タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P12-2 DamageControlSurgeryを 施 行 した 肝 損 傷 の3 例
社 会 保 険 栗 林 病 院 外 科
○… 竹 内 聖 , 前 場 隆 志 , 森 誠 治 , 藤 田 尚 久 , 堀 志 郎
【 症 例 1】47 歳 男 性 。C 型 +アルコール 性 肝 硬 変 で 近 医 通 院 中 。 交 通
事 故 による 腹 部 打 撲 で 当 院 を 受 診 した。II 型 肝 損 傷 、 胆 嚢 破 裂 による
出 血 性 ショックで 緊 急 手 術 を 施 行 したが、 肝 硬 変 のため 止 血 できず、
Damage…Control…Surgery(DCS)を 施 行 した。 術 後 第 4 病 日 に 二 期 手 術
を 施 行 し、 術 後 第 10 病 日 に 人 工 呼 吸 器 を 離 脱 できた。ガーゼ 培 養 は 陰
性 だった。【 症 例 2】67 歳 男 性 。 駐 車 中 に4mの 高 さから 転 落 し 当 院 を
受 診 した。IIIb 型 肝 損 傷 、II 型 脾 損 傷 による 出 血 性 ショックで 緊 急 手
術 を 施 行 した。 血 小 板 減 少 による 出 血 傾 向 を 認 め、DCSを 行 い、 術 後
第 3 病 日 に 二 期 手 術 を 施 行 した。ガーゼ 培 養 は 陰 性 だった。Frail…
chestを 合 併 していたため 呼 吸 不 全 が 遷 延 したが 気 管 切 開 施 行 し、 術
後 第 29 病 日 に 人 工 呼 吸 器 を 離 脱 できた。【 症 例 3】89 歳 女 性 。 高 度 の 胆
嚢 炎 で 他 医 より 紹 介 入 院 。 全 身 状 態 が 悪 く、 緊 急 手 術 には 耐 術 できな
いと 判 断 しPTGBD 施 行 後 に 開 腹 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 したが、 肝 被 膜 損
傷 と 肝 床 部 からの 出 血 が 止 血 できずDCSを 施 行 した。 術 後 第 3 病 日 に
二 期 手 術 を 施 行 した。ガーゼ 培 養 は 陽 性 だった。 止 血 剤 に 感 染 し、1
か 月 半 の 抗 生 剤 治 療 を 要 した。 気 管 切 開 施 行 し、 術 後 第 77 病 日 に 人 工
呼 吸 器 を 離 脱 できた。【 考 察 】 初 回 開 腹 時 に 十 分 な 洗 浄 を 行 う 余 裕 が
ないことが 多 いため 感 染 合 併 の 危 険 が 大 きく、 二 期 手 術 はdeadly…
triadからの 回 復 を 待 ち、24 時 間 ~48 時 間 以 内 のできるだけ 早 期 に 行
われることが 多 い。しかし、 実 際 には48 時 間 以 内 に 血 液 凝 固 能 が 回 復
することは 少 なく、 自 験 例 では3 例 とも3 日 目 に 回 復 傾 向 を 示 した。 消
化 管 穿 孔 等 の 汚 染 を 合 併 していない 症 例 ではパッキングガーゼに 感 染
を 起 こす 危 険 性 が 低 いため、 血 液 凝 固 能 の 回 復 を 待 って 二 期 手 術 を 行
うことも 一 つの 方 法 と 考 えられた。
P12-3 Damagecontrolsurgery 後 ,Resectional
debridementにより 救 命 しえたIIIb 型 肝 損 傷 の1 例
独 立 行 政 法 人 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 香 川 労 災 病 院 外 科
○… 渡 辺 信 之 , 國 土 泰 孝 , 貴 志 美 紀 , 谷 口 文 崇 , 桑 田 和 也 ,
小 林 正 彦 , 木 村 圭 吾 , 村 岡 篤 , 立 本 昭 彦 , 津 村 眞
【はじめに】 肝 損 傷 は, 鈍 的 腹 部 外 傷 の 中 でも 最 も 多 い 損 傷 であり,
日 本 外 傷 学 会 分 類 2008におけるIIIb 型 肝 損 傷 では 大 量 出 血 により 循 環
不 全 を 合 併 する 場 合 が 多 く,また 他 臓 器 損 傷 の 可 能 性 もあるためその
治 療 方 針 の 決 定 には 難 渋 する.…【 症 例 】40 歳 女 性 . 大 型 トラックの 後
方 で 荷 物 の 積 み 下 ろし 作 業 をしていた 時 に,トラックが 後 方 に 動 き 出
し,コンクリート 壁 との 間 に 挟 まれ 受 傷 し 当 院 救 急 搬 送 された. 既 往
歴 に 特 記 事 項 なし. 来 院 時 バイタルサインに 異 常 を 認 めず, 血 液 検 査
上 貧 血 は 認 めなかったが, 徐 々に 意 識 レベル 低 下 , 血 圧 低 下 などショッ
クバイタルとなり,かつ 急 速 輸 液 , 輸 血 に 反 応 を 示 さなくなった.
CT 検 査 では 門 脈 右 枝 からの 著 明 な 血 管 外 漏 出 像 , 大 量 の 腹 腔 内 出 血 ,
右 腸 骨 骨 折 が 認 められ, 経 カテーテル 的 動 脈 塞 栓 術 による 出 血 のコン
トロールは 困 難 と 判 断 し, 緊 急 開 腹 術 となった. 開 腹 所 見 では, 肝 後
区 域 の 断 裂 による 多 量 の 出 血 が 認 められ, 術 中 バイタル 不 安 定 であっ
たことからDamage…control…surgeryとしてperi-hepatic…packing, 縫
合 止 血 術 を 施 行 した.ICU 帰 室 後 , 一 時 的 にバイタルサインの 安 定 が
認 められていたが, 再 出 血 により 全 身 状 態 は 徐 々に 悪 化 . 急 速 輸 液 ,
輸 血 ,カテコラミンなどによる 治 療 に 反 応 認 めず, 保 存 的 治 療 は 限 界
と 考 えられ 再 手 術 を 行 った. 再 手 術 時 には 大 量 輸 液 , 輸 血 にて 状 態 は
比 較 的 安 定 しており,Resectional…debridementおよび 胆 嚢 摘 出 術 に
より 止 血 を 行 った. 術 後 , 下 部 食 道 出 血 により 内 視 鏡 的 止 血 術 ,およ
び 右 大 量 胸 水 による 呼 吸 器 合 併 症 により 胸 腔 ドレナージを 要 したが,
術 後 39 日 目 に 軽 快 退 院 となった.【 結 語 】 今 回 ,CT 検 査 で 門 脈 , 肝 静
脈 損 傷 による 腹 腔 内 出 血 と 診 断 し,Damage…control…surgery 後 ,
Resectional…debridementにより 救 命 しえたIIIb 型 肝 損 傷 の1 例 を 経 験
したため, 文 献 的 考 察 を 踏 まえ 報 告 する.
P12-4 IIIb 型 外 傷 性 肝 損 傷 における 難 治 性 胆 汁 漏 の 治 療 経 験 :
内 視 鏡 的 胆 道 ステント 留 置 術 の 有 用 性
福 島 県 立 医 科 大 学 臓 器 再 生 外 科
○… 渡 邊 淳 一 郎 , 土 屋 貴 男 , 見 城 明 , 穴 澤 貴 行 , 芳 賀 淳 一 郎 ,
佐 藤 哲 , 佐 藤 直 哉 , 後 藤 満 一
【はじめに】 外 傷 性 肝 損 傷 に 伴 う 胆 汁 漏 は、その 発 症 時 期 、 損 傷 の 部
位 と 数 、 漏 出 に 伴 う 合 併 症 の 程 度 および 患 者 背 景 などを 考 慮 して、そ
れぞれの 症 例 に 応 じた 適 切 な 治 療 選 択 が 求 められる。 今 回 我 々は、 胆
道 損 傷 を 伴 うIIIb 型 外 傷 性 肝 損 傷 に 対 し、 肝 縫 合 術 による 止 血 の 後 に
難 治 性 の 胆 汁 漏 を 認 めたものの、 複 数 回 の 内 視 鏡 的 胆 道 ステント 留 置
術 により 保 存 的 に 治 癒 し 得 た 症 例 を 経 験 したので 報 告 する。【 症 例 】
72 歳 、 男 性 。 自 家 用 車 運 転 中 に 衝 突 事 故 を 起 こし、 当 院 救 急 センター
へ 搬 送 された。IIIb 型 ( 複 雑 深 在 性 損 傷 ) 外 傷 性 肝 損 傷 による 腹 腔 内 出
血 を 認 めたが、 大 量 輸 液 により 血 圧 が 安 定 し、まず 緊 急 血 管 造 影 下 動
脈 塞 栓 術 を 施 行 した。しかしその 後 も 腹 腔 内 血 腫 の 増 大 が 続 き、 腹 部
コンパートメント 症 候 群 をきたしたため、 受 傷 3 日 目 に 緊 急 開 腹 術 を
施 行 した。 開 腹 所 見 では、 肝 内 側 区 域 を 中 心 にIIIb 型 の 肝 損 傷 を 認 め、
その 部 位 より 出 血 及 び 胆 汁 漏 を 認 めた。 肝 縫 合 術 により 止 血 は 得 られ
たが、 胆 汁 漏 の 責 任 部 位 の 修 復 は 困 難 で、 全 身 状 態 も 考 慮 しC-チュー
ブドレナージのみ 施 行 し 終 了 した。 術 後 1ヶ 月 にわたり 胆 汁 漏 が 持 続
するため、 内 視 鏡 的 逆 行 性 胆 道 造 影 および 内 視 鏡 的 胆 道 ステント 留 置
術 を 施 行 。 複 数 回 のアプローチにて、 前 区 域 枝 、 後 区 域 枝 、 内 側 区 域
枝 それぞれからの 胆 汁 漏 所 見 を 確 認 し、 最 終 的 に3 本 のチューブステ
ントを 留 置 した。 留 置 後 約 2ヶ 月 で 胆 汁 漏 を 認 めなくなり 軽 快 退 院 した。
その4ヶ 月 後 、および6ヶ 月 後 にそれぞれ 胆 汁 漏 を 再 発 したが、それら
の 際 は 内 視 鏡 的 胆 道 ステント 留 置 術 により 比 較 的 短 期 間 で 軽 快 した。
受 傷 後 10ヶ 月 後 以 降 は 胆 汁 漏 を 認 めず、 現 在 良 好 な 経 過 が 得 られてい
る。【 結 語 】 外 傷 性 肝 損 傷 に 伴 う 胆 汁 漏 に 対 する 内 視 鏡 的 胆 道 ステン
ト 留 置 術 は、 胆 道 造 影 により 損 傷 部 位 を 確 認 でき、 適 切 な 場 所 に 複 数
回 にわたり 対 処 が 可 能 な 比 較 的 低 侵 襲 な 治 療 法 であり、 治 療 の 一 選 択
肢 として 有 用 であると 考 えられた。
P12-5 腹 壁 静 脈 結 紮 による 臍 静 脈 シャント 閉 鎖 術 が 有 効 で
あった 肝 性 脳 症 の1 例
1
明 和 病 院 外 科 、 2 明 和 病 院 病 理 科
○… 萩 原 清 貴 1
, 飯 田 洋 也 1
, 前 田 晃 宏 1
, 友 松 宗 史 1
,
別 府 直 仁 1
, 岡 本 亮 1
, 吉 江 秀 範 1
, 生 田 真 一 1
, 岸 本 昌 浩 1
,
木 村 文 彦 1
, 相 原 司 1
, 柳 秀 憲 1
, 光 信 正 夫 1
, 覚 野 綾 子 2
,
山 中 若 樹
1
症 例 は79 歳 、 女 性 。NASHを 基 礎 疾 患 に 持 ち6 年 前 より 肝 細 胞 癌 の 再
発 を 繰 り 返 し、これまでに 経 皮 的 ラジオ 焼 灼 術 を3 回 、TAEを2 回 施 行 。
2011 年 4 月 から、 高 アンモニア 血 症 で 見 当 識 障 害 、 意 識 レベルの 低 下
を 起 こし、アミノレバン 静 脈 注 射 などの 治 療 で 一 時 的 な 改 善 を 認 めて
いたが、 入 退 院 を 繰 り 返 すようになり 日 常 生 活 が 困 難 となった。 腹
部 造 影 CTで 門 脈 から 臍 静 脈 を 通 り 腹 壁 静 脈 に 至 る 拡 張 した 側 副 血 行
路 を 認 め、 腹 壁 静 脈 から 大 腿 静 脈 へ 環 流 していた。 腹 腔 内 の 脾 静 脈 か
ら 左 腎 静 脈 に 至 る 側 副 血 行 路 は 明 らかではなかった。 高 齢 であること
と 全 身 状 態 が 不 良 であったことから 局 所 麻 酔 下 に 腹 壁 静 脈 の 結 紮 を 行
うこととした。 術 前 のAST37U/l、ALT33U/l、 総 ビリルビン1.5mg/
dl、アンモニア162μg/dlであった。 腹 部 USで 頭 側 に2 本 、 尾 側 に2 本
の 腹 壁 静 脈 瘤 を 確 認 し、 頭 側 の2 本 は 臍 静 脈 からの 分 枝 直 後 で、 尾 側
の2 本 は 分 枝 直 後 と 大 腿 静 脈 流 入 部 直 前 で 計 6 箇 所 を 結 紮 した。 術 中 に
1 本 の 腹 壁 静 脈 から 門 脈 圧 を 測 定 しながら1 本 ずつ 結 紮 した。 術 中 門 脈
圧 は29cmから30cmと1cmの 増 加 を 認 めた。アンモニアは 術 後 1 日 目
144μg/dl、 術 後 2 日 目 は76μg/dl、 術 後 7 日 目 は70μg/dlと 著 明 な 低
下 を 認 め、 腹 部 造 影 CT 検 査 で 腹 壁 静 脈 は 閉 塞 し、 大 腿 静 脈 への 環 流
が 消 退 していることを 確 認 した。 腹 水 の 増 量 を 認 めたが、 脾 静 脈 から
左 腎 静 脈 に 至 る 側 副 血 行 路 の 増 悪 や 肝 機 能 の 悪 化 は 認 めず、 現 在 まで
肝 性 脳 症 の 症 状 認 めず 経 過 している。 臍 静 脈 から 腹 壁 静 脈 を 通 り 大 腿
静 脈 に 環 流 する 側 副 血 行 路 を 閉 鎖 することにより 肝 性 脳 症 が 改 善 した
1 例 を 経 験 した。 本 症 例 は 全 身 状 態 を 考 慮 し、 局 所 麻 酔 下 に 簡 便 に 行
える 方 法 を 選 択 し 良 好 な 経 過 を 得 た。 本 邦 で 肝 性 脳 症 に 対 し 腹 壁 静 脈
で 側 副 血 行 路 閉 鎖 を 行 った 報 告 は 少 なく、 若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えて
報 告 する。
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