タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P51-3 肉 腫 成 分 を 含 む 肝 内 胆 管 癌 および 混 合 型 肝 癌 の2 例
1
神 戸 大 学 肝 胆 膵 外 科 、 2 神 戸 大 学 病 理 診 断 科
○… 浦 出 剛 史 1
, 木 戸 正 浩 1
, 福 本 巧 1
, 土 田 忍 1
, 田 中 基 文 1
,
蔵 満 薫 1
, 味 木 徹 夫 1
, 松 本 逸 平 1
, 新 関 亮 1
, 外 山 博 近 1
,
上 野 公 彦 1
, 川 上 史 2
, 竹 内 真 衣 2
, 伊 藤 智 雄 2
,
1
具 英 成
肉 腫 様 変 化 を 伴 う 肝 癌 は 原 発 性 肝 癌 の 約 4~13%と 報 告 され、 高 度 に
血 行 性 やリンパ 行 性 転 移 を 来 しやすく 予 後 不 良 とされ、 有 効 な 治 療 法
は 確 立 されていない。 中 でも 肝 内 胆 管 癌 や 混 合 型 肝 癌 に 肉 腫 成 分 を 含
むのは 極 めて 稀 である。 今 回 このような 症 例 を 経 験 したので 若 干 の 考
察 を 加 え 報 告 する。 症 例 1:62 歳 男 性 。1995 年 にC 型 肝 炎 と 診 断 され
INF 治 療 にてSVR。2009 年 11 月 に 肝 S7/8に1 週 間 で1.8cmから3.2cmと
急 速 増 大 する 腫 瘤 を 認 め、PIVKAII240mAU/mlと 高 値 、 画 像 上 肝 細
胞 癌 と 診 断 し、TACEを 施 行 し 奏 効 した。2011 年 1 月 に 肝 S7の 他 部 位
に1.5cmの 新 病 変 を 認 めた。 腫 瘍 マーカーは 正 常 範 囲 、 動 脈 相 で 辺 縁
が 淡 く 造 影 され、 門 脈 相 ~ 平 衡 相 では 遅 延 性 にリング 状 の 造 影 効 果 を
示 し、 中 心 部 は 造 影 効 果 を 認 めなかった。 肝 内 胆 管 癌 と 診 断 し、
TACE 後 病 変 も 含 め 肝 後 区 域 切 除 術 を 施 行 した。 新 病 変 は 肉 眼 的 に 境
界 不 明 瞭 な2.5cm 大 の 灰 白 色 の 充 実 性 腫 瘍 で、 病 理 組 織 学 的 所 見 で 互
いに 癒 合 する 索 状 構 造 を 主 体 として 腺 腔 形 成 と 紡 錘 形 を 示 す 細 胞 が 混
在 しており、 免 疫 染 色 でCAM5.2、CK7は 陽 性 、HepPar1は 陰 性 であっ
た。 部 分 的 に 肉 腫 様 形 態 を 示 す 低 分 化 肝 内 胆 管 癌 と 診 断 された。 尚
TACE 後 の 腫 瘍 は 完 全 に 壊 死 していた。 術 後 4ヶ 月 で 大 動 脈 周 囲 リン
パ 節 転 移 が 出 現 し、GC 療 法 を 開 始 。 画 像 上 PRで、 現 在 も 治 療 継 続 中
である。 症 例 2:53 歳 女 性 。 突 然 の 激 しい 上 腹 部 痛 が 出 現 し、 精 査 に
て 肝 S5を 主 とした6.6cm 大 の 腫 瘍 を 認 めた。CTでは 尾 側 の 一 部 は 肝
細 胞 癌 と 考 えられる 造 影 態 度 を 示 したが、その 他 の 部 分 は 出 血 壊 死 巣
と 考 えられた。MRIでは 早 期 濃 染 する 部 分 以 外 では 遅 延 性 の 造 影 効 果
や 腫 瘍 内 部 の 出 血 を 認 めた。AFP120798ng/ml、PIVKAII217mAU/
mlと 高 値 を 認 めた。 肝 S4,5,6 切 除 術 を 施 行 した。 肉 眼 的 に 最 大 径 7.7cm
の 白 色 の 多 結 節 充 実 性 腫 瘍 で 内 部 に 壊 死 が 散 見 された。 病 理 組 織 学 的
検 査 では 肝 細 胞 癌 と 肝 内 胆 管 癌 の 成 分 が 混 在 して 認 められ 一 部 に 未 分
化 な 腫 瘍 細 胞 が 充 実 性 に 増 殖 していた。 免 疫 染 色 にてhepatocyteおよ
びCK19のいずれも 陽 性 であり、 組 織 型 は 混 合 型 肝 癌 であったが、 一
部 粘 液 腫 状 背 景 に 紡 錘 型 異 型 細 胞 の 増 殖 や 骨 分 化 巣 も 混 在 する 肉 腫 成
分 を 認 めた。 現 在 、 厳 重 に 経 過 観 察 中 である。
P51-4 肝 細 胞 癌 と 鑑 別 を 要 した 肝 血 管 筋 脂 肪 腫 の 一 切 除 例
自 治 医 科 大 学 消 化 器 一 般 外 科
○… 田 口 昌 延 , 俵 藤 正 信 , 森 嶋 計 , 三 木 厚 , 遠 藤 和 洋 ,
兼 田 裕 司 , 小 泉 大 , 藤 原 岳 人 , 清 水 敦 , 佐 田 尚 宏 ,
安 田 是 和
症 例 は50 歳 女 性 。2011 年 1 月 に 検 診 の 腹 部 エコー 検 査 で 肝 腫 瘤 を 指 摘
される。 近 医 を 受 診 しCT 検 査 、MRI 検 査 を 施 行 したところ、 肝 細 胞
癌 が 疑 われ、 同 年 3 月 に 当 院 へ 紹 介 受 診 となった。 身 体 所 見 では 下 腹
部 正 中 に 帝 王 切 開 の 手 術 痕 を 認 める 以 外 に 特 記 事 項 はなかった。 血 液
検 査 所 見 でも 異 常 は 認 めなかった。 肝 炎 ウィルスマーカーはHBs 抗 原 、
HCV 抗 体 は 陰 性 であったが、HBs 抗 体 、HBc 抗 体 が 陽 性 でHBVの 既
感 染 を 示 した。 腹 部 エコー 検 査 では 肝 S4 表 面 に24×15mm 大 の 内 部 均
一 な 低 エコー 腫 瘤 を 認 めた。 造 影 エコー 検 査 ではvascular…phaseは 早
期 より 強 い 濃 染 が 得 られ、post-vascular…phaseで 欠 損 像 を 呈 した。 腹
部 造 影 CT 検 査 では 主 病 変 ( 肝 S4)は 動 脈 相 で 高 吸 収 、 平 衡 相 で 低 吸 収
を 示 した。 腹 水 やリンパ 節 腫 大 は 認 めなかった。 腹 部 造 影 MRI 検 査
(EOB)では 肝 細 胞 造 影 相 で 低 信 号 として 描 出 された。T2 強 調 像 から
血 管 腫 は 否 定 された。 以 上 の 検 査 から 肝 細 胞 癌 と 診 断 し、 開 腹 手 術 の
方 針 とした。 上 腹 部 正 中 切 開 で 開 腹 した。 肝 S4 表 面 に 腫 瘤 を 認 めた。
表 面 は 正 常 の 肝 被 膜 で 覆 われており、 弾 性 硬 であった。 術 中 に 造 影 エ
コー(ソナゾイドを 使 用 )を 行 ったところ、 早 期 動 脈 相 で 著 明 な 血 流 を
認 め、Kupffer 相 で 欠 損 像 を 呈 した。 肝 細 胞 癌 にしては 血 流 が 豊 富 す
ぎる 印 象 であった。その 他 、 肝 内 には 腫 瘍 を 疑 う 病 変 は 認 めなかった。
腫 瘍 から2cmほどのsurgical…marginを 確 保 して 肝 S4a 切 除 を 行 った。
術 後 3 日 目 に 食 事 を 開 始 し、とくに 合 併 症 なく 術 後 10 日 目 に 退 院 した。
腫 瘍 の 割 面 を 観 察 すると、 大 きさは2cm、 灰 白 色 と 赤 褐 色 の 部 分 が 混
じり、 境 界 は 明 瞭 で 被 膜 は 認 めなかった。 病 理 組 織 学 的 には 豊 富 な 血
管 成 分 を 中 心 とし、 平 滑 筋 様 細 胞 とわずかな 脂 肪 成 分 で 構 成 される 肝
血 管 筋 脂 肪 腫 と 診 断 した。 背 景 肝 は 正 常 であった。 今 回 我 々は、 単 発
の 肝 腫 瘍 に 対 して 肝 細 胞 癌 と 診 断 し 切 除 を 行 ったが、 術 後 の 病 理 組 織
学 的 検 査 で 肝 血 管 筋 脂 肪 腫 と 診 断 した 一 例 を 経 験 した。 肝 細 胞 癌 との
鑑 別 が 困 難 であったため、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて 報 告 する。
P51-5 造 影 超 音 波 検 査 が 診 断 に 有 用 であった 肝 血 管 筋 脂 肪 腫
の 一 例
1
りんくう 総 合 医 療 センター 外 科 、 2 りんくう 総 合 医 療 セン
ター 中 央 検 査 部
○… 藤 井 仁 1
, 位 藤 俊 一 1
, 水 野 均 1
, 飯 干 泰 彦 1
, 山 村 憲 幸 1
,
人 羅 俊 貴 1
, 藤 井 亮 知 1
, 大 橋 朋 史 1
, 中 川 敬 也 1
,
三 宅 啓 介 1
, 今 北 正 美 2 1
, 伊 豆 蔵 正 明
【はじめに】 肝 血 管 筋 脂 肪 腫 は 血 管 、 平 滑 筋 、 脂 肪 成 分 がさまざまな
比 率 で 存 在 するため、 画 像 診 断 において 他 の 肝 腫 瘍 と 鑑 別 困 難 なこと
がある。 一 般 に 画 像 診 断 で 有 用 な 所 見 として、CT,MRI 検 査 での 脂 肪
成 分 の 同 定 の 他 に、 血 管 造 影 検 査 でのvascularityの 評 価 やdrainage…
veinの 確 認 なども 知 られているが、 血 管 造 影 検 査 は 侵 襲 的 で 煩 雑 な 検
査 である 点 が 問 題 となる。 今 回 われわれは、 造 影 超 音 波 検 査 による 腫
瘍 血 流 の 評 価 が 診 断 に 有 用 であった 肝 血 管 筋 脂 肪 腫 の 一 例 を 経 験 した
ので 報 告 する。【 症 例 】69 歳 女 性 。 血 便 を 主 訴 に 近 医 受 診 し、 精 査 で
大 腸 腫 瘍 と 肝 腫 瘍 を 指 摘 され、 治 療 目 的 で 当 科 紹 介 となった。 腫 瘍 マー
カーではCEA,…CA19-9,…AFP,…PIVKA-2はいずれも 正 常 域 であった。
大 腸 内 視 鏡 検 査 で 肝 弯 曲 部 にほぼ 全 周 性 の2 型 病 変 認 め、 生 検 にて
Group…5,…tub…2と 診 断 された。また 腹 部 超 音 波 検 査 B…modeで 肝 S2 下 面
に32×29mm 大 の 低 エコー 腫 瘤 を 認 め、 造 影 CT 検 査 では 同 部 位 にring
状 に 濃 染 する 腫 瘍 を 認 めた。MRI 検 査 では 早 期 濃 染 washoutを 示 し、
T2 強 調 画 像 で 中 間 信 号 強 度 を 認 め、 内 部 に 脂 肪 成 分 を 認 めた。CTAP
では 動 脈 早 期 相 で 強 い 濃 染 を 認 めた。 大 腸 癌 肝 転 移 、 肝 細 胞 癌 もしく
は 肝 血 管 筋 脂 肪 腫 を 疑 い、 大 腸 癌 に 対 する 手 術 時 に 造 影 超 音 波 検 査 で
観 察 の 上 、 開 腹 下 肝 生 検 により 術 式 決 定 の 方 針 とした。ソナゾイドを
用 いた 術 中 造 影 超 音 波 検 査 において、vascular…phaseで 腫 瘍 から 肝 静
脈 内 に 流 入 する 太 いドレナージ 血 管 を 明 瞭 に 観 察 でき、 肝 血 管 筋 脂 肪
腫 と 判 断 した。 最 終 的 には 術 中 肝 生 検 で 病 理 学 的 にも 肝 血 管 筋 脂 肪 腫
と 診 断 し、 結 腸 右 半 切 除 のみ 施 行 した。【 結 語 】 造 影 超 音 波 検 査 は 簡
便 で 低 侵 襲 であり、vascular…phaseでの 腫 瘍 血 流 の 評 価 により、 肝 血
管 筋 脂 肪 腫 の 診 断 に 有 用 なモダリティの 一 つである 可 能 性 が 示 唆 され
た。
P51-6 原 発 性 小 腸 癌 及 び 肝 転 移 に 併 発 した 肝 血 管 筋 脂 肪 腫 の
1 手 術 例
1
埼 玉 県 立 がんセンター 消 化 器 外 科 、 2 埼 玉 県 立 がんセン
ター 病 理 診 断 科
○… 二 宮 理 貴 1
, 坂 本 裕 彦 1
, 大 渕 康 弘 1
, 網 倉 克 己 1
,
田 中 洋 一 1
, 西 村 ゆう 2 2
, 黒 住 昌 史
症 例 は61 歳 女 性 、1994 年 に 胃 癌 に 対 して 胃 全 摘 及 び 膵 体 尾 脾 合 併 切 除
術 を 施 行 され、 転 移 ・ 再 発 なく 経 過 していた。2010 年 7 月 頃 より 上 腹
部 痛 が 出 現 、 近 医 での 採 血 でAFP 高 値 を 指 摘 された。 上 部 消 化 管 内
視 鏡 にて 食 道 空 腸 吻 合 部 より 約 15cm 肛 門 側 の 空 腸 に 全 周 性 の3 型 腫 瘍
が 認 められ、 腹 部 造 影 CTで 小 腸 壁 の 全 周 性 肥 厚 と、 周 囲 リンパ 節 腫
大 が 認 められた。また、 肝 外 側 区 域 に 約 8cm 大 、 肝 S8に 約 1cm 大 の 腫
瘍 が 確 認 され、 腹 部 造 影 MRIでもこの 二 つの 肝 腫 瘍 は 小 腸 癌 の 肝 転 移
に 矛 盾 するものではなかった。 挙 上 空 腸 に 発 生 した 原 発 性 小 腸 癌 及 び
肝 転 移 (S2/3,S8)の 診 断 で 手 術 を 施 行 した。 肝 外 側 区 域 切 除 及 び 肝 部
分 切 除 (S8)を 先 行 した。 胃 全 摘 の 再 建 はρ 型 Roux-Y 再 建 にダブルト
ラクト 吻 合 が 追 加 されていた。 腫 瘍 はρ 吻 合 部 に 存 在 し、ダブルトラ
クトの 肛 門 側 及 びY 脚 吻 合 部 の 小 腸 にそれぞれ 浸 潤 して 瘻 孔 形 成 を
伴 っており、 横 行 結 腸 間 膜 に 浸 潤 していた。 横 行 結 腸 部 分 切 除 とリン
パ 節 郭 清 とともに 挙 上 空 腸 切 除 を 行 い、ダブルトラクトを 温 存 して
Roux-Y 再 建 とした。 病 理 診 断 では 空 腸 癌 はmoderately…differentiated…
adenocarcinomaで、 肝 S8の 腫 瘍 は 空 腸 癌 の 同 時 性 転 移 であったが、
外 側 区 域 の 腫 瘍 の 組 織 像 は 平 滑 筋 細 胞 、 脂 肪 細 胞 、 血 管 、 大 型 異 型 細
胞 からなり、 免 疫 染 色 にてHMB45 及 びα-SMA 陽 性 であり 血 管 筋 脂 肪
腫 の 診 断 であった。 画 像 診 断 では 肝 転 移 と 肝 血 管 筋 脂 肪 腫 を 鑑 別 する
ことは 困 難 であった。 肝 血 管 筋 脂 肪 腫 は 本 邦 で 約 200 例 程 度 の 報 告 と
比 較 的 稀 な 疾 患 とされている。 原 発 性 小 腸 癌 及 び 同 時 性 肝 転 移 に 併 発
した 肝 血 管 筋 脂 肪 腫 の1 手 術 例 を 経 験 したので 報 告 する。
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