨 重 博 一 , 永 田 英 俊 ,
大 島 久 徳 , 川 瀬 仁 , 荒 川 敏 , 吉 田 梨 恵
肝 硬 変 を 背 景 として 生 じる 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 切 除 術 には、1. 小 範
囲 切 除 であっても 時 に 術 後 肝 不 全 を 併 発 する。…2. 異 時 性 多 中 心 性 発
癌 に 対 する 対 応 が 必 要 になる。などの 問 題 点 が 存 在 する。われわれの
経 験 した 肝 硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 症 例 に 対 する 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 につ
き、これらの 点 から 検 討 し、 肝 細 胞 癌 の 治 療 戦 略 の 中 に 完 全 腹 腔 鏡 下
肝 切 除 術 を 組 み 込 みうるかどうかにつき 考 案 した。… われわれは、こ
れまでに 肝 硬 変 合 併 肝 細 胞 癌 症 例 に 対 する 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 を23
例 に 施 行 した。 内 、ICG15 分 値 40% 超 、 肝 障 害 度 B/C 高 度 肝 硬 変 肝 細
胞 癌 症 例 を6 例 経 験 した。 高 度 肝 硬 変 症 例 に 対 する 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切
除 術 の 特 長 は、 開 腹 操 作 や 剥 離 操 作 による 側 副 血 行 路 やリンパ 行 路 の
破 壊 、 肝 の 授 動 圧 排 操 作 による 肝 実 質 障 害 などが 回 避 されることで 腹
水 貯 留 を 抑 制 し、 術 後 重 症 肝 不 全 の 契 機 となる 合 併 症 を 抑 制 する 点 に
ある。また、 肝 硬 変 を 背 景 とした 異 時 性 多 中 心 性 発 癌 に 対 しても、 癒
着 が 少 なく 手 術 負 荷 が 少 ない 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 は 繰 り 返 し 治 療 の
可 能 性 を 拡 大 する 可 能 性 がある。 高 度 肝 障 害 例 は 腫 瘍 個 数 1-2 個 、 径
13-44mmで、S6、4/2-3、8、6、5、2-3 表 面 の 部 分 切 除 が 施 行 された。
4-5 個 のポートを 挿 入 、 肝 授 動 脱 転 操 作 は 行 わず、 術 中 超 音 波 の 後
LCSで 浅 く 切 開 を 置 き、CUSA、bipolarなどを 用 いて 切 除 を 行 った。
手 術 時 間 中 央 値 232 分 、 出 血 量 83ml、 周 術 期 経 過 は 中 軽 度 肝 障 害 例 と
同 等 で 有 意 差 を 認 めなかった。また、 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 後 の 腹 腔 内
の 癒 着 は 比 較 的 軽 度 であり、 異 時 性 多 中 心 性 発 癌 に 対 して 深 部 病 変 に
対 しての 術 中 焼 灼 療 法 と 組 み 合 わせた 繰 り 返 し 治 療 も 可 能 であった。
肝 表 面 で、RFAの 適 応 が 難 しい、 数 回 の 治 療 後 に 局 所 再 発 が 認 めら
れたなどの 高 度 肝 障 害 例 において、また、 異 時 性 多 中 心 性 発 癌 に 対 す
る 繰 り 返 し 治 療 として、 手 術 負 荷 が 少 ない 完 全 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 はよ
い 選 択 肢 となると 思 われた。
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