タイムテーブル 第 1 日目 5 月30日（水） - æ ªå¼ä¼šç¤¾ã‚³ãƒ³ã‚°ãƒ¬

P102-2 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 の 教 育 のための 上 腸 間 膜 動 脈 周 囲
処 理 に 関 するテクニック
1
聖 マリアンナ 医 科 大 学 横 浜 市 西 部 病 院 、 2 聖 マリアンナ 医 科 大 学
消 化 器 一 般 外 科
○… 石 橋 一 慶 1
, 中 野 浩 1
, 三 原 良 孝 1
, 諏 訪 敏 之 1
, 戸 部 直 孝 1
,
四 万 村 司 1
, 田 中 圭 一 1 2
, 大 坪 毅 人
緒 言 : 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)の 教 育 にあたっては、 出 血 量 少 なく、
疾 患 と 病 態 別 に 上 腸 間 膜 動 脈 (SMA) 周 囲 の 処 理 を 教 育 する 必 要 があ
ると 考 えられる。 特 に 門 脈 系 浸 潤 膵 頭 部 癌 、 門 脈 系 非 浸 潤 膵 頭 部 癌 、
下 部 胆 管 癌 などの 病 態 に 応 じた 処 理 を 習 得 する 必 要 があると 考 えられ
る。 今 回 、 我 々の 行 っているPD 時 のSMA 周 囲 処 理 法 の 手 技 をビデオ
にて 供 覧 する。 方 法 :2010 年 4 月 から2011 年 12 月 までの 期 間 に 当 院 に
て 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 ( 幽 門 輪 温 存 を 含 む)を 施 行 した29 例 について、
SMA 周 囲 処 理 の 概 要 を 報 告 する。 手 術 はすべてVideo…Camera…
Supporter…System…TVS-1( 高 砂 )にてビデオ 録 画 した。 門 脈 系 浸 潤 膵
頭 部 癌 には、 全 例 、 中 尾 らのmesenteric…approachに 準 じて 手 術 を 開
始 したが、 中 結 腸 動 脈 は 基 本 的 には 温 存 し、 門 脈 - 下 大 静 脈 バイパス
は 用 いず、 完 全 前 方 アプローチではなく、Kocher’s…maneuverも 併
施 した 方 法 でSMA 周 囲 処 理 を 行 った。 非 門 脈 系 浸 潤 膵 頭 部 癌 には1st…
jejunal…arterial…approachにて 手 術 を 開 始 し、 第 1 空 腸 動 脈 を 結 紮 した
のちに、IPDAを 結 紮 切 離 した。 膵 頭 部 癌 症 例 には、1st…jejuna…
arterial…approachに 引 き 続 き、 左 側 よりIPDAレベルに1 本 のSMAテー
ピングを 行 い、そしてKocher’s…maneuverに 引 き 続 き 右 腹 腔 神 経 叢
郭 清 と 同 時 にSMA 根 部 に2 本 目 のSMAテーピングを 施 行 した。 下 部
胆 管 癌 に 対 しては、IPDA 結 紮 は 左 側 からでなく、Kocher’s…
maneuverに 引 き 続 きSMA 右 側 の 膵 頭 神 経 叢 を 切 離 し、SMA 右 側 か
らIPDA 結 紮 を 施 行 した。 胆 管 癌 症 例 にはSMAテーピングは 行 ってい
ない。 結 果 : 上 記 のSMA 周 囲 処 置 により、 上 腸 間 膜 静 脈 合 併 切 除 、
末 梢 側 は2 穴 の 門 脈 血 行 再 建 を 含 むPDを 出 血 量 181mlにて 施 行 し 得 た
症 例 を 経 験 した。 結 語 : 出 血 量 の 少 ないPDを 施 行 するには 疾 患 、 病
態 に 応 じたSMA 周 囲 処 理 が 必 要 と 考 えられ、この 点 を 常 にビデオ 録
画 して 教 育 する 必 要 があると 考 えられた。
P102-3 門 脈 分 岐 形 態 からみた 膵 頭 部 領 域 の 安 全 な 静 脈 アプ
ローチ 法
和 歌 山 県 立 医 科 大 学 第 2 外 科
○… 宮 澤 基 樹 , 谷 眞 至 , 川 井 学 , 廣 野 誠 子 , 岡 田 健 一 ,
清 水 敦 司 , 北 畑 裕 司 , 上 野 昌 樹 , 速 水 晋 也 , 重 河 嘉 靖 ,
山 口 俊 介 , 山 上 裕 機
【 目 的 】 膵 頭 部 領 域 の 外 科 手 術 の 際 の 出 血 の 原 因 の 一 つに、 門 脈 の 小
分 枝 の 損 傷 がある。 膵 切 症 例 の3D-CT…portographyによる 門 脈 分 岐 形
態 について 検 討 し、 膵 頭 部 領 域 外 科 手 術 における 安 全 な 静 脈 アプロー
チ 法 について 述 べる。【 方 法 】 当 教 室 において2009 年 1 月 から2010 年 6
月 までの 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 または 膵 体 尾 部 切 除 術 を 施 行 した120 例
のうち、 評 価 困 難 な20 例 を 除 く 計 100 例 の 術 前 CTをAquariusNET
(TeraRecon 社 製 )で3D 構 築 し、 胃 結 腸 静 脈 幹 (GCT)、 後 上 膵 十 二 指
腸 静 脈 (PSPDV)、 上 腸 間 膜 静 脈 (SMV)のjejunal…branchの 分 岐 形 態
について 調 べた。【 結 果 】GCTの 分 岐 形 態 で 最 多 は 右 胃 大 網 静 脈
(RGEV)+ 前 上 膵 十 二 指 腸 静 脈 (ASPDV)+ 右 副 結 腸 静 脈 (SRCV)の3 分
枝 から 構 成 されるパターンで68%であった。GCT 長 は 平 均 5.8mm…(0-
15.7mm)であった。PSPDVは 門 脈 後 面 かつ 膵 内 のレベルでの 分 岐 す
るパターンが7%であった。SMVのjejunal…branchは20%で 上 間 膜 動 脈
(SMA) 前 面 を 通 過 し、そのうちの50%がSMVと 脾 静 脈 の 合 流 部 へ 流
入 した。このようなjejunal…branchの 分 岐 パターンの 場 合 、 静 脈 径 が
ileal…branchと 同 等 かより 大 きかった。【 結 語 】GCT 長 は 短 く、 次 の 手
順 で 出 血 のないGCTの 結 紮 切 離 を 行 っている。1.SRCV 切 離 とGCT 根
部 下 縁 の 剥 離 2.ASPDV 切 離 とGCT 根 部 右 側 の 剥 離 3.GCT 根 部 の 結 紮
切 離 。また、PSPDVの 処 理 の 際 には 前 面 や 後 面 から 分 岐 する 場 合 が
少 なからずあるので、 損 傷 しないように 留 意 している。jejunal…
branchがSMA 前 面 を 通 過 した 場 合 、 膵 鉤 部 がんでSMV 浸 潤 があって
も、jejunal…branchへの 浸 潤 がなく、 温 存 できる 可 能 性 がある。
P102-4 当 院 における 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 後 ドレーン 管 理 の 検 討
松 下 記 念 病 院 外 科
○… 伊 藤 忠 雄
膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)は 術 後 膵 液 瘻 (POPF)や 腹 腔 内 膿 瘍 など 重
篤 な 合 併 症 を 引 き 起 こす 可 能 性 があり、 周 術 期 においてドレーン 管 理
は 重 要 な 位 置 を 占 めている。 近 年 ではドレーン 排 液 中 のアミラーゼを
測 定 し 低 値 であれば 早 期 に 抜 去 する 方 がPOPFや 腹 腔 内 膿 瘍 の 頻 度 を
低 下 させるとの 報 告 も 増 えており、 当 院 でも2009 年 より 膵 離 断 を 尖 刃
からハーモニックスカルペルへ 変 更 しドレーン 排 液 中 のアミラーゼが
低 値 で 臨 床 的 にも 問 題 ないと 判 断 された 症 例 に 関 しては 可 及 的 早 期
( 術 後 7 日 目 まで)にドレーンを 抜 去 する 方 針 へと 変 更 した。 早 期 抜 去
導 入 後 のドレーン 抜 去 時 期 、 合 併 症 や 術 後 在 院 日 数 につき
retrospectiveに 検 討 したので 報 告 する。【 対 象 】2009 年 1 月 以 降 に 当 院
でPDを 施 行 した18 例 。【 術 式 】 全 例 SSPPD(Child 変 法 再 建 ・ 膵 管 空 腸
粘 膜 吻 合 )を 行 った。ドレーンはウインスロー 孔 および 膵 空 腸 吻 合 部
の2か 所 に 留 置 し 術 後 1 日 目 ・3 日 目 ・6 日 目 に 排 液 中 のアミラーゼを 測
定 した。【 結 果 】 平 均 年 齢 は64.6 歳 。 術 後 平 均 在 院 日 数 はPOPF(-) 群
で は21.5 日 、POPF(+) 群 で は58.3 日 。Grade…BのPOPFは3 例 (16.7%)
に 認 めたがいずれsoft…pancreasであった。POPF(-) 群 では 排 液 中 のア
ミラーゼは1 日 目 が 高 値 ( 平 均 1385U/l)でも3 日 目 には 低 値 ( 平 均
151.1U/l)となり6 日 目 もさらに 漸 減 していた。POPF(+) 群 では6 日 目
に 全 例 で 高 値 となっていたが、3 日 目 には 一 旦 低 値 となっていた 症 例
も 認 められた。 膵 空 腸 吻 合 部 ドレーンは 術 後 平 均 7.5 日 目 に 抜 去 され
ていたがドレーン 再 挿 入 や 経 皮 的 ドレナージを 要 した 症 例 はなく、 在
院 死 および 再 手 術 症 例 も 認 めなかった。【 考 察 】PD 術 後 のドレーン 早
期 抜 去 は 多 くの 施 設 で 導 入 されてきていると 思 われるが 抜 去 の 時 期 や
基 準 に 関 しては 様 々な 議 論 がある。 術 後 3・4 日 目 の 排 液 中 アミラーゼ
が 問 題 なければ 抜 去 しているとする 報 告 もみられるがドレーン 抜 去 後
に 再 挿 入 や 経 皮 的 ドレナージを 必 要 とした 症 例 も 含 まれており、 一 般
病 院 での 導 入 には 慎 重 にならざるを 得 ない。 当 院 においては 術 後 6 日
目 までに 排 液 中 アミラーゼが 高 値 を 示 さなかった 症 例 でPOPFをきた
した 症 例 はなく、この 時 期 までのドレーン 留 置 は 有 用 であると 思 われ
た。
P102-5 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 術 後 ドレーン 早 期 抜 去 基 準 の 検 討
広 島 大 学 病 態 制 御 外 科
○… 上 村 健 一 郎 , 村 上 義 昭 , 首 藤 毅 , 橋 本 泰 司 , 中 島 亨 ,
近 藤 成 , 大 毛 宏 喜 , 末 田 泰 二 郎
[ 緒 言 ] 近 年 , 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD) 後 早 期 Drain 抜 去 は 術 後 感 染
性 合 併 率 低 下 に 有 用 との 報 告 もああるが、その 抜 去 基 準 は 未 だ 明 らか
でない.[ 目 的 ]… 当 科 のPD・ 膵 管 胃 粘 膜 吻 合 (PD-PG) 症 例 を 検 討 し 短
期 手 術 成 績 及 び 術 後 早 期 Drain 抜 去 基 準 を 明 らかにすることを 目 的 と
した.[ 対 象 ]…PD-PG 連 続 200 症 例 ,PPPD…84%.Drainは 閉 鎖 式 (Soft…
Pleats…Drain)[ 検 討 項 目 ] 合 併 症 率 Clavien-Dindo 分 類 Grade3 以 上 (CD
分 類 ),… 膵 液 瘻 ISGPF 基 準 ,… 臨 床 的 膵 液 瘻 予 測 因 子 析 :…DrainAMY
(D-AMY),…Drain 排 液 色 (DC),…WBC,…CRP,…ALB,…AMY, 最 高 体 温 (BT)
を 単 変 量 ・ 多 変 量 解 析 し 早 期 Drain 抜 去 基 準 を 検 討 .[ 結 果 ]… 手 術 時 間
375 分 , 出 血 量 980ml, 輸 血 率 17%. 合 併 症 率 CD 分 類 :…18 例 (9%). 膵 液 瘻 :
44 例 (22%)…[Grade…A…29 例 ,…B…12 例 ,…C…3 例 ]. 手 術 死 亡 1 例 (0.5%). 臨 床
的 膵 液 瘻 予 測 因 子 は 単 変 量 解 析 でD-AMY… 値 術 2,…3,…4,…5 日 ,…DC 暗 赤 色
術 1,3,4 日 ,…WBC 術 …3,4 日 ,CRP… 術 3,…4 日 ,BT 術 3,4,5 日 が 有 意 因 子 …(p<
0.05). 術 4 日 の 多 変 量 解 析 ではDC 暗 赤 色 (P=0.01,Odds 比 9.8,95%CI…1.7-
58.3),CRP 値 (P=0.03,Odds 比 1.2,95%CI…1.1-1.4)が 有 意 因 子 で あ っ
た.CRP 値 ROC 曲 線 cut-off 値 15.6mg/dl, 感 度 80%,… 特 異 度 87%,AUC0.89.…
術 4 日 DC 淡 黄 色 か つCRP