タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

PD6-2
左 右 門 脈 分 岐 部 狭 窄 を 伴 う 肝 門 部 型 肝 内 胆 管 癌 の1 切
除 症 例
がん 研 有 明 病 院 消 化 器 外 科
○… 小 野 嘉 大 , 斎 浦 明 夫 , 古 賀 倫 太 郎 , 有 田 淳 一 , 竹 村 信 行 ,
吉 岡 龍 二
症 例 は48 歳 女 性 。 検 診 で 肝 機 能 異 常 を 指 摘 、 精 査 にて 肝 内 胆 管 癌 疑 い
で 当 科 紹 介 となった。 当 院 MDCTにて、 腫 瘍 は4.7cm 大 、 前 区 域 から
内 側 区 域 にまたがり 肝 門 板 に 広 く 接 し、 前 区 域 門 脈 は 途 絶 、 後 区 域 門
脈 狭 小 化 、 門 脈 左 枝 も 造 影 はされるがかなり 狭 小 化 しており、 途 絶 し
かかっていた。また、 黄 疸 を 認 めないも 肝 胆 道 系 酵 素 は、γGTP…
545IU/L、ALP…1059IU/Lと 上 昇 、 右 肝 内 胆 管 はそれぞれ 末 梢 で 泣 き
別 れて 拡 張 、 左 肝 管 は 軽 度 拡 張 を 認 めていた。 腫 瘍 マーカーは、
CEA…3.6ng/ml、CA19-9…1535U/mlとCA19-9の 上 昇 を 認 めた。 腫 瘍 の
局 在 から、S1、S4aを 切 除 する 拡 大 右 肝 切 除 術 が 必 要 と 考 えられた。
肝 機 能 はICG…R15…13.5%、K 値 …0.133であり、 肝 容 量 は、 全 肝 (TLV)…
1271ml、 標 準 肝 容 積 (SLV)…1132mlであり、 拡 大 右 肝 切 除 を 施 行 した
際 の 残 肝 (RLV)は352ml、RLV/TLV:27.7%、RLV/SLV:31.1%であっ
た。 本 来 ならば 術 前 門 脈 塞 栓 術 を 施 行 し、 左 肝 の 肥 大 を 促 した 後 に 手
術 を 施 行 したいところであるが、 門 脈 左 枝 が 狭 小 化 していたために 門
脈 塞 栓 術 を 断 念 、 早 期 手 術 が 必 要 と 考 え、 初 診 から1 週 間 で 手 術 にふ
みきった。 術 式 は 拡 大 右 肝 切 除 、 門 脈 合 併 切 除 再 建 、 肝 外 胆 管 切 除 術 、
手 術 時 間 は528 分 、 出 血 量 は500mlであった。 術 後 胆 管 炎 に 起 因 する
と 思 われる 発 熱 のため 抗 菌 薬 投 与 を 要 したが、 第 30 病 日 に 退 院 となっ
た。 病 理 組 織 学 的 所 見 は、 肝 内 胆 管 癌 、im(-)、eg、s0、n0、vp4、
vv0、va0、b1、p0、sm(-)、f0、T3N0M0…StageIIIであった。2007 年
の 胆 道 癌 診 療 ガイドラインでは、「 肝 右 葉 切 除 以 上 ,あるいは 切 除 率
50~60% 以 上 の 肝 切 除 を 予 定 する 症 例 ,とくに 黄 疸 肝 症 例 には 術 前 門
脈 塞 栓 術 を 考 慮 してよい。 術 後 合 併 症 や 手 術 関 連 死 亡 を 減 少 させる 可
能 性 がある( 推 奨 度 C1)」と 記 載 されており、 当 科 においても 残 肝 容
量 が30% 以 下 となる 症 例 では、 術 前 門 脈 塞 栓 術 を 施 行 している。しか
し、 過 去 の 文 献 では、 残 肝 容 量 が20%を 超 えていれば 切 除 可 能 とする
報 告 もあり、 本 症 例 の 手 術 適 応 については 議 論 のあるところである。
今 回 我 々は、 患 者 の 年 齢 を 含 めた 全 身 状 態 を 考 え、 手 術 可 能 と 判 断 し
た。
PD6-3
腹 腔 動 脈 起 始 部 の 狭 窄 を 伴 う 中 下 部 胆 管 癌 に 対 する 膵
頭 十 二 指 腸 切 除
1
公 立 昭 和 病 院 外 科 ・ 消 化 器 外 科 、 2 公 立 昭 和 病 院 循 環 器 内 科 、
3
公 立 昭 和 病 院 病 理 診 断 科
○… 秦 正 二 郎 1
, 三 木 健 司 1
, 國 土 貴 嗣 1
, 照 屋 正 則 1
,
田 中 茂 博 2 3
, 清 水 誠 一 郎
【 症 例 】61 歳 男 性 。 全 身 掻 痒 感 ・ 白 色 便 ・ 黄 疸 で 発 症 。 消 化 器 内 科 受
診 時 の 総 ビリルビン 値 …12.4…mg/dl、 直 接 ビリルビン 値 …9.7…mg/dl。 炎
症 所 見 なし。CTで 肝 内 胆 管 から 上 部 胆 管 の 著 明 な 拡 張 と 中 部 から 下
部 胆 管 にかけての 急 激 な 狭 窄 、 狭 窄 部 分 の 壁 肥 厚 と 造 影 効 果 を 認 め、
中 下 部 胆 管 癌 と 診 断 した。 明 らかなリンパ 節 転 移 ・ 遠 隔 転 移 は 認 めず、
切 除 適 応 と 判 断 。 減 黄 のためステントを 留 置 した。 造 影 CTでは 膵 頭
部 付 近 の 動 脈 が 発 達 しており、 腹 腔 動 脈 起 始 部 の 狭 窄 を 疑 ったので、
血 管 造 影 を 行 った。 血 管 造 影 では 固 有 肝 動 脈 ・ 脾 動 脈 が 上 腸 間 膜 動 脈
からの 造 影 で 膵 のアーケードを 中 心 とした 経 路 により 描 出 された。 既
往 歴 : 心 筋 梗 塞 ・ 高 血 圧 。【 治 療 】このまま 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 行 えば、
膵 のアーケード 切 除 することになり、 肝 臓 ・ 脾 臓 ・ 胃 の 動 脈 血 流 が 保
てない 可 能 性 があるため、 術 前 に 腹 腔 動 脈 の 狭 窄 部 にステントを 挿 入
した。 腹 腔 動 脈 からの 造 影 で 固 有 肝 動 脈 ・ 胃 十 二 指 腸 動 脈 ・ 脾 動 脈 が
描 出 されるのを 確 認 。 抗 血 小 板 薬 を2 週 間 使 用 し、1 週 間 休 薬 した 後 に、
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 行 った。 術 後 は、ISGPF…Grade…Bの 膵 液 漏 を 認 め
たが、それ 以 外 はおおむね 経 過 は 良 好 であった。【 考 察 】 腹 腔 動 脈 に
狭 窄 を 認 める 症 例 では、 膵 頭 部 のアーケードなどの 側 副 血 行 路 を 介 し
て 肝 臓 などが 動 脈 血 流 を 受 ける 場 合 が 多 く、そのまま 通 常 の 膵 頭 十 二
指 腸 切 除 を 行 うと、 肝 臓 ・ 脾 臓 などの 動 脈 血 流 が 保 てず、 重 篤 な 合 併
症 につながる 危 険 性 がある。CTでは 見 落 とす 可 能 性 があるが、 動 脈
相 で 膵 頭 部 周 囲 の 動 脈 が 強 く 造 影 されているような 場 合 は、 腹 腔 動 脈
の 狭 窄 を 疑 わなければならない。 狭 窄 を 認 めた 場 合 は、 狭 窄 の 解 除 (ス
テント 留 置 など)、アーケードの 温 存 、 血 行 再 建 などの 選 択 肢 が 考 え
られる。 狭 窄 の 原 因 、 腫 瘍 の 局 在 、 進 行 度 、 郭 清 範 囲 などを 考 慮 して
治 療 を 選 択 する 必 要 がある。【 結 語 】 腹 腔 動 脈 起 始 部 の 狭 窄 を 伴 う 胆
管 癌 に 対 して、 術 前 にステントを 挿 入 して 腹 腔 動 脈 の 血 流 を 確 保 して
から、 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 を 安 全 に 施 行 できた 症 例 を 経 験 したので、 報
告 した。
PD7-1
膵 切 除 術 後 動 脈 出 血 に 対 する 集 学 的 治 療 -IVR 動 脈 塞
栓 術 + 開 腹 血 行 再 建 術 により 救 命 しえた1 例
広 島 大 学 病 態 制 御 医 科 学 講 座 外 科
○… 首 藤 毅 , 村 上 義 昭 , 上 村 健 一 郎 , 橋 本 泰 司 , 中 島 亨 ,
中 川 直 哉 , 大 毛 宏 喜 , 末 田 泰 二 郎
【 目 的 】 膵 切 除 術 後 の 膵 液 瘻 や 腹 腔 内 膿 瘍 に 伴 う 動 脈 出 血 は 死 亡 率 の
高 い 重 篤 な 合 併 症 であり、その 治 療 成 績 が 膵 切 除 術 のmortalityを 左
右 するといえる。 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 後 に 膵 液 瘻 を 合 併 し、 総 肝 動 脈
(CHA) 出 血 に 対 してIVR 動 脈 塞 栓 術 、その 後 上 腸 間 膜 動 脈 (SMA) 出
血 に 対 してIVR 動 脈 塞 栓 術 の 直 後 に 開 腹 血 行 再 建 術 を 施 行 して 救 命 し
得 た 症 例 を 提 示 する。【 症 例 】65 歳 男 性 、SMA 神 経 叢 1/2 周 浸 潤 を 有
するborderline 膵 頭 部 浸 潤 性 膵 管 癌 に 対 し、 術 前 化 学 放 射 線 治 療
(Gemcitabine/S1+RT50.4Gy) 後 に 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 ・ 門
脈 合 併 切 除 再 建 ・SMA 神 経 叢 3/4 周 郭 清 ( 膵 胃 吻 合 )を 施 行 した( 手 術
時 間 434 分 、 出 血 量 490ml)。 術 後 膵 液 瘻 を 合 併 しドレナージを 継 続 した。
術 後 42 日 目 、ドレーンから 血 性 排 液 あり 緊 急 MD-CTでCHA 壁 不 整 あ
るも 仮 性 動 脈 瘤 や 造 影 剤 血 管 外 漏 出 なく、 門 脈 閉 塞 を 認 めた。 術 後 45
日 目 、 吐 血 ショックとなり 緊 急 IVR 施 行 、CHA 出 血 ありカバードス
テント 留 置 を 試 みるも 循 環 動 態 不 安 定 のためヒストアクリル 塞 栓 術 施
行 したが、 翌 日 再 吐 血 ショックとなり、 再 度 IVRにてCHA 再 開 通 を
認 めたためCHAコイル 塞 栓 術 施 行 した。CHA 塞 栓 後 多 発 肝 膿 瘍 を 形
成 しエコー 下 ドレナージを 行 った。 術 後 64 日 目 、 再 び 吐 血 ショックと
なり 緊 急 IVRにてSMA 根 部 付 近 からの 出 血 あり、 循 環 動 態 不 安 定 の
ためSMAコイル 塞 栓 術 施 行 した。SMA 塞 栓 後 直 ちに 手 術 室 に 搬 送 し
緊 急 開 腹 手 術 施 行 、 大 伏 在 静 脈 にて 右 総 腸 骨 動 脈 - 回 腸 腸 間 膜 動 脈 バ
イパス 術 を 行 った( 手 術 時 間 199 分 、 出 血 量 4500ml)。 門 脈 閉 塞 、CHA
とSMA 塞 栓 により 腹 腔 内 臓 器 はバイパス 血 流 のみで 維 持 され、 肝 膿
瘍 の 悪 化 を 認 めたが 肝 不 全 には 至 らず( 最 高 T-Bil…8.9…mg/dl)、 術 後
122 日 目 に 軽 快 退 院 した。【 結 語 】 膵 切 除 術 後 動 脈 出 血 において 血 行 動
態 不 安 定 な 場 合 は、まずIVR 動 脈 塞 栓 術 による 完 全 止 血 を 優 先 し、そ
の 後 速 やかに 虚 血 臓 器 に 対 する 血 行 再 建 術 を 行 うことが 肝 要 である。
【 考 察 】 本 症 例 は 膵 切 除 術 後 動 脈 出 血 に 対 する 緊 急 対 応 (MD-CT…or…
IVR)、 門 脈 閉 塞 例 のCHA 出 血 に 対 するIVR( 塞 栓 or…stenting)、SMA
出 血 に 対 する 治 療 (stenting…or… 塞 栓 + 血 行 再 建 )など 多 くの 臨 床 的 問
題 点 や 論 点 を 有 していると 考 えられる。
PD7-2
動 脈 硬 化 により 閉 塞 した 上 腸 間 膜 動 脈 を 脾 動 脈 にて 再
建 し 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 を 施 行 したIPMNの 一 例
松 山 赤 十 字 病 院 外 科
○… 砂 川 秀 樹 , 西 崎 隆 , 島 袋 林 春 , 丸 山 晴 司 , 黒 田 陽 介 ,
姉 川 剛
症 例 は73 歳 男 性 。 当 院 血 管 外 科 にて 両 下 肢 閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 に 対 し 大
動 脈 - 両 大 腿 動 脈 バイパス 術 後 であり、フォロー 中 に 施 行 した 造 影
CTにて 膵 頭 部 腫 瘤 を 指 摘 される。 精 査 の 結 果 、 膵 頭 部 IPMNと 診 断
され 手 術 目 的 で 当 科 紹 介 となった。 術 前 CTにて 上 腸 間 膜 動 脈 (SMA)
および 下 腸 間 膜 動 脈 の 閉 塞 を 確 認 。 同 部 の 血 流 は 胃 十 二 指 腸 動 脈
(GDA)から 下 膵 十 二 指 腸 動 脈 (IPDA)を 介 して 供 給 されていた。 術 後
SMA 領 域 の 血 流 を 確 保 するために、1. 十 二 指 腸 温 存 膵 頭 切 除 、2.GDA
及 びIPDAの 温 存 手 術 、3. 脾 動 脈 を 用 いたSMA 再 建 を 伴 う 膵 頭 十 二 指
腸 切 除 術 を 想 定 術 式 とし 術 中 所 見 にて 最 終 決 定 する 事 とした。 開 腹 所
見 では、 明 らかな 腹 水 ・ 腹 膜 播 種 ・ 肝 転 移 の 所 見 は 認 めなかった。 病
変 は 膵 頭 部 に 約 4.0cmの 弾 性 軟 の 腫 瘤 として 触 知 し 周 囲 組 織 との 強 固
な 癒 着 を 認 めた。 肝 十 二 指 腸 靱 帯 の 各 脈 管 と 脾 動 脈 を 剥 離 しテーピン
グ 後 、GDAを 末 梢 側 へ 追 求 し 膵 頭 部 の 露 出 を 試 みるも 癒 着 により 困
難 であった。1. 十 二 指 腸 温 存 膵 頭 切 除 、2.GDA 及 びIPDA 温 存 手 術 は
不 可 能 と 判 断 。 膵 臓 側 総 胆 管 を 結 紮 切 離 後 網 嚢 を 開 放 し、 右 胃 大 網 動
静 脈 を 結 紮 切 離 。Kocherの 授 動 を 施 行 し、 十 二 指 腸 および 空 腸 を 切 離 。
SMAを 同 定 後 テーピングし 後 の 吻 合 に 備 えた。 脾 動 脈 -SMA 吻 合 後 に
GDAを 切 離 し、 腸 管 虚 血 時 間 を 最 短 にする 予 定 とした。しかし、
IPMN 周 囲 、 膵 と 後 腹 膜 、 下 大 静 脈 との 炎 症 性 癒 着 が 強 く 膵 頭 十 二 指
腸 切 除 時 の 操 作 によりSMA 吻 合 部 を 破 綻 させる 危 険 性 があったため
先 にGDAを 切 離 し 標 本 を 摘 出 。 残 膵 は 後 の 膵 胃 吻 合 に 備 えて 背 側 を
剥 離 した。 脾 動 脈 を 根 部 から 約 5.0cm 露 出 し、 結 紮 切 離 した。 離 断 し
た 脾 動 脈 は 脾 静 脈 の 背 側 を 通 し、5-0Prolene 連 続 縫 合 にて 脾 動 脈
-SMA 端 側 血 管 吻 合 を 行 った。この 直 後 より、 小 腸 の 蠕 動 亢 進 を 認 め
良 好 な 血 流 確 保 が 確 認 された。 膵 胃 吻 合 ・ 胆 管 空 腸 吻 合 ・ 胃 空 腸 吻 合
を 施 行 し 手 術 を 終 了 した。GDA 切 離 後 から 脾 動 脈 -SMA 吻 合 までの 時
間 は 約 30 分 であった。 術 後 1 週 間 目 のCTにてSMA 吻 合 部 の 血 流 及 び
左 胃 動 脈 を 介 した 脾 血 流 は 良 好 であった。PD 後 のSMA 再 建 に 脾 動 脈
を 用 いれば、 吻 合 を1カ 所 で 行 う 事 が 出 来 有 用 と 考 えられる。
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